林浩嘉 林海龍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

膿毒癥是由于機(jī)體炎癥發(fā)應(yīng)表達(dá)過(guò)度或炎癥失控所致全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克等危重癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，可誘發(fā)或加重全身炎性反應(yīng)、多器官系統(tǒng)功能障礙綜合征等[1]。胃腸道是膿毒癥最易受損的器官，胃腸道功能障礙是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[2-3]。有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年全球新發(fā)的膿毒癥患者約1 300萬(wàn)，且以1.5%～8.0%的速度增加[4]，其中62%伴有胃腸功能障礙[5]。如何有效地預(yù)防和治療膿毒癥胃腸功能障礙，具有重要意義。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用治療原發(fā)病、控制感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整菌群失調(diào)、改善腸道微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，治療手段雖取得較大進(jìn)展，但療效甚微，發(fā)病率和病死率仍居高不下。膿毒癥胃腸功能障礙在中醫(yī)學(xué)歸屬“痞滿”“腹痛”“便秘”等范疇，中醫(yī)治療近年來(lái)常應(yīng)用于膿毒癥胃腸功能障礙[6]，因胃腸道消化吸收功能障礙，口服中藥發(fā)揮藥物作用有限。中醫(yī)外治法治療膿毒癥胃腸功能障礙凸顯其優(yōu)勢(shì)，有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其中醫(yī)外治法治療膿毒癥胃腸功能障礙的有效性[7]。本研究旨在觀察電針配合隔藥灸臍輔治膿毒癥胃腸功能障礙的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂的《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[8]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定；胃腸功能障礙參考2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)[9]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分；患者家屬知情同意并簽署同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃腸道手術(shù)史者；合并胃腸道結(jié)核或腫瘤者；近期接受糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力等治療者；凝血功能障礙或有出血傾向者；腦死亡者；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 納入2019年2月至2021年2月本院就診膿毒癥胃腸功能障礙患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各40例。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：對(duì)照組參考《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南（2012版）》[10]及《胃腸功能障礙和羅馬Ⅱ診治指南簡(jiǎn)介》[11]，予以西醫(yī)常規(guī)治療，主要包含：常規(guī)特級(jí)護(hù)理、早期液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、留置胃管等，常規(guī)抗感染、臟器功能支持、維持水電解質(zhì)/酸堿平衡、臟器保護(hù)、改善胃腸動(dòng)力等支持對(duì)癥治療，密切觀察生命體征。連續(xù)治療14 d。2）治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以電針配合隔藥灸臍治療。（1）電針治療：選取足三里（雙側(cè)）、上巨虛（雙側(cè)）、天樞（雙側(cè)），穴位常規(guī)消毒后，選用0.3 mm×40 mm華頭牌針灸針常規(guī)針刺，行平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后，采用上海華誼醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn)的G6805電針儀在雙側(cè)天樞、同側(cè)足三里、上巨虛各接一對(duì)電極，取連續(xù)波，頻率100 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。留針20 min，每日1次，連續(xù)治療14 d。（2）隔藥灸臍：將生大黃用粉碎機(jī)粉碎，過(guò)800篩目，備用。取20 g生大黃粉用白酒調(diào)成糊狀，敷臍，即神闕穴。將點(diǎn)燃的艾條對(duì)準(zhǔn)神闕穴行溫和灸，距離皮膚3～5 cm，每次30 min，每日1次，連續(xù)治療14 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）比較兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組治療前后病情嚴(yán)重程度。2）比較兩組干預(yù)前后膿毒癥胃腸功能障礙評(píng)分[12]，包含腹脹、腸鳴音、發(fā)熱等8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)輕、中、重程度分別計(jì)1、2、3分，分值8～24分，分值越高病情越重。3）采用ELISA法檢測(cè)兩組治療前后血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子水平。4）采用ELISA法檢測(cè)兩組治療前后血清中血清胃動(dòng)素（MOT）、胃泌素（GAS）等胃腸激素水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示。組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組的APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后14.53±2.17*△18.24±2.86*組別治療組對(duì)照組n 40 40治療前24.24±3.32 23.58±3.26

2.2 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療后，兩組的膿毒癥胃腸功能障礙評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 40 40治療前17.38±4.25 18.04±4.64治療后12.56±3.42*△15.29±3.66*

