張子薇 孫洮玉 程 爽 呂顯威 馬 楨

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

支氣管哮喘（下文簡稱“哮喘”）是以慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)和氣道重塑為特征的異質(zhì)性疾病。目前臨床常用的哮喘診斷主要依靠臨床癥狀、既往病史、肺功能檢測、變應(yīng)原檢測等非特異性檢查。呼出氣一氧化氮（FeNO）目前認(rèn)為是氣道炎癥的生物標(biāo)志物[1]，反映哮喘患者氣道炎癥水平的同時，具有安全、無創(chuàng)、可重復(fù)、便捷的優(yōu)點。嗜酸性粒細胞（EOS）作為哮喘主要效應(yīng)細胞之一，哮喘患者外周血中EOS指標(biāo)可用于評估哮喘的炎癥程度[2-3]。外周血白細胞計數(shù)（WBC）也是評價肺系疾病炎癥水平的常用指標(biāo)[4]。中醫(yī)藥治療小兒哮喘有一定臨床優(yōu)勢，辨證論治是中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)，依據(jù)的是患者癥狀、舌象、脈象等。這些辨證要素多為患者和醫(yī)師的主觀因素，缺乏客觀性。中醫(yī)證候的客觀化是臨床需要解決的關(guān)鍵問題[5]。當(dāng)前，關(guān)于小兒哮喘的中醫(yī)證候規(guī)范化研究和辨證分型的客觀化研究取得了一定進展[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言“有諸內(nèi)者必形諸外”“視其外應(yīng)，則知其病所”；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查中的生化、物理檢查也是內(nèi)在疾病外應(yīng)的表現(xiàn)形式之一。中醫(yī)運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指標(biāo)分析病情辨證論治符合中醫(yī)診斷的基本方法。探索現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助檢查與中醫(yī)證候的相關(guān)性可以作為補充診斷的可能。

本研究以哮喘急性發(fā)作期患兒為研究對象，采用行業(yè)內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的分型標(biāo)準(zhǔn)，通過檢測患兒FeNO及外周血EOS絕對值、WBC，分析不同證候患兒之間是否存在差異。同時比較氣道炎癥指標(biāo)FeNO與外周血炎癥指標(biāo)WBC、EOS之間是否存在相關(guān)性，旨在更好指導(dǎo)臨床辨證施治。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《哮喘管理與預(yù)防防治策略指南2020版（GINA2020）》[1]綜合制定的支氣管急性發(fā)作的程度分級，用于臨床判定患者情況改變；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照馬融主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]中哮喘急性發(fā)作期的中醫(yī)辨證分型分為熱性哮喘、寒性哮喘、外寒內(nèi)熱、虛實夾雜4個證型。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管哮喘急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情分級為輕、中度；年齡3～18周歲；配合FeNO、血常規(guī)檢查；自愿參加簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；伴有其他嚴(yán)重可危及生命的疾病或合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、精神病患者；伴有其他原發(fā)肺部疾?。换純夯蚣议L不能準(zhǔn)確表述病情、不能配合規(guī)范填寫調(diào)查問卷，對于此次調(diào)查研究不配合或拒絕參與的患者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)者；受試者臨床資料不全者。

1.2 研究對象

收集2020年10月至2021年10月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科門診的哮喘急性發(fā)作期輕、中度患兒47例。

1.3 研究方法

采用橫斷面調(diào)查研究設(shè)計，基于《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]《中醫(yī)診斷學(xué)》《實用中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等參考文獻設(shè)計《小兒哮喘急性發(fā)作證候評估表》，包括哮喘患兒的基本人口學(xué)資料、癥狀體征及舌脈等。通過訪談采集患兒基本信息、中醫(yī)四診信息。

1.4 觀察指標(biāo)

1）證候分布：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]中哮喘急性發(fā)作期的中醫(yī)辨證分型。由經(jīng)過培訓(xùn)的相關(guān)研究生和患兒或家長共同填寫《小兒哮喘急性發(fā)作證候評估表》經(jīng)評分后與主治醫(yī)師辨證二者共同分辨中醫(yī)證型。若意見產(chǎn)生分歧，則由主任醫(yī)師或高年資醫(yī)師介入進行商榷。2）血標(biāo)本采集與EOS、WBC檢測：抽取觀察對象患兒靜脈末梢血2 mL，肝素抗凝，采用血常規(guī)嗜酸性粒細胞分類法計算WBC、EOS。3）FeNO水平：采用瑞典尼爾斯（NIOX）一氧化氮測定儀，具體操作方法依據(jù)《一氧化氮呼氣測定指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)呼出一氧化氮測定系統(tǒng)檢測。（1）讓受試者平靜呼吸3～5周期，之后盡量呼氣，達到殘氣位；（2）用嘴含緊專用濾器，深吸氣至肺總量位；（3）勻速呼吸保持速度50 mL/s時，囑患兒呼氣時間至少6 s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料若符合正態(tài)分布則以（）表示，若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）即M（Q25，Q75）表示。符合正態(tài)分布的多組間比較則采用單因素設(shè)計方差分析，若組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步進行兩組間比較，若方差齊性采用Bonferroni檢驗，若方差不齊則采用Tamhenes T2檢驗。不符合正態(tài)分布的多組間比較采用克魯斯?fàn)?沃里斯秩和檢驗，若組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用Bonferroni檢驗進行兩組間比較。采用Spearman相關(guān)檢驗FeNO水平與外周血WBC計數(shù)、EOS絕對值之間相關(guān)性，并繪制散點圖。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 哮喘急性發(fā)作期患兒中醫(yī)證候分布情況及一般資料比較

