袁 野 張姍姍 李沿江 毛 翔 熊中豪 周 源

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶護(hù)理職業(yè)學(xué)院，重慶 402763）

腦卒中是目前我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1-3]。有研究指出，針刺結(jié)合康復(fù)治療具有良好療效，且在兼顧療效的同時(shí)又可節(jié)約患者的相關(guān)費(fèi)用[4-5]。相對(duì)于上肢運(yùn)動(dòng)障礙，下肢運(yùn)動(dòng)障礙更容易取得效果，康復(fù)的潛力更大。對(duì)患者而言，下肢功能的恢復(fù)可為患者日常生活的獨(dú)立打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，很多患者把步行功能的恢復(fù)作為康復(fù)的首要目的；對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，行走功能較易取得突破，可以借此建立患者的信心，獲取患者的信任，使患者能夠堅(jiān)持全面康復(fù)[6]。本文應(yīng)用常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合電針治療中風(fēng)偏癱下肢功能障礙患者?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦出血、腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)的患者；腦卒中前無(wú)明顯的步行能力障礙病史，發(fā)病后有明顯步行能力障礙；發(fā)病2周至6個(gè)月，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒；無(wú)其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥；愿意且能全程配合臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)；步行功能分級(jí)2級(jí)及以上。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；有下肢病變等嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動(dòng)功能者；有嚴(yán)重軀體疾病者；病情危重或病情尚未穩(wěn)定者；伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)與終止標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入試驗(yàn)后未按試驗(yàn)方案完成治療者；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或病情加重者；因其他突發(fā)事件中斷治療者；治療期間自行退出或接受其他治療者；療程不足（＜50%），資料不全面，影響療效及安全性評(píng)價(jià)者。

1.2 臨床資料 選擇重慶市中醫(yī)院針灸科及康復(fù)科于2019年12月至2021年5月期間的中風(fēng)偏癱下肢功能障礙患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)重慶市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（編號(hào)2020-ky-18）。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：給予常規(guī)康復(fù)治療方案。神經(jīng)促通技術(shù)、牽伸技術(shù)、軀干肌控制訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、踝背屈誘發(fā)訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練。每次訓(xùn)練120 min，每日1次，每周訓(xùn)練7 d，共持續(xù)4周。2）觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用電針治療。針刺取穴腹結(jié)-府舍、邁步-髀關(guān)、居髎-環(huán)跳、殷上-殷門(mén)、上巨虛-下巨虛、陽(yáng)輔-沖陽(yáng)。以上穴位除腹結(jié)選取健側(cè)外，其余穴位均選偏癱側(cè)（邁步：位于大腿前面，髂前上棘與髕骨基底連線上，臀下褶皺水平線下2.5寸。殷上：位于大腿后側(cè)，臀下褶皺下4寸）。選用直徑0.30 mm，長(zhǎng)25～50 mm針灸針。單手快速進(jìn)針后施予小幅度提插捻轉(zhuǎn)，以平補(bǔ)平瀉為法。根據(jù)患者胖瘦及針刺部位肌肉豐厚程度決定進(jìn)針深淺，均直刺進(jìn)針，得氣后以上穴位兩兩配對(duì)連接電針儀，選斷續(xù)波（頻率為2/100 Hz），輸出強(qiáng)度調(diào)至“4”，若患者不能耐受則適當(dāng)調(diào)小，留針30 min，每日1次，每周治療6次，6次為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4 療效觀察 1）肌張力：評(píng)估表采用改良Ashworth（MAS）痙攣量表[9]。2）肌力：采用徒手肌力測(cè)試（MMT）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之Kendall百分比法。3）下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表（FMA）。4）平衡能力：采用Berg平衡量表（BBS）。5）步行能力：采用功能性步行量表（FAC）。6）10 m步行測(cè)試：平地步行16 m，記錄行經(jīng)3～13 m段所花的時(shí)間，測(cè)3次取平均值，計(jì)算出步速，每次間隔時(shí)間3 min，通過(guò)步速評(píng)估患者步行能力[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。組內(nèi)和兩組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，其中組內(nèi)的前后自身對(duì)照采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。當(dāng)計(jì)量資料不滿足正態(tài)性時(shí)或等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肌張力、肌力比較 見(jiàn)表2。觀察組治療后MAS評(píng)分與治療前比較有明顯差異（P＜0.05），對(duì)照組治療后MAS評(píng)分與治療前比較無(wú)明顯改變（P＞0.05）。治療后兩組MAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后MMT評(píng)分均較治療前有明顯升高（P＜0.05），治療組治療后評(píng)分升高更顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肌張力、肌力比較（分，±s）

表2 兩組治療前后肌張力、肌力比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后MAS評(píng)分1.55±0.76 1.10±0.62*△1.58±0.77 1.45±0.76 MMT評(píng)分75.25±6.62 84.63±7.68*△76.00±6.55 81.25±6.22*

2.2 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力比較 見(jiàn)表3。兩組治療后Fugl-Meyer量表評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分明顯降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力比較（分，±s）

表3 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Fugl-Meyer量表評(píng)分19.40±1.87 18.83±2.00*△23.60±3.65 21.20±2.64*Berg平衡量表評(píng)分31.30±4.79 30.35±5.18*△39.23±6.03 36.33±5.29*