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組的TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后78.26±12.30 45.35±8.56*△79.06±10.76 58.94±8.65*68.45±8.62 35.09±6.43*△68.75±7.82 46.34±6.14*126.10±12.74 37.78±8.14*△129.70±11.26 67.07±8.45*

2.4 兩組治療前后胃腸激素水平比較 見(jiàn)表5。治療后，兩組的MOT水平均較治療前明顯升高，且治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組的GAS水平均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后胃腸激素水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后胃腸激素水平比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后MOT 248.24±83.62 382.43±96.48*△245.69±84.22 325.40±88.36*GAS 116.53±58.44 64.24±20.28*△112.82±57.62 86.46±22.14*

3 討 論

膿毒癥是由于感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在危重疾病中較為常見(jiàn)，病情易進(jìn)展成多器官功能障礙。其中胃腸道既是其最早、最易損傷的器官，又是促進(jìn)其病情惡化的重要因素，胃腸道功能障礙與膿毒癥病情演變密切相關(guān)。膿毒癥急性胃腸損傷與細(xì)菌易位、菌群失調(diào)、腸黏膜屏障受損、胃腸道動(dòng)力障礙等共同受損有關(guān)[13]。其中腸黏膜屏障受損是目前臨床研究及關(guān)注熱點(diǎn)。近年來(lái)，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)胃腸道不僅具有消化吸收、調(diào)節(jié)免疫等功能，還具有防止致病性抗原侵入的屏障功能[14]。腸道屏障功能主要依賴于腸黏膜上皮的高度選擇性屏障作用[15]。當(dāng)機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，全身血液重新分配，而胃腸道血流量明顯減少，最易發(fā)生缺血缺氧，各種病理狀態(tài)下，胃腸道黏膜發(fā)生水腫、增值、分化、壞死等改變，使胃腸黏膜屏障功能損傷，通透性增加。腸道作為人體最大的儲(chǔ)菌庫(kù)和內(nèi)毒素庫(kù)，當(dāng)腸道屏障功能障礙，細(xì)菌和毒素可通過(guò)腸上皮細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，激發(fā)大量炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，相互作用、相互促進(jìn)，產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終引起多器官功能障礙綜合征[16]。對(duì)于膿毒癥，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防膿毒癥胃腸功能障礙的發(fā)生，避免腸黏膜受損，出現(xiàn)內(nèi)菌素、內(nèi)毒素移位，避免炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)于提高膿毒癥的預(yù)后，具有重要的意義。目前對(duì)于其治療多采用保護(hù)胃腸黏膜、調(diào)整腸道菌群、改善腸道循環(huán)、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等對(duì)癥支持治療[17]。雖然目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究取得較大進(jìn)展，但對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙仍無(wú)特效治療。中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是中醫(yī)外治療法，通過(guò)全身調(diào)節(jié)，避免胃腸吸收加重胃腸負(fù)擔(dān)，電針和隔藥灸臍均屬于中醫(yī)外治法，本研究旨在觀察電針和隔藥灸臍治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床療效。

