張倩男 孫新宇

甲狀腺結(jié)節(jié)是目前臨床上比較常見的一種甲狀腺疾病[1]。通過甲狀腺觸診的檢出率是3%～7%[2]；而借助高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率20%～76%[3]。但大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，有5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤[4]。甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。而目前西醫(yī)對于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段主要包括隨訪觀察、左甲狀腺素抑制治療、碘131治療和手術(shù)治療等[5]。近年來臨床上中醫(yī)藥對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方面發(fā)揮了較大的作用，越來越多的患者也傾向于中醫(yī)治療。但是目前中醫(yī)對于甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證論治百家爭鳴，故其證候類別、治法治則、組方用藥方面也多種多樣。本文主要通過對有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的證候、方藥的文獻進行總結(jié)分析，歸納出目前關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床主要證候分布、對應(yīng)的方藥組及用藥規(guī)律，對于以后中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供理論依據(jù)及診療思路。

1 資料與方法

1.1 文獻來源以“甲狀腺結(jié)節(jié)”為關(guān)鍵詞，輔以“中醫(yī)”“辨證”“中藥” 等為主題詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫以來至2020年12月。

1.2 文獻的選取納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的甲狀腺結(jié)節(jié)，且為良性甲狀腺結(jié)節(jié)；②符合中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)(內(nèi)服)的臨床研究、臨床觀察、個人治療經(jīng)驗的文獻等；③有明確甲狀腺結(jié)節(jié)的癥狀、中醫(yī)辨證、方藥組成的文獻，非綜述。

1.3 數(shù)據(jù)處理①中藥處方的統(tǒng)計：同一個證型附數(shù)方的按數(shù)方統(tǒng)計；若是基礎(chǔ)方加減用藥，按一首方統(tǒng)計；同一篇文獻中相同的方劑多次出現(xiàn)按一首方統(tǒng)計；僅統(tǒng)計方劑組成藥物。②藥物名稱的統(tǒng)一：參照《中藥學(xué)》[6]及《中華人民共和國藥典》[7]為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥物的名稱。③中醫(yī)證型：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]《中國新藥臨床指導(dǎo)原則》[10]，并結(jié)合其臨床癥狀及處方用藥。

1.4 數(shù)據(jù)錄入及核對將上述篩選后的數(shù)據(jù)[11-14](包括中醫(yī)證型、處方等) 錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V 2.5)。錄入完畢后再次進行審核，以免遺漏，且確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。應(yīng)用軟件的數(shù)據(jù)分析模塊及統(tǒng)計報表模塊，進行證型統(tǒng)計及用藥規(guī)律分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型對錄入證型進行頻次分析，20種證型其中前5個分別為痰瘀互結(jié)證，其次是氣郁痰阻證、氣滯痰凝血瘀證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證，以實證為主。見表1。

表1 中醫(yī)證型

2.2 藥物研究

2.2.1 藥物頻次對錄入方劑進行頻次分析，共得到246味藥物，按照從高到低的頻次排序，篩選出頻次>30次以上的藥物，共33種。見表2。

表2 處方中出現(xiàn)頻次>30次以上的藥物

2.2.2 藥物性味及歸經(jīng)對統(tǒng)計出的246味中藥進行歸經(jīng)及性味分析，并按頻次進行排序，結(jié)果用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中藥主要歸肝、脾經(jīng)，中藥藥性主要為寒性藥，藥味主要為苦、辛。見圖1～圖3。

圖2 使用中藥在四氣中所占比重統(tǒng)計

圖3 使用中藥在五味中所占比重統(tǒng)計

2.2.3 不同功效各類藥物使用情況對所統(tǒng)計的方劑所涉及的藥物按功效進行統(tǒng)計。見表3。

表3 不同功效藥物頻次

2.2.4 組方規(guī)律在系統(tǒng)的方劑分析模板中，點擊“組方規(guī)律”分析，設(shè)定“支持度個數(shù)”為62，結(jié)果有23個常用藥物組合，包含12味中藥，按出現(xiàn)頻次由高到低排序。設(shè)“置信度”為0.6，點擊“規(guī)則分析”，按由高到低排序。在系統(tǒng)的方劑分析模塊中，點擊熵聚類進行核心方藥分析，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，演化得到新處方12個。見表4～表6。

表4 藥對頻次

表5 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

表6 基于熵層次聚類的新處方

3 討論

3.1 中醫(yī)證型本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證論治進行分析。通過對相關(guān)文獻數(shù)據(jù)初步統(tǒng)計分析，歸納出前 20 種證型，處于前7位的是痰瘀互結(jié)證、氣滯痰凝血瘀證、肝郁脾虛證、氣滯痰凝證、肝郁脾虛證、氣郁痰阻證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證。由此可看出甲狀腺結(jié)節(jié)是以實證為主，后期可出現(xiàn)氣虛、陰虛、陽虛等證，其中出現(xiàn)頻次最多的是痰瘀互結(jié)證與氣滯痰凝血瘀證。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病病機為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，在早期多是由于氣機郁滯、津凝痰聚、痰氣搏結(jié)頸前，日久可引起血脈瘀阻，導(dǎo)致氣、痰、瘀三者合而為病，多以實證為主。癭病日久可出現(xiàn)陰虛、陽虛等。