見表1。本研究一共納入47例哮喘急性發(fā)作期患兒，其中熱性哮喘15例，寒性哮喘9例，外寒內(nèi)熱19例，虛實夾雜4例，各個證型患兒年齡、性別、過敏史等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒臨床資料比較

2.2 哮喘發(fā)作期患兒炎性指標(biāo)與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性分析

由于本次研究虛實夾雜入組患兒太少，其結(jié)果的代表及針對性不具備較強說服力，因此進行統(tǒng)計分析時，不將虛實夾雜組納入小兒哮喘發(fā)作期不同證候與各炎癥指標(biāo)的關(guān)系研究中。

2.2.1 不同中醫(yī)證型患兒FeNO計數(shù)比較 見表2。不同證候患兒FeNO水平從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，其中寒性哮喘組FeNO水平明顯高于熱性哮喘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒FeNO計數(shù)比較[M（Q25，Q75）]

2.2.2 外周血EOS絕對值與中醫(yī)證候的相關(guān)性 見表3。不同證候患兒外周血EOS絕對值從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，其中寒性哮喘組EOS絕對值明顯高于外寒內(nèi)熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒外周血EOS絕對值比較[M（Q25，Q75）]

2.2.3 外周血WBC絕對值與中醫(yī)證候的相關(guān)性 見表4。不同證候患兒外周血WBC計數(shù)從高到低依次為熱性哮喘＞寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱，其中熱性哮喘組WBC計數(shù)明顯高于外寒內(nèi)熱，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各個證候之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同證型哮喘急性發(fā)作期患兒外周血WBC計數(shù)比較[M（Q25，Q75）]

2.3 FeNO與外周血WBC計數(shù)、EOS絕對值相關(guān)性分析

見表5。檢驗所有受試患兒FeNO水平與EOS絕對值呈弱相關(guān)（r=0.355，P=0.015），與WBC計數(shù)無相關(guān)（P＞0.05）。根據(jù)結(jié)果繪制外周血EOS絕對值與FeNO水平散點圖，見圖1。

表5 哮喘發(fā)作期患兒FeNO與外周血WBC計數(shù)、EOS絕對值相關(guān)性比較

圖1 哮喘發(fā)作期患兒外周血EOS絕對值與FeNO水平散點圖

3 討論

哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮喘”“哮證”“喘證”等范疇，是一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣促的疾患[9]。近現(xiàn)代醫(yī)家對于小兒哮喘發(fā)作期辨證論治分型存在不同觀點[10]，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證論治是指依據(jù)采集關(guān)于患者的癥狀、舌象、脈象等資料，按照中醫(yī)思維方式得出證型，并給予相應(yīng)的治療方案。中醫(yī)辨證采集信息存在一定的主觀性[11]。有學(xué)者提出，中醫(yī)現(xiàn)代化首先是中醫(yī)診斷現(xiàn)代化、診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀化[12]。近年來，中醫(yī)證候的客觀化研究不斷深入。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視患者的體征、實驗室檢查及物理檢查，獲得具有客觀性的指標(biāo)，這些資料延伸了醫(yī)師的感官獲得。輔助檢查所表現(xiàn)出來的“形諸外”，一定程度上體現(xiàn)出患者的病生理反應(yīng)，即中醫(yī)學(xué)的“有諸內(nèi)”。西為中用，利用客觀指標(biāo)分析患者病情變化的辨證論治符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論思想和中醫(yī)診斷方法。當(dāng)前學(xué)者研究哮喘急性發(fā)作期的中醫(yī)證型量化研究分別從氣道炎癥指標(biāo)、鼻咽部微生態(tài)、免疫學(xué)指標(biāo)、肺功能等方面進行[13]。既往關(guān)于哮喘急性發(fā)作期成人研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，冷哮患者嗜酸粒細胞計數(shù)較其他證型升高顯著，而熱哮患者白細胞計數(shù)較其他各型升高，與本次研究結(jié)果相近。王青霞[17]研究提示血EOS計數(shù)僅適用于熱哮證的鑒別診斷。朱秀影[16]研究發(fā)現(xiàn)，中老年哮喘急性發(fā)作期中FeNO水平高于其他證型，而冷哮患者的EOS水平較其他證型高。但關(guān)于小兒哮喘發(fā)作期的中醫(yī)證候類型客觀化研究較少，李宇杰[18]通過比較小兒和成人的哮喘中醫(yī)證候類型及外周血WBC、EOS水平，發(fā)現(xiàn)相比濁哮和風(fēng)哮，熱哮和寒哮中的兒童EOS水平與成人有顯著性差異。李淑蘭等[19]收集80例小兒哮喘患者，把發(fā)作期寒哮證、熱哮證患兒的外周血EOS水平進行比較，結(jié)果得到寒哮證組的患兒的EOS水平比熱哮證組患兒的EOS水平有顯著的升高。

