羅星星 雷 勵 蒲云學(xué)△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北碚中醫(yī)院，重慶 400700）

急性后循環(huán)腦梗死是一種嚴(yán)重的缺血性腦血管疾病。因后循環(huán)血管病理生理的復(fù)雜性，由后循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致的缺血或梗死可造成患者嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床可表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、肢體麻木或半身不遂、意識障礙等。由于發(fā)病極早期不易被醫(yī)者辨別和溶栓治療導(dǎo)致的再灌注損傷和再狹窄等原因，使得該病有著較高致殘率和死亡率。其西醫(yī)常規(guī)治療措施包括營養(yǎng)腦神經(jīng)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等對癥治療，療效未能盡如人意。目前，大量研究[1-2]證實(shí)中醫(yī)藥在治療中風(fēng)各期和中風(fēng)并發(fā)癥有著不可否認(rèn)的療效。后循環(huán)腦梗死可歸于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，結(jié)合“辨病論治”的思想及臨床經(jīng)驗，筆者提出后循環(huán)缺血性梗死的核心病機(jī)為“脾土虧虛，瘀血痹阻，兼有痰濁”，其中，脾土虧虛為發(fā)病之根本，瘀血痹阻為發(fā)病之關(guān)鍵，痰濁兼見為常見之兼癥，施以活血醒腦復(fù)原湯治療急性后循環(huán)腦梗死，療效肯定?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]和《中國后循環(huán)缺血專家共識》[4]的相關(guān)內(nèi)容擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性后循環(huán)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，生命體征穩(wěn)定；性別不限，年齡在45～80歲；發(fā)病為48 h；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合急性后循環(huán)腦梗死，但已接受靜脈溶栓治療者；正在參與其他臨床研究者；合并嚴(yán)重的疾病如自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等其他疾病者；過敏體質(zhì)或?qū)χ兴幗M成成分過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2020年12月至2021年7月于重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腦病一科收治的急性后循環(huán)腦梗死60例為研究對象，并按1∶1比例隨機(jī)分為對照組與治療組各30例。治療組男性18例，女性12例；年齡45～75歲，平均（58.12±4.80）歲；發(fā)病時間4～48 h，平均（18.14±9.79）h；合并癥為糖尿病5例，冠心病3例，高血壓病14例。對照組男性19例，女性11例；年齡45～74歲，平均（56.89±5.76）歲；發(fā)病時間 4～48 h，平均（19.07±9.56）h；合并癥為糖尿病7例，冠心病2例，高血壓病15例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療[6]：1）營養(yǎng)腦神經(jīng)。丁苯酞氯化鈉注射液（石藥恩比普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041）靜滴，每次100 mL，每日2次。2）穩(wěn)定斑塊。阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格20 mg）每早1次，每次1片。3）抗血小板聚集。阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：0.1 g）每早1次，每次1片。4）改善腦循環(huán)。燈盞花注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z14021942，規(guī)格：5 mL∶20 mg）50 mg入液靜滴，每日1次。5）其他對癥支持治療措施。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血醒腦復(fù)原湯：生曬參30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)30 g，陳皮15 g，石菖蒲 20 g，三七 6 g，丹參 30 g，川芎15 g，水蛭10 g。藥物熬制方法：中藥飲片由康美智慧藥房提供，由我院中藥房主任鑒定，全部為合格飲片。藥物采用康美智慧藥房的東華原牌煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮，每兩劑共煎，煎煮600 mL，每袋藥汁100 mL，每日3次，每次1袋。7 d為1個療程，所有患者均治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候總積分、主要證候積分。記錄治療前后兩組受試者中醫(yī)證候總積分、主要證候積分的變化情況包括眩暈、肢體麻木、言語不利、偏癱、身體倦怠、飲食、皮下瘀斑或肢體局部刺痛等癥狀，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-c）。通過測定治療前和治療14 d的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。測定方法：靜脈抽取2 mL EDTA血清，選用美國貝克曼AU5811儀器，試劑盒為四川沃文特，方法學(xué)為膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。采用美國Bio-rad酶標(biāo)儀測定治療前和治療第14天的血清極低密度脂蛋白的變化。3）美國國立衛(wèi)生研究卒中量表（NIHSS）[7]、Barthe（lBI）指數(shù)[8]：NIHSS評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；神經(jīng)功能缺損越輕，BI指數(shù)越高，生活自理能力越強(qiáng)，反之，則生活自理能力越低。4）腦血流灌注：選用我院超聲科的超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（生產(chǎn)廠家：深圳理邦EDAN經(jīng)顱多普勒血流分析系統(tǒng)，型號CBS-IIX2PA），檢測并記錄治療前、治療第14天兩組患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)：Vp、Vm、PI、CVR的變化，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1986年我國第二次腦血管病專題會議擬定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[7]?；救篘IHSS評分減少＞90%，患者病殘程度評定為0級。顯效：NIHSS評分減少＞45%，≤90%，患者病殘程度評定為1～3級。有效：NIHSS評分減少＞17%，≤45%，患者生活能自理。無效：NIHSS評分減少≤17%甚至NIHSS評分增加，患者神經(jīng)缺損癥狀未見明顯改善。愈顯率的計算公式：愈顯率（%）=（基本痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示；兩組間的比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗方法，兩組等級資料采用χ2檢驗的方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組愈顯率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后，兩組中醫(yī)證候各項積分及總積分均明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后偏癱5.32±1.90 2.53±1.02*△5.25±1.78 3.76±1.31*言語不利4.37±1.08 2.25±1.01*△4.25±1.13 3.34±1.46*口舌歪斜3.23±1.80 1.34±0.98*△3.49±1.67 1.84±1.23*總積分14.86±2.80 8.23±2.29*△16.26±4.68 9.46±2.38*

