高 原 呼興華 盧芬萍 丁 輝 李耀輝 許建秦

濕邪為六淫邪氣之一，濕屬陰，其性重濁黏膩、停滯、彌漫，易導(dǎo)致多種病變。濕邪的來源包括外感、飲食以及臟腑功能失調(diào)3個(gè)方面。就外感濕邪而言，凡氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕、水中作業(yè)等環(huán)境均可使人感受濕邪而為病，統(tǒng)稱為外濕病證[1]。筆者等開展古今濕熱病證文獻(xiàn)研究同時(shí)，發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家關(guān)注飲食以及臟腑功能失調(diào)所致內(nèi)傷濕病的證治法以及方藥思路，而較少關(guān)注霧露雨水等“天之濕氣”對(duì)人體的影響，尤其是較少研究冒雨、涉水等特殊發(fā)病與治法方藥。本研究擬通過搜集整理古今“冒雨”相關(guān)醫(yī)案，分析提煉出“冒雨”濕病的證候特點(diǎn)及治法用藥特點(diǎn)，探尋外濕病證中與“雨”相關(guān)的致病因素，為外濕致病的臨床治療及相關(guān)文獻(xiàn)研究提供借鑒。

1 研究對(duì)象

本研究以中華醫(yī)典(5.0)、CNKI、大醫(yī)醫(yī)學(xué)搜索等數(shù)據(jù)庫作為檢索對(duì)象，以“冒雨”“淋雨”“遇雨”“雨后”“落雨”“涉雨”“雨季”等為檢索詞，凡發(fā)病與“冒雨”相關(guān)的醫(yī)案文獻(xiàn)及現(xiàn)代臨床報(bào)道等，皆為本研究收集的對(duì)象。

2 研究方法

2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：以“冒雨”為主要致病因素；依據(jù)中醫(yī)理論闡述病機(jī)，采用內(nèi)服中藥復(fù)方，且藥物組成及劑量明確；臨床療效以首診中“冒雨”所致主要癥狀消失為主，不限診次。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程聯(lián)合其他療法，如手術(shù)、西藥或中藥外治法(針灸、耳穴、貼敷等)；醫(yī)案來源不明，或與臨床實(shí)際情況明顯不符；重復(fù)醫(yī)案，僅取首見醫(yī)案所記載。

2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范對(duì)中醫(yī)證候的規(guī)范處理：采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]規(guī)范本研究中的中醫(yī)證候用語，如咳、咳痰、嗽聲等統(tǒng)一為咳嗽；對(duì)癥狀用語的規(guī)范處理[3]：將四肢無力、肢體沉重、四肢困倦等規(guī)范為乏力；頭暈、昏懵、頭眩等規(guī)范為頭昏；納差、食少規(guī)范為納呆等。將合并癥狀、詞義交叉者拆分為多個(gè)癥狀，如寒熱分解為惡寒發(fā)熱；頭身疼痛分解為頭痛、身痛等。對(duì)藥物名稱的規(guī)范處理[4，5]：藥物存在別名、異名、錯(cuò)誤、合稱和省略之現(xiàn)象，依《中藥學(xué)》[6]所載，將藥物的別名、異名統(tǒng)一為正式藥名。如“炙甘草”“生甘草”規(guī)范為甘草，“赤苓”“茯神”規(guī)范為茯苓，“官桂”“桂尖”規(guī)范為桂枝，“姜半夏”“制半夏”規(guī)范為半夏，“元胡”“延胡”規(guī)范為延胡索，“白蔻”“白蔻仁”規(guī)范為白豆蔻等。另將醫(yī)案中2味或3味合稱藥物，拆分開來。如“蒼白術(shù)”，規(guī)范為蒼術(shù)、白術(shù)；“煅龍牡”，規(guī)范為龍骨、牡蠣等。

2.3 數(shù)據(jù)錄入最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)案88則。以中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)軟件作為數(shù)據(jù)挖掘工具，采用雙人同步數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)制度[7-9]，由一人將所有醫(yī)案數(shù)據(jù)(中醫(yī)病名、癥狀、證型、治法、藥物處方等)錄入平臺(tái)，在錄入結(jié)束后，由另一人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)源的審核，以確保錄入數(shù)據(jù)正確。而為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。

3 結(jié)果

3.1 疾病頻次分析對(duì)篩選出的88則醫(yī)案所涉及的43種證型進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)頻次在2次及以上的證候有17種，其中頻次前8位分別是感冒、咳嗽、著痹、頭痛、黃疸、痛痹、泄瀉、腰痛。見表1。

