劉漢山 焦光娟 丁 鵬

（山東省日照市中心醫(yī)院，山東 日照 276800）

寰樞椎半脫位所致急性眩暈屬于“頸性眩暈”“椎動(dòng)脈型頸椎病”范圍，表現(xiàn)為突然發(fā)作的頭暈頭昏，常伴有頭痛、頸痛、斜頸、惡心嘔吐、心慌心悸、視物不清，部分發(fā)作視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴耳塞等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)猝倒暈厥[1-2]。發(fā)病機(jī)理目前尚未有定論，當(dāng)前研究認(rèn)為主要與寰樞關(guān)節(jié)半脫位引起寰樞段椎動(dòng)脈牽拉扭曲，或局部交感神經(jīng)受刺激后興奮引起椎動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足有關(guān)；亦有認(rèn)為與寰樞椎紊亂后引起上頸部軟組織本體感覺傳入異常相關(guān)[3]。本病多因外傷或長期頭頸部姿勢(shì)不良導(dǎo)致[4-6]，易與耳石癥[7]、心腦血管疾病、神經(jīng)官能癥等疾病相混淆，導(dǎo)致漏診、誤診、失治，致使病情延誤，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。本研究通過復(fù)位手法配合針刺治療寰樞椎半脫位所致急性眩暈取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和潘之清主編的《實(shí)用脊柱病學(xué)》[9]擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲，患者體質(zhì)良好；患者及家屬自愿接受并配合本研究安排的治療，并簽署知情同意書；自服藥物患者接受本實(shí)驗(yàn)前已停藥3 d以上，且研究中未服用其他藥物及接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65周歲及小于18周歲者；各種原因所致不能堅(jiān)持完成試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)不全者；治療前及治療中不配合既定試驗(yàn)方案，接受其他治療者；嚴(yán)重的心腦血管疾病、臟器衰竭、神經(jīng)質(zhì)等不能耐受刺激者；中重度骨質(zhì)疏松、骨結(jié)核、骨折、頸椎先天畸形、腫瘤致骨破壞等不宜手法治療者。