3.2 用藥規(guī)律藥物總的頻次為3638，藥味共246味。在目前所收集的藥物中化痰軟堅散結(jié)藥最多，排第一，占18.72%；在總的藥物使用頻次排在第1位的是浙貝母，浙貝母性寒味苦，其功效為清熱化痰止咳、解毒散結(jié)消癰，用于痰火咳嗽、瘰疬、癭瘤等，臨床上常用其祛痰作用，與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制痰凝等壅結(jié)頸前發(fā)病相符。

在前10味藥物中，化痰軟堅散結(jié)藥、活血化瘀藥、理氣藥居多，且從不同功效的各種藥物頻次中可以看出，化痰軟堅散結(jié)藥、活血化瘀藥、理氣藥均在前5位中，符合甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病特點(氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前)，治療上以理氣化痰、消癭散結(jié)為主。一些藥物如浙貝母、夏枯草、柴胡、半夏、茯苓、牡蠣、莪術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、郁金，在多個證型中都有出現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)以氣滯痰凝血瘀為主要特點，因此化痰類、理氣類、活血化瘀類藥物在多數(shù)臨床辨證中都可使用，浙貝母、夏枯草、半夏、茯苓化痰；柴胡、陳皮既疏肝理氣，又可助痰瘀消散；莪術(shù)破血祛瘀散結(jié)；牡蠣軟堅散結(jié)；郁金活血化瘀又可行氣解郁；當(dāng)歸補血活血，在大部分的證型中都可以應(yīng)用。

3.3 新方分析通過熵層次聚類處理提取數(shù)據(jù)，在總數(shù)據(jù)中共得到26個新處方中：黨參、黃芪、白術(shù)、北沙參：黨參、黃芪、白術(shù)益氣，北沙參養(yǎng)陰，合用可有益氣養(yǎng)陰作用，在臨床上可用于氣陰兩虛證的甲狀腺結(jié)節(jié)的藥物組合。

熟地黃、生地黃、枸杞子、龍骨、麥冬、遠志、天冬、五味子：熟地黃補血滋陰；麥冬養(yǎng)陰清心除煩；天冬養(yǎng)陰潤燥；枸杞子滋補肝腎；生地黃清熱涼血養(yǎng)陰生津；龍骨可重鎮(zhèn)安神；遠志安神、交通心腎、祛痰開竅。諸藥合用有滋陰降火之效，可以用于以陰虛為主的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。

莪術(shù)、川楝子、三棱、郁金：莪術(shù)、三棱活血化瘀；川楝子理氣；郁金疏肝解郁。諸藥合用可用于肝郁氣滯兼血瘀的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。

昆布、青皮、王不留行、浙貝母、海藻：海藻、昆布、浙貝母消痰軟堅散結(jié)；青皮疏肝理氣；王不留行活血化瘀。諸藥合用理氣化痰、化瘀消癭，可用于氣滯痰凝血瘀型甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。

牛膝、桃仁、紅花、土鱉蟲、王不留行、貓爪草：貓爪草化痰散結(jié)；牛膝、桃仁、紅花、王不留行、土鱉蟲活血化瘀。諸藥合用可起化痰祛瘀之效，故可用于痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。

白芍、當(dāng)歸、牡丹皮、梔子、茯苓、薄荷、白術(shù)：白芍微寒酸苦、柔肝緩急、養(yǎng)血斂陰；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，為血中氣藥；茯苓、白術(shù)健脾益氣，實土以御木乘，且使?fàn)I血生化有源；牡丹皮、梔子、薄荷透達肝經(jīng)郁熱。諸藥共用可疏肝健脾，兼清郁熱，臨床上可用于肝郁脾虛為主的甲狀腺結(jié)節(jié)。

4 小結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指由于情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等引起氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前所引起的以頸前喉結(jié)兩旁腫大為主要臨床特點的一類疾病。在疾病早期多因氣機郁滯、津凝痰聚、痰氣搏結(jié)頸前，日久引起血脈瘀阻，以實證為主，病程日久可出現(xiàn)陰虛等虛癥。本文總結(jié)了出現(xiàn)頻次較高的中醫(yī)證型、高頻用藥及不同功效各類用藥，分析了部分新處方的意義，對甲狀腺結(jié)節(jié)臨床辨證論治有借鑒意義。