表1 出現(xiàn)頻次≥2次的證候

3.2 癥狀頻次分析對(duì)篩選出的88則醫(yī)案所描述的90種癥狀、25種舌象、33種脈象進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)頻次在5次及以上的癥狀有28種，出現(xiàn)頻次前10位，分別是發(fā)熱、惡寒、頭痛、乏力、咳嗽、納呆、口干、汗出、大便稀、關(guān)節(jié)痛。見表2。出現(xiàn)頻次在5次及以上的舌象包括舌苔6種與舌質(zhì)5種，頻次前3位的舌苔，分別是薄白苔、白膩苔、黃膩苔。見表3。出現(xiàn)頻次在3次及以上的脈象有16種，頻次前4位，分別是數(shù)、濡、弦、細(xì)脈。見表4。

表2 出現(xiàn)頻次≥5次的癥狀

表3 出現(xiàn)頻次≥5次的舌象

表4 出現(xiàn)頻次≥3次的脈象

3.3 證型分析對(duì)篩選出的88則醫(yī)案所應(yīng)用的33種證型進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)頻次在5次以上的證候有12種，使用頻次前5位分別是寒濕束表、濕熱蘊(yùn)結(jié)、風(fēng)寒襲表、暑濕郁遏、寒濕阻肺。見表5。

表5 使用頻次≥5次的證候

3.4 治則治法分析對(duì)篩選出的88則醫(yī)案所應(yīng)用的103種治則治法進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)頻次在5次以上的治則治法有10種，使用頻次前6位分別是發(fā)汗祛濕、清熱祛濕、和中化濁、行氣化濕、祛暑利濕、風(fēng)藥勝濕。見表6。

表6 使用頻次≥5次的治則治法

3.5 藥物頻次分析對(duì)篩選出的88首方劑所涉及的204味中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，使用頻次在11次及以上的中藥有33種，使用頻次前7位中藥分別是甘草、茯苓、白術(shù)、桂枝、白芍、陳皮、半夏。見表7。

表7 使用頻次≥11次的藥物

3.6 組方規(guī)律分析基于關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，調(diào)節(jié)支持個(gè)數(shù)為10，置信度為0.8。通過“用藥規(guī)則”分析，得到使用頻次>15的常用的藥對(duì)5組，涉及中藥7味，依次為“白術(shù)，茯苓->甘草”“白術(shù)，桂枝->甘草”“白芍，茯苓->甘草”“半夏，茯苓->甘草”以及“陳皮，白術(shù)->生姜”。見表8。

表8 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度≥0.8)

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕是自然界中存在的各種形態(tài)的水，如雨雪霧露、江河湖水等氣象因素，同時(shí)將食物中屬肥甘厚味之品以及臟腑功能失調(diào)造成的水液代謝障礙均歸納入“濕”的范疇[10]。與飲食厚味以及臟腑功能失調(diào)造成的濕邪比較，“冒雨”屬于單純的濕邪，不存在套搬五行學(xué)說去辨證，惟有扶正祛邪的尺度與使用契機(jī)不同而已。正如《時(shí)病論·夏傷于暑大意·霉?jié)瘛匪f：“四時(shí)皆有濕病，總當(dāng)因時(shí)制宜，不必拘于常例。即如春日陽和，夏日炎熱，秋日燥烈，冬日溫暖，何濕之有？惟其春雨瀟瀟，夏雨淋淋，秋雨霏霏，冬雨紛紛，人感之者，皆為濕病”。本研究通過對(duì)“冒雨”后所致濕病的醫(yī)案分析，探究外感濕病的癥因脈治特點(diǎn)，現(xiàn)討論如下。

4.1 發(fā)病特點(diǎn)分析在本研究中，通過對(duì)“冒雨”相關(guān)88則醫(yī)案的檢索與整理分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)疾病頻次統(tǒng)計(jì)前8位分別是：感冒(12)、咳嗽(8)、著痹(6)、頭痛(4)、黃疸(4)、痛痹(4)、泄瀉(4)、腰痛(3)?；倔w現(xiàn)了濕邪的性質(zhì)和致病特點(diǎn)，就感冒、咳嗽而言，均是“冒雨”后濕邪兼夾他邪為患，屬于風(fēng)寒濕三邪相兼為病，其氣從口鼻而入，犯上、中二焦所致。至于著痹、頭痛、痛痹、腰痛諸病癥，屬于濕邪外襲肌表，濕遏清陽，或濕滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣布達(dá)受阻，即《六因條辨·傷濕條辨》所言：“傷濕初起，無汗惡寒，發(fā)熱頭痛，身重肢節(jié)痛楚，舌白脈緩，此陽濕傷表”。至于黃疸、泄瀉均屬于濕性趨下，或夾雜飲食停滯，造成氣不得運(yùn)，邪氣深入臟腑所致。