2.3 兩組治療前后步行能力、10 m步行測(cè)試比較 見(jiàn)表4。觀察組治療后FAC評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組與對(duì)照組組間比較明顯差異（P＜0.05）。治療后兩組步速較治療前均顯著改善（P＜0.05），且觀察組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后步行能力、10 m步行測(cè)試比較（±s）

表4 兩組治療前后步行能力、10 m步行測(cè)試比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FAC評(píng)分（分）2.65±0.57 2.83±0.58*△2.63±0.65 2.83±0.66 10 m步行測(cè)試（m/s）0.71±0.27 0.89±0.35*△0.66±0.27 0.72±0.29*

3 討 論

中風(fēng)，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《靈樞·九宮八風(fēng)》記載“其有三虛偏于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯矣”，而身偏不用等癥狀在下肢則表現(xiàn)為行走不能?！蹲C治要訣》載“病有終身不愈者……或屈而不能伸，或伸而不能屈，在手足亦然。以風(fēng)傷肝，肝主筋，筋為之也”，所以本病屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”范疇。《靈樞·經(jīng)筋》言“經(jīng)筋之病……陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”。指出經(jīng)筋痹阻、陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)為本病；《難經(jīng)·二十九難》總結(jié)“陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急，陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急”，即蹺脈有疾患，其患側(cè)肢體可出現(xiàn)拘急和弛緩。所以“陰陽(yáng)失調(diào)、筋脈失養(yǎng)”為中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的基本病因病機(jī)[10]。根據(jù)中醫(yī)基本理論，拘急痙攣屬實(shí)屬陰，弛緩伸張屬虛屬陽(yáng)。陽(yáng)有余而陰不足，則見(jiàn)骨盆旋后，髖膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；陰有余而陽(yáng)不足，則見(jiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻等。而目前中風(fēng)常規(guī)針刺治療是以醒腦開(kāi)竅針?lè)橹?，配合一些?yáng)經(jīng)腧穴，臨床中這種針刺法對(duì)于中風(fēng)早期，神志異常、肌張力低及病情較重的患者較為適宜，而對(duì)于中風(fēng)恢復(fù)期、肌張力增高及病情較輕者則非最佳選擇[11]。針灸的作用之一在于調(diào)和陰陽(yáng)，針灸施治的總原則在于補(bǔ)虛瀉實(shí)。而拮抗肌刺激法現(xiàn)也已廣泛應(yīng)用于改善中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的現(xiàn)代康復(fù)治療[12]。本研究以平調(diào)陰陽(yáng)，根據(jù)下肢各部位的陰陽(yáng)緩急之不同而分部取穴即據(jù)此理論。

本研究充分分析中風(fēng)后下肢出現(xiàn)的典型痙攣模式，即骨盆旋后上提，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲內(nèi)收的責(zé)任主動(dòng)肌群[13]，選取相對(duì)應(yīng)拮抗肌所處的穴位進(jìn)行治療。采用拮抗肌電針針刺法提高拮抗肌興奮性同時(shí)交互抑制主動(dòng)肌痙攣。通過(guò)調(diào)整各個(gè)關(guān)節(jié)的肌肉肌力、肌張力以促進(jìn)患者下肢各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)并在中樞系統(tǒng)中形成“運(yùn)動(dòng)定型”促使低位中樞恢復(fù)控制功能從而改善卒中患者踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)提高下肢運(yùn)動(dòng)功能[14]。

分析本研究選取的腧穴。腹結(jié)，足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，“陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋”，宗筋縱則不能束筋骨而利機(jī)關(guān)則肢體活動(dòng)出現(xiàn)障礙，此穴兼可治療中風(fēng)后腸道疾病，而據(jù)最新的腦腸軸理論，腦與腸在生理及病理上相互作用、相互影響[15-16]。府舍，屬足太陰脾經(jīng)，穴為足太陰、厥陰、少陰、陽(yáng)明、陰維之會(huì)。兩穴共用可拮抗骨盆旋后及髖關(guān)節(jié)過(guò)伸。邁步為經(jīng)外奇穴主治下肢癱瘓[15-16]；髀關(guān)屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。兩穴共用可拮抗髖關(guān)節(jié)過(guò)伸；居髎，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，足少陽(yáng)陽(yáng)蹺脈之會(huì)；環(huán)跳，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，“少陽(yáng)為樞”，可轉(zhuǎn)輸內(nèi)外經(jīng)氣，兩穴均有治療中風(fēng)后下肢癱瘓之效，兩穴共用可拮抗髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋[17]。殷上為經(jīng)外奇穴主治下肢癱瘓[7]；殷門(mén)屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。兩穴共用可拮抗膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。上巨虛、下巨虛均屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，兩穴皆可治療中風(fēng)后吞咽障礙[16]，兩穴共用可拮抗踝關(guān)節(jié)跖屈；陽(yáng)輔、沖陽(yáng)均為足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)穴，兩穴共用可拮抗足趾屈曲內(nèi)收。

本研究中電針針刺下肢痙攣拮抗肌與常規(guī)康復(fù)治療比較，在治療前后對(duì)患者的肌張力、肌力下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行能力均有明顯改善。電針針刺下肢痙攣拮抗肌治療對(duì)患者肌張力、肌力下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力的改善均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，提示該療法在減輕肢體痙攣、提高肌力以及改善下肢功能方面均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方案。