2.3 兩組治療前后NIHSS評分與BI指數(shù)評分比較見表3。治療后兩組NIHSS評分和BI指數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)均明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評分與BI指數(shù)評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評分與BI指數(shù)評分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分14.23±1.67 9.35±2.80*△14.73±1.65 10.63±1.54*BI指數(shù)評分72.33±3.71 81.83±3.40*△73.86±3.81 79.90±3.57*

2.4 兩組治療前后血清CRP與VLDL-c水平比較見表4。治療后兩組CRP與VLDL-c水平均明顯下降（P＜0.05），治療組下降程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清CRP與VLDL-c水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清CRP與VLDL-c水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后CRP 15.06±2.69 10.20±2.15*△15.96±4.02 12.03±2.83*VLDL-c 3.50±0.50 2.20±0.41*△3.43±0.50 2.50±0.51*

2.5 兩組治療前后腦血管灌注指標(biāo)比較 見表5。治療后兩組患者Vp、Vm、PI、CVR數(shù)據(jù)均明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后腦血管灌注指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后腦血管灌注指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后Vp（cm/s）31.03±2.65 36.26±2.43*△31.66±3.68 34.26±2.21*Vm（cm/s）56.80±6.04 68.66±6.02*△55.83±3.98 63.76±4.19*腦血管阻力（%）0.85±0.10 0.62±0.09*△0.82±0.15 0.70±0.16*脈動指數(shù)20.36±2.17 39.46±2.88*△21.13±2.54 33.46±5.27*

3 討論

急性后循環(huán)腦梗死屬“中風(fēng)病”范疇，為危重之癥。其病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者，乃氣血陰陽之虛也，標(biāo)實(shí)者，乃瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物；病機(jī)為脾土虧虛，瘀血痹阻，兼有痰濁?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗酚涊d“百病皆由脾胃衰而生”。中風(fēng)病，好發(fā)于中老年人群，脾土漸虛是該年齡段患者的發(fā)病基礎(chǔ)。脾土虧虛，五臟六腑之氣、元?dú)饨蕴??！夺t(yī)林改錯》言“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，故可知，脾土虧虛，氣血生化乏源，元?dú)馐軗p，氣虛血瘀，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。然瘀血易阻滯氣機(jī)，氣滯津停，留為痰濁。瘀血痰濁日久不祛，引動外邪，內(nèi)外合邪，可致中風(fēng)病易于復(fù)發(fā)。因此，本文針對中風(fēng)病之核心病機(jī)，施以益元活血之治法，方選活血醒腦復(fù)原湯。