4.2 臨床表現(xiàn)分析本研究發(fā)現(xiàn)，所收集“冒雨”醫(yī)案中前10種癥狀為發(fā)熱(47)、惡寒(25)、頭痛(18)、乏力(17)、咳嗽(14)、納呆(14)、口干(11)、汗出(10)、大便稀(9)、關(guān)節(jié)痛(8)。其中發(fā)熱、惡寒、頭痛、乏力、咳嗽、口干、汗出等為濕邪侵犯上焦的主要癥狀，屬于濕邪侵犯人體的早期臨床表現(xiàn)，病位以肌表經(jīng)絡(luò)和肺衛(wèi)為主。若濕熱合邪，則見身熱不揚(yáng)；邪遏肌表，衛(wèi)氣不暢，腠理開合失常，故惡寒、無汗或汗少；濕蒙上焦，則頭脹痛且頭重如裹；若風(fēng)寒濕相夾襲肺，故咳嗽、鼻塞流涕等癥狀；兼有濕邪阻滯氣機(jī)，四肢不充，則乏力。以上癥狀，常見于“冒雨”后感冒、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎反復(fù)以及肺部感染的早期。至于納呆、大便稀、關(guān)節(jié)痛等癥狀，屬于濕邪易犯中下二焦，若脾胃氣機(jī)為濕邪所困，則食少納呆；若濕阻大腸傳導(dǎo)失職，故有大便稀；若濕熱浸漬肌肉關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)受阻而癥見關(guān)節(jié)痛。以上癥狀，常見于“冒雨”后感冒、急性腸胃炎等病。

4.3 舌脈特點(diǎn)分析根據(jù)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，常見的舌苔以薄白苔(17)、白膩苔(15)、黃膩苔(15)為主，舌質(zhì)(色)以淡紅舌(10)、紅舌(10)、淡白舌(9)常見，至于脈象以脈數(shù)(15)、脈濡(12)、脈弦(12)、脈細(xì)(10)為主。由于濕邪是有形之陰邪，容易阻礙脾胃升降運(yùn)化，造成舌苔異常改變。所以診察舌苔的狀況，可以較直觀地了解脾胃的盛衰、濕邪的多少及兼寒或兼熱等情況。一般而言，白苔主表證、寒證；薄白苔提示病邪輕淺薄白苔是寒濕互結(jié)，或風(fēng)濕傷表之象，白膩苔是“冒雨”后濕邪氤氳而成，兼熱者苔黃膩。至于舌質(zhì)的顏色，淡紅舌提示濕邪客于體表，而紅舌主熱提示“冒雨”后濕邪兼暑熱，而且熱重于濕。至于淡白舌并不能作為參考。脈象方面由于濕邪遏阻陽氣推動(dòng)氣血運(yùn)行，因而脈形細(xì)小而模糊，多見濡脈、細(xì)脈、緩脈。若濕邪與風(fēng)邪結(jié)合，衛(wèi)陽被遏，邪氣在表，故見脈??；如濕邪化熱者見滑脈、數(shù)脈；寒濕互結(jié)，阻遏陽氣運(yùn)行，致使脈道失于溫煦可見弦脈?？傊?，舌脈方面，提示本次所收集“冒雨”醫(yī)案以寒濕、濕熱證居多。

4.4 證型特點(diǎn)分析本研究所收集“冒雨”醫(yī)案中前5位證型，分別是寒濕束表(19)、濕熱蘊(yùn)結(jié)(15)、風(fēng)寒襲表(15)、暑濕郁遏(14)、寒濕阻肺(12)。結(jié)合本次研究是以病因辨證為主，至于判斷是否兼夾其他病邪和病因，需要依據(jù)“三因制宜”來判別是否兼夾有寒邪、風(fēng)邪、暑邪或燥邪。如春季風(fēng)氣主令，“冒雨”同時(shí)也是風(fēng)邪和濕邪相結(jié)合，故病風(fēng)濕；夏季暑熱，“冒雨”同時(shí)與暑熱之邪結(jié)合，故病暑濕或濕熱；秋天燥邪主氣，“冒雨”受邪后，容易再客燥邪；冬天寒氣主令，“冒雨”同時(shí)容易兼受寒邪，故病為寒濕。其次，“冒雨”之濕邪兼夾何邪尚與體質(zhì)有關(guān)，若患者素體陽盛，“冒雨”后易從陽化熱，而成濕熱證；若患者素體陽氣不足，虛寒內(nèi)生，“冒雨”后更使陰寒內(nèi)甚，而成寒濕之證。此外，“冒雨”濕病的證型辨別也需要兼顧地域特點(diǎn)，正如《丹溪心法·中濕》所謂：“東南地下，多陰雨，地濕，凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多”。由于本次收集醫(yī)案的素材有限，不能完全展開此方面探索。