1.2 臨床資料 選擇2019年9月至2021年8月于日照市中心醫(yī)院針灸推拿科門診及住院治療的患者70例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各35例。其中治療組男性15例，女性20例；年齡18～65歲，平均（44.86±9.89）歲；病程1～9 d，平均（4.80±1.81）d。對(duì)照組男性16例，女性19例；年齡19～65歲；平均（45.29±10.71）歲；病程1～8 d，平均（4.66±1.95）d。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)日照市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[No.2019-03]。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者行仰臥位針刺配合傳統(tǒng)推拿手法治療；治療組患者在仰臥位針刺基礎(chǔ)上行寰樞椎半脫位手法復(fù)位。70例患者均予鹽酸倍他司汀注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044033）500 mL靜滴，每日1次，視病情應(yīng)用3～5 d；并口服強(qiáng)力定眩片（陜西漢王藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z61020139）6片，每日3次；氟桂利嗪膠囊（山東方明藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023094）10 mg，每日1次，視病情應(yīng)用5～7 d。兩組均給予心理護(hù)理、觀察病情、生活工作習(xí)慣及治療后護(hù)理[10]；病情穩(wěn)定后給予米字操、頸椎微動(dòng)、聳肩等頸椎康復(fù)操指導(dǎo)，每日1次，每個(gè)動(dòng)作各10個(gè)循環(huán)。針刺治療：患者采取墊枕仰臥位，雙上肢自然放于軀體兩側(cè)，使雙手掌面朝上。常規(guī)取穴：百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、完骨、頭維、太陽、列缺、神門、三陰交、太沖；惡心嘔吐者加內(nèi)關(guān)、中脘、足三里；猝倒、暈厥者酌情加用掐揉水溝、攢竹，十指尖放血，針刺涌泉穴等療法。頭皮、顳部穴位、列缺穴采用平針，風(fēng)池穴、完骨穴針尖朝向鼻尖方向斜刺，余穴均采用直刺，刺入適當(dāng)深度得氣后行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，以針下產(chǎn)生酸麻脹感為宜。選用0.30 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm中研太和牌一次性無菌針灸針，針后接G-6805治療儀（上海醫(yī)療器械研究所生產(chǎn)），選取頭維、太陽兩組，采用連續(xù)波，治療頻率約120次/min，強(qiáng)度以患者耐受為度。每日治療1次，7次為1個(gè)療程。共治療2個(gè)療程，兩療程之間休息1 d。傳統(tǒng)推拿治療：患者取去枕仰臥位，術(shù)者坐于患者頭側(cè)上方，雙肘自然屈曲，雙手平托于患者后頸部。術(shù)者先用食、中指、無名指三指腹行點(diǎn)揉手法在風(fēng)池、頸椎夾脊穴施術(shù)，再按揉兩側(cè)頸肌，力度由輕到重，時(shí)間3 min；然后點(diǎn)按、拿揉肩井2 min；繼之運(yùn)用開天門、抹前額、拿五經(jīng)、偏峰推、掃散法進(jìn)行頭面部推拿5 min。每日1次，7次為1個(gè)療程。共治療2個(gè)療程，兩療程之間休息1 d。復(fù)位手法治療：患者取去枕仰臥位，術(shù)者坐于患者頭側(cè)上方，先行傳統(tǒng)推拿治療進(jìn)行頸肩部放松3 min，然后結(jié)合觸診及輔助檢查結(jié)果，以右旋轉(zhuǎn)寰樞椎半脫位（左側(cè)齒狀突與側(cè)塊間隙增寬、右側(cè)齒狀突與側(cè)塊間隙變窄，且C4、5左側(cè)彎）為例，以左拇指頂在左側(cè)頸3、4橫突間、余四指扶持于左下頜處，右手掌緊貼右頸部上段，囑患者頸部左側(cè)屈最大幅度，術(shù)者左拇指、右手掌快速反向用力，左拇指下有松動(dòng)感或聽到咔嚓聲為度；然后雙手掌托住頸后部、四指托住下頜做軸向牽拉，后右拇指頂在右側(cè)樞椎橫突處、余四指扶持于右下頜處，左手掌托住左面部及下頜處，令患者頭部右側(cè)屈最大幅度，術(shù)者右拇指、左手掌快速反向用力，右拇指下有松動(dòng)感或聽到咔嚓聲為度，如第1次無松動(dòng)感，可行第2次，再無，無須再做。手法復(fù)位后囑患者頸下墊枕平臥休息15 min后再緩慢起身，用頸托固定。3 d治療1次，共治療5次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀體征積分：對(duì)兩組患者治療前后的頭暈、頭痛、頸枕部壓痛、肌肉緊張、頸椎旋轉(zhuǎn)度等癥狀體征分別進(jìn)行記錄并按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[11-12]。2）影像學(xué)檢查指標(biāo)：兩組患者治療前后均行頸椎正側(cè)位+開口位DR片，測(cè)量并記錄兩組患者治療前后寰齒前間距（ADI）及寰齒側(cè)間距差值（VBLADS）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]和孫傳興主編的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》制訂[13]。治愈：臨床癥狀全部消失，DR片示寰樞椎中軸線重合，齒狀突居中，齒狀突距離寰椎兩側(cè)塊間距相等，寰樞椎兩側(cè)間隙等寬，癥狀體征積分改善度≥90%。顯效：臨床癥狀大部分消失或明顯改善，DR片示寰樞椎中軸線基本重合，寰齒間隙基本對(duì)稱，寰樞椎兩側(cè)間隙基本等寬，改善度≥75%，＜90%。有效：臨床癥狀部分消失或有改善，寰樞椎中軸線未重合或成夾角，寰齒間隙欠對(duì)稱，寰樞椎兩側(cè)間隙欠等寬，改善度≥30%，＜75%。無效：臨床癥狀無改善，DR片較前無明顯改變，改善度＜30%。積分改善度=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀、體征積分比較 見表2。兩組治療后癥狀、體征積分均較治療前降低（P＜0.05），治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀、體征積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀、體征積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后頭暈6.11±1.37 1.20±1.76*△5.83±1.22 2.17±2.14*頭痛2.74±2.43 0.63±1.17*△2.57±2.20 1.09±1.40*頸枕部壓痛4.80±0.99 0.86±1.22*△4.57±0.92 1.60±1.59*肌肉緊張4.46±1.20 0.74±1.09*△4.23±1.17 1.49±1.48*頸椎旋轉(zhuǎn)度4.40±1.17 0.80±1.21*△4.34±1.24 1.54±1.69*