膿毒癥胃腸功能障礙根據(jù)其臨床表現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)屬“痞滿”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇。對(duì)于其發(fā)病多認(rèn)為與氣機(jī)逆亂、升降失常有關(guān)，所謂“六腑以通為用，實(shí)而不能滿”，胃、腸均屬六腑，升降失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)生，清濁相混，故生飧泄、月真脹。氣機(jī)不利，腑氣不通，故生腹痛、便秘等癥狀。故治療當(dāng)以調(diào)節(jié)氣機(jī)、恢復(fù)升降失常為主。針刺為傳統(tǒng)療法重要組成部分，通過(guò)刺激相應(yīng)的穴位，發(fā)揮調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)的作用。目前認(rèn)為其基本原理是通過(guò)針刺刺激相應(yīng)穴位，將機(jī)械刺激信號(hào)轉(zhuǎn)換成生物學(xué)效應(yīng)，通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多角度的綜合調(diào)節(jié)作用[18]。既往有關(guān)報(bào)道表明，針灸能夠通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)胃腸屏障作用、調(diào)整胃腸黏膜血流量、調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、改善炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能等綜合作用[19-20]。電針是針灸常用輔助手段，對(duì)于胃腸動(dòng)力具有雙向調(diào)節(jié)作用，其作用機(jī)制復(fù)雜，目前主要認(rèn)為與調(diào)節(jié)胃腸激素、改善胃腸黏膜循環(huán)、清除炎性遞質(zhì)、參與神經(jīng)調(diào)節(jié)等方面有關(guān)[21]。足三里，胃之下合穴，具有健脾和胃作用，治療胃腸疾患的要穴，所謂“肚腹三里留”。既往有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電針足三里能通過(guò)抑制TNF-α、IL-6等炎癥因子表達(dá)、促進(jìn)乙酰膽堿釋放、阻止內(nèi)皮細(xì)胞活化，抑制燙傷休克大鼠胃腸道通透性，減輕組織水腫，增加胃腸黏膜血流[22]，同時(shí)能提高血清胃動(dòng)素含量，降低胃泌素含量，調(diào)節(jié)胃腸功能[23]。王晶晶等[24]發(fā)現(xiàn)，針刺足三里能夠降低膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸壓力，改善胃液潴留，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。上巨虛為大腸下合穴，所謂“合治內(nèi)腑”，具有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺上巨虛能改善潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸黏膜損傷，保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)腸黏膜屏障功能修復(fù)[25]。天樞為募穴，主治腸道疾患。電針“中脘”“天樞”“上巨虛”對(duì)急性腸黏膜損傷具有保護(hù)作用[26]。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[27]，電針足三里、關(guān)元穴，能有效降低膿毒癥大鼠血清IL-6、TNF-α水平和胸腺細(xì)胞凋亡率、脾臟細(xì)胞凋亡率水平，降低炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。

隔藥灸臍法為中醫(yī)特色治療，包含灸法、臍療、中藥治療。灸法，借助灸材艾葉的純陽(yáng)之性，通過(guò)溫?zé)岽碳?，發(fā)揮溫通溫補(bǔ)作用，主溫補(bǔ)脾陽(yáng)，脾氣健運(yùn)。溫養(yǎng)胃腑，恢復(fù)收納腐熟之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾灸的溫補(bǔ)作用體現(xiàn)通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)胃腸血液循環(huán)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化利用、改善造血功能，從而調(diào)節(jié)機(jī)體新陳代謝，提高免疫功能[28-29]。既往有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，艾灸能夠通過(guò)上調(diào)胃黏膜損傷增殖修復(fù)相關(guān)因子，促進(jìn)促胃黏膜損傷修復(fù)[30]；艾灸能夠提高脾虛型大鼠血清D-木糖含量，提高消化、吸收功能，發(fā)揮健脾作用[31]。有關(guān)基礎(chǔ)研究表明[32]，艾灸可通過(guò)相關(guān)基因靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，參與調(diào)控抑炎細(xì)胞因子和促炎細(xì)胞因子。臍療，主要刺激為神闕穴，屬任脈，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系全身經(jīng)脈，有“一穴而系全身”之說(shuō)。從解剖看，臍部為腹部胚胎發(fā)育過(guò)程中最后閉合點(diǎn)，表皮角質(zhì)層最薄，屏障功能最弱，易于藥物透皮吸收，此外，腹部動(dòng)靜脈均直接或間接與之相連，利于藥物彌散、吸收[33]。隔藥灸臍通過(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)、藥物透皮吸收等途徑發(fā)揮治療作用，各途徑相互作用、疊加、促進(jìn)，發(fā)揮“小刺激、大效應(yīng)”的作用[34]。本研究所用藥物大黃，苦寒，具有蕩滌腸胃、解毒化瘀、推陳致新、通利水谷之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃有效成分能夠增加胃腸黏膜血流，糾正缺血缺氧狀態(tài)；降低腸壁通透性，減少炎性滲出；阻斷炎性介質(zhì)信號(hào)通路，抑制反應(yīng)；維持腸上皮細(xì)胞緊密連接，避免細(xì)胞凋亡，保護(hù)胃腸黏膜，提高胃腸屏障功能；同時(shí)能調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用[35-36]。綜上所述，電針配合隔藥灸臍輔治具有疏利氣機(jī)、調(diào)整臟腑、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，電針配合隔藥灸臍治療膿毒癥胃腸功能障礙不僅能降低APACHEⅡ評(píng)分，同時(shí)能降低CRP、TNF-α、IL-6、GAS水平以及膿毒癥胃腸功能障礙評(píng)分，還能提高M(jìn)OT水平。說(shuō)明電針配合隔藥灸臍治療膿毒癥胃腸功能障礙，能抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的治療有一定輔佐作用。