4.5 治則治法分析本研究所收集“冒雨”醫(yī)案中使用頻次前6位的治則治法分別是發(fā)汗祛濕(16)、清熱祛濕(12)、和中化濁(11)、行氣化濕(11)、祛暑化濕(11)、健脾運(yùn)濕(8)。具體而言，發(fā)汗祛濕法是解表祛濕之法，多用于風(fēng)濕、寒濕、濕熱困于肌表證；清熱利濕法是針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)所擬，應(yīng)用之時(shí)必然需要辨明濕與熱的輕重；和中化濁法是針對(duì)濕邪困阻中焦或者濕熱之邪殘存以及脾胃正氣未復(fù)而設(shè)計(jì)的“折中”治法，健脾胃之際需要與清熱祛濕法配合，因此仍屬于扶正祛邪之法；行氣化濕法是針對(duì)“冒雨”后濕邪困阻上焦為主，兼中焦的病證，行氣藥物多溫燥，因此多與清熱藥配伍；祛暑化濕法針對(duì)夏季“冒雨”后感受暑濕病邪侵犯中焦脾胃之暑濕中困而設(shè)，多用辛涼清熱利濕之品，使暑熱外透，濕邪下利，兼夾寒邪者，兼用解表散寒之藥；健脾運(yùn)濕法是針對(duì)脾虛濕犯而設(shè)，受風(fēng)藥燥濕原理的啟發(fā)，使脾陽升騰，則濁陰自化，多用作內(nèi)傷濕病治法，對(duì)于外感濕病則與其他治法配合運(yùn)用。

4.6 用藥特點(diǎn)分析本研究所收集“冒雨”醫(yī)案中藥物頻次的前7味分別是甘草、茯苓、白術(shù)、桂枝、白芍、陳皮、半夏。對(duì)應(yīng)治法包括和中、健脾、化濕、解表、燥濕等，與上文治法分析基本相符。分別取甘草健脾補(bǔ)氣和中，茯苓淡滲利濕，白術(shù)溫陽健脾利水，桂枝溫經(jīng)散寒，白芍?jǐn)筷幮顾惼だ須庠餄窠∑?，半夏溫燥兼治脾肺?nèi)外濕邪。甘草+茯苓+白術(shù)對(duì)“冒雨”后諸病之微者，可作為基礎(chǔ)方，3味藥合用，取健脾益氣祛邪為主，與桂枝溫陽合用，功能溫陽健脾、運(yùn)化水濕，若配伍半夏、陳皮，一溫一燥，作用平和，能同時(shí)解決濕困脾胃引起的氣滯、痰濕等問題?？傊敬窝芯克娽t(yī)案中治療“冒雨”濕病，遵守扶正祛邪之原則，祛除濕邪兼調(diào)理氣機(jī)，值得借鑒。

綜合以上，本研究從“冒雨”受邪角度分析外感濕病癥因脈治，加深對(duì)外感濕邪致病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“冒雨”屬于感受“天之濕氣”，正如《證治準(zhǔn)繩·雜病》所言：“濕有天之濕，霧露雨是也。天本乎氣，故先中表之榮衛(wèi)”。臨床實(shí)踐中，單純“冒雨”濕病少見，多有夾風(fēng)、夾寒以及化熱之變，且主客關(guān)系隨時(shí)變易，但是治法方略大體以扶正祛邪為主，靈活使用和中、健脾、化濕、解表、燥濕諸法，均能獲得效果。由于本次研究過程中納入醫(yī)案數(shù)量相對(duì)較少，加之濕邪為患變化多端，因此重點(diǎn)在于對(duì)“冒雨”后發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、舌脈以及證型特點(diǎn)、主方用藥的數(shù)據(jù)挖掘，缺乏從辨證角度，將四診資料與病機(jī)、病位以及疾病發(fā)展趨勢(shì)聯(lián)系起來分析，因此本次研究結(jié)果并不能作為指導(dǎo)臨床治療的依據(jù)，但是仍然值得學(xué)習(xí)和借鑒。