2.3 兩組治療前后DR片情況比較 見表3。兩組治療后ADI、VBLADS均較治療前降低（P＜0.05），治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后DR片情況比較（mm，±s）

表3 兩組治療前后DR片情況比較（mm，±s）

組別治療組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后ADI 3.55±0.41 1.65±0.36*△3.46±0.44 2.29±0.43*VBLADS 2.30±0.18 0.85±0.51*△2.27±0.20 1.78±0.50*

3 討 論

寰樞關(guān)節(jié)半脫位所致急性眩暈屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“項(xiàng)痹”“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”范疇[11，14]。風(fēng)寒濕外邪侵襲、跌仆外傷或勞損、肝腎虧虛是引起眩暈的病因；中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說則認(rèn)為頸項(xiàng)部為腦髓與軀體臟腑連接的樞紐，多條經(jīng)脈在此循行分布，其中以督脈、膀胱經(jīng)、肝膽經(jīng)與本病關(guān)系密切。頸項(xiàng)部關(guān)節(jié)不利、積勞損傷、外邪侵襲、肝腎虧虛可導(dǎo)致局部經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，引起氣血不能上榮于頭竅或頭部氣血壅阻不通，而出現(xiàn)眩暈、頭痛、眼花、耳鳴、斜頸等癥狀。故《靈樞·口問篇》曰“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之口鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”；《靈樞·經(jīng)脈篇》曰“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，于督脈會(huì)于巔”；《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣血淤滯，為腫為痛”?？梢?，本病的治療應(yīng)以通利關(guān)節(jié)、疏筋活血、疏散外邪、補(bǔ)益肝腎等為要法。

現(xiàn)代西醫(yī)臨床研究認(rèn)為本病的發(fā)生與寰樞關(guān)節(jié)處的解剖學(xué)、組織學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。寰樞關(guān)節(jié)是寰椎和樞椎之間的連接，它由兩個(gè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)及寰樞正中關(guān)節(jié)組成，無椎間盤連接，依靠肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜等組織維持穩(wěn)定，這一特點(diǎn)使得寰樞關(guān)節(jié)與寰枕關(guān)節(jié)聯(lián)合可以使頭部做前屈、后仰、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等多軸運(yùn)動(dòng)[15]，也意味著維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊等組織容易發(fā)生外力性或慢性積累性損傷以及炎癥[16]、外邪侵?jǐn)_等，均易出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)半脫位等寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的情況。而椎動(dòng)脈V3段在寰樞及寰枕間隙存在多處生理彎曲，寰樞椎半脫位會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈造成牽拉和扭曲，引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，造成短暫性腦部供血不足而致眩暈[17-18]。且寰樞椎附近及椎動(dòng)脈周圍布有豐富的交感神經(jīng)叢，寰樞椎半脫位會(huì)引起周圍肌肉、筋膜等軟組織發(fā)生無菌性炎癥或機(jī)械性壓迫刺激交感神經(jīng)叢，直接或間接地引起椎動(dòng)脈痙攣狹窄而致眩暈發(fā)生。再者，寰樞椎半脫位引起的化學(xué)炎性刺激及機(jī)械性刺激會(huì)使寰樞椎周圍軟組織的神經(jīng)本體覺感受器向小腦及大腦皮層下的中樞前庭神經(jīng)核傳入興奮信號(hào)，使機(jī)體產(chǎn)生平衡和定向功能障礙，亦導(dǎo)致眩暈發(fā)生[19]?？芍謴?fù)寰樞關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，消除寰樞椎局部軟組織緊張及炎癥，提高寰樞關(guān)節(jié)周圍組織的穩(wěn)定性，是治療本病的正確方向。