活血醒腦復(fù)原湯由生曬參、茯苓、炒白術(shù)、三七、丹參、川芎、水蛭、石菖蒲、陳皮組成，方中重用生曬參，為君藥，其味甘溫，大補(bǔ)元?dú)猓裳a(bǔ)益肺脾腎之氣，旨在治本。元?dú)獬?，則五臟之氣盛，氣行血行，如吳鞠通《溫病條辨》記載“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”。茯苓為臣藥，入脾滋元，故李東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?。術(shù)、陳以健脾益氣化痰，合茯苓以加強(qiáng)健脾益氣之效，合石菖蒲以助化痰醒神之功。川芎具有活血化瘀行氣之功，合生曬參可直達(dá)腦竅，共奏益氣活血之功。三七、丹參、水蛭三藥合用，具有活血化瘀補(bǔ)血之效，合川芎可增活血之力。石菖蒲芳香化濕，化痰開竅，以助茯苓祛除痰濁之功。全方合用，共奏培元活血、化痰開竅之功?？v觀全方，“通”“補(bǔ)”兼施，重在補(bǔ)益，兼以通利，旨在標(biāo)本兼治。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，生曬參具有保護(hù)腦細(xì)胞、改善認(rèn)知功能、抗凋亡、抗炎抗氧化等[9-10]功效。茯苓有抗炎、抗氧化、抗衰老、鎮(zhèn)靜等[11]藥理作用。三七具有抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抗氧化等[12]藥理作用。水蛭具有抗血小板聚集和血栓形成、腦保護(hù)、抗炎、促進(jìn)新生血管形成等作用[13-14]。丹參具有保護(hù)大腦神經(jīng)元細(xì)胞、抗血栓形成、防治缺血再灌注損傷、抗炎、改善微循環(huán)障礙等藥理作用[15-16]。石菖蒲具有改善腦缺血性損傷、抗氧化自由基、抗炎等作用[17-18]。

研究表明CRP等多種炎癥因子可促使急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展，是腦血管疾病的危險因素之一。研究亦證實(shí)，動脈粥樣硬化是后循環(huán)腦梗死的關(guān)鍵的病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)有研究證實(shí)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，VLDL-c是低密度脂蛋白的氧化產(chǎn)物，其可通過影響NO的合成和釋放及血管內(nèi)皮的功能，進(jìn)而促使動脈粥樣硬化的發(fā)展，其水平的增高是后循環(huán)腦梗死的危險因素之一[19-20]。TCD廣泛應(yīng)用于臨床，可有效評估后循環(huán)腦梗死、后循環(huán)缺血性眩暈的治療療效和預(yù)后。本研究顯示，經(jīng)治療后，治療組的CRP和VLDL-c均有明顯的降低，且低于對照組，表明活血醒腦復(fù)原湯可能有下調(diào)炎癥反應(yīng)和降低VLDL-c的作用。本研究結(jié)果亦提示，經(jīng)治療后，治療組的中醫(yī)證候總積分、中醫(yī)主要證候積分、NIHSS評分均有下降，BI指數(shù)評分有所提高，并明顯優(yōu)于對照組，說明活血醒腦復(fù)原湯可促使急性后循環(huán)腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究還提示，經(jīng)治療后，治療組的腦血流灌注指標(biāo)如Vp、Vm、CVR均有所提高，而PI則明顯降低，以上指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對照組，說明活血醒腦復(fù)原湯可有效改善該類患者的腦血流灌注情況，推測其機(jī)制，可能與方中如生曬參、三七、丹參等藥物具有抗血小板聚集、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、改善血液循環(huán)等作用相關(guān)。

由以上結(jié)果提示，活血醒腦復(fù)原湯有助于提高急性后循環(huán)腦梗死患者的臨床療效，明顯改善患者的癥狀，改善患者的神經(jīng)功能缺損，這可能與活血醒腦復(fù)原湯下調(diào)炎癥因子和VLDL-c，改善患者腦血流灌注有關(guān)。