目前認(rèn)為，Th1/Th2平衡失調(diào)是哮喘發(fā)生的重要機制，Th2型細胞因子的增多促使氣道炎癥反應(yīng)發(fā)生，其中EOS浸潤為特征之一[20]。被Th2型細胞因子激活的EOS釋放各種細胞因子和促炎性因子，進一步加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了哮喘的急性發(fā)作。既往研究表明，哮喘患者嗜酸性粒細胞計數(shù)高于健康人群，且嗜酸性粒細胞的增多程度與哮喘病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定相關(guān)性[17]。外周血WBC計數(shù)水平也能提示全身炎癥反應(yīng)，既往研究發(fā)現(xiàn)與哮喘治療效果具有一定相關(guān)性[21]，但關(guān)于哮喘急性期患兒WBC計數(shù)研究報道較少。一氧化氮是來源于氣道、血管等組織的一種氣體生理信號分子，同時也是參與氣道炎癥反應(yīng)的一種炎癥因子，參與擴張支氣管及肺部血管的進程。當(dāng)氣道炎癥發(fā)生時，氣道上皮細胞一氧化氮合酶Ⅱ表達增加，釋放一氧化氮，使得呼出氣中的NO水平升高[22]。目前FeNO在小兒哮喘的診斷、指導(dǎo)管理和預(yù)測急性發(fā)作等方面發(fā)揮著重要作用[23-24]，既往研究發(fā)現(xiàn)，影響FeNO的因素較多，其中外周血EOS計數(shù)與FeNO可能存在相關(guān)性[25-26]。

本研究結(jié)果顯示，納入的47例哮喘發(fā)作期患兒中，外寒內(nèi)熱型19例（40.4%），熱性哮喘15例（31.9%），寒性哮喘9例（19.1%），說明小兒哮喘急性發(fā)作期以外寒內(nèi)熱、熱哮、寒哮為主要證候類型。不同證型患兒外周血EOS絕對值從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，寒性哮喘組EOS絕對值明顯高于外寒內(nèi)熱組。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘的病機在于痰飲內(nèi)伏于肺。痰飲為寒邪，同氣相求，寒邪易侵，觸動內(nèi)伏痰飲，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，肺失宣降，發(fā)為哮喘。故而此類哮喘患兒多表現(xiàn)為喉間哮鳴，痰稀色白，鼻流清涕。這提示外周血EOS絕對值可作為識別小兒哮喘急性發(fā)作期寒性哮喘與外寒內(nèi)熱證辨證的指標(biāo)之一。不同證候患兒外周血WBC計數(shù)從高到低依次為熱性哮喘＞寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱，其中熱性哮喘組WBC計數(shù)明顯高于外寒內(nèi)熱。這提示熱性哮喘患兒的全身炎癥反應(yīng)較外寒內(nèi)熱患兒更重，考慮與熱哮患兒表現(xiàn)為身體熱、痰稠難咯、流黃稠鼻涕，而外寒內(nèi)熱患兒體熱癥狀較前者輕，痰稀色白，鼻流清涕有關(guān)。這提示外周血WBC計數(shù)可作為識別小兒哮喘急性發(fā)作期熱性哮喘與外寒內(nèi)熱辨證的指標(biāo)之一。不同證候患兒FeNO水平從高到低依次為寒性哮喘＞外寒內(nèi)熱＞熱性哮喘，其中寒性哮喘組FeNO水平明顯高于熱性哮喘組，這提示寒性哮喘患兒的氣道炎癥反應(yīng)程度較熱性哮喘患兒重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆上行”。這提示部分哮喘的發(fā)生與寒邪相關(guān)，F(xiàn)eNO可作為識別小兒哮喘急性發(fā)作期熱性哮喘與寒性哮喘辨證的重要指標(biāo)之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO水平與外周血EOS絕對值有弱相關(guān)性（r=0.355），這與既往學(xué)者研究結(jié)果一致[25-26]，而外周血WBC計數(shù)與FeNO相關(guān)性不大。這提示FeNO作為氣道炎癥治療與外周血EOS炎癥指標(biāo)存在良好相關(guān)性，二者均提示與中醫(yī)“寒”邪相關(guān)，但在辨證論治中二者作用不能互相取代。

綜上所述，哮喘急性發(fā)作期患兒外周血EOS、WBC和FeNO水平在哮喘發(fā)作期各個證型中分布存在差異，可作為哮喘發(fā)作期患兒辨證分型的客觀參考依據(jù)。此外，外周血WBC、EOS是受多種因素影響的炎癥指標(biāo)；本研究樣本量有限，研究證候也未完全包含目前臨床所有證候。故而，本研究結(jié)果存在一定的偏倚和局限性。因此待小兒哮喘急性發(fā)作期辨證標(biāo)準(zhǔn)的形成后，下一步將開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實，以期為小兒哮喘急性發(fā)作期的辨證論治提供更為客觀的參考依據(jù)。