本研究治療組采用了仰臥位復(fù)位手法配合針刺的治療方法，應(yīng)用鹽酸倍他司汀靜滴、口服氟桂利嗪膠囊可擴(kuò)張腦血管改善腦部供血而緩解急性眩暈癥狀。通過復(fù)位手法可調(diào)節(jié)紊亂的寰樞關(guān)節(jié)，使寰樞椎恢復(fù)正常對(duì)位，實(shí)現(xiàn)“骨歸位、筋回槽”，糾正導(dǎo)致急性眩暈的致病根源，實(shí)現(xiàn)“治病求本”的治療目的。復(fù)位前行傳統(tǒng)推拿治療，通過各式推拿手法起到疏筋活血、疏散風(fēng)寒的治療功效，可以消除風(fēng)寒濕外邪襲擾，改善局部軟組織痙攣緊張，并促進(jìn)軟組織炎性吸收，減輕對(duì)局部椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)、本體感覺神經(jīng)等的刺激，從而有利于眩暈癥狀改善。兩者并用則可使“骨正筋柔”，氣血調(diào)和，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“筋骨并重”“內(nèi)外兼治”的治病原則[20-21]。

針刺療法通過局部與遠(yuǎn)端取穴結(jié)合，既可以調(diào)節(jié)頭頸部局部氣血，又可調(diào)節(jié)各密切相關(guān)的臟腑、經(jīng)脈之氣血，實(shí)現(xiàn)辨病與辨證治療的統(tǒng)一。百會(huì)為督脈要穴，督脈“上至風(fēng)府，入屬于腦”，配合經(jīng)外奇穴四神聰可以有效緩解頭暈；頭維為陽明經(jīng)穴，可調(diào)頭部氣血；風(fēng)池、完骨、太陽為膽經(jīng)經(jīng)穴，膽經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”，配合肝經(jīng)原穴“太沖”，可疏暢肝膽之氣，發(fā)散外邪，通行頭頸部氣血，可緩解頭暈、耳鳴、眼花等癥狀，且風(fēng)池穴、完骨穴深部分布有上頸部短小肌群、寰枕筋膜等軟組織，通過局部針刺可釋放局部壓力，促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝吸收，從而緩解椎動(dòng)脈痙攣，減輕對(duì)交感神經(jīng)、本體感覺神經(jīng)等的刺激。列缺穴為治療頭項(xiàng)部疾病的要穴，神門穴可鎮(zhèn)靜止暈；三陰交穴可以補(bǔ)益肝腎，健骨強(qiáng)筋，是治療慢性積勞型寰樞椎半脫位所致急性眩暈患者的要穴?？梢姡槾摊煼ㄗ鳛閺?fù)位手法的補(bǔ)充，在本病的治療中發(fā)揮著重要作用。

針刺及復(fù)位手法均采取仰臥位可以使患者頸部肌肉完全放松，有利于針刺得氣及術(shù)者進(jìn)行復(fù)位手法，且避免了患者抵抗所致術(shù)后不適感，對(duì)保證臨床療效具有重要意義；另外，對(duì)患者實(shí)施系列護(hù)理可使其心理放松、全力配合治療，保持正確工作生活姿勢(shì)可提高療效及避免病情復(fù)發(fā)，在穩(wěn)定期給予頸椎康復(fù)操指導(dǎo)，可以增強(qiáng)頭頸部肌肉力量，提高寰樞椎周圍韌帶肌肉穩(wěn)定性，有利于維持寰樞椎關(guān)節(jié)及頸椎整體穩(wěn)定性，預(yù)防頭暈癥狀反復(fù)出現(xiàn)。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)，仰臥位復(fù)位手法治療寰樞椎半脫位在臨床療效、改善癥狀體征及DR片等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿療法，表明該療法可以恢復(fù)寰樞椎的正常解剖結(jié)構(gòu)，消除寰樞椎半脫位導(dǎo)致的局部軟組織緊張、炎癥刺激及動(dòng)脈扭曲痙攣，有效治療寰樞椎半脫位所致急性眩暈。