陳惠冰 杜子媚 廖清華 羅 薇 王 芹

中醫(yī)四診培訓(xùn)是中醫(yī)診斷學(xué)課程的重要組成部分，也是中醫(yī)體系醫(yī)務(wù)人員必備的技能。四診培訓(xùn)是指對(duì)學(xué)員通過望、聞、問、切基本知識(shí)、診查技能，準(zhǔn)確識(shí)別由四診采集的臨床癥狀特征，并判斷其臨床意義，從而培養(yǎng)學(xué)員具備綜合分析臨床資料而做出合理辨識(shí)病證的能力。

近年來，中醫(yī)四診的培訓(xùn)多采用理論授課、模擬教學(xué)、結(jié)合行為和建構(gòu)主義理論等形式，有一定的培訓(xùn)效果，但仍存在舌診圖片的失真問題、脈診儀誤差大，聞診難以捕捉，問診模擬實(shí)訓(xùn)過于單純而程序化，難以適應(yīng)臨床真實(shí)情景下的復(fù)雜性與無規(guī)律性[1]，這些培訓(xùn)方式，并未在真實(shí)的臨床場景下進(jìn)行培訓(xùn)。真實(shí)臨床場景下的培訓(xùn)，是最貼近真實(shí)環(huán)境的培訓(xùn)方式，有利于培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、診查技能，并促進(jìn)醫(yī)患溝通，是對(duì)臨床工作的直觀認(rèn)識(shí)，能促進(jìn)學(xué)員更快地適應(yīng)臨床工作。因此在不違反倫理的前提下，在真實(shí)臨床場景下的培訓(xùn)模式應(yīng)是首選的培訓(xùn)方式。本研究基于真實(shí)臨床場景下，結(jié)合“四診”技能培訓(xùn)的特點(diǎn)構(gòu)建中醫(yī)四診培訓(xùn)模式并實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2020年9月—2020年11月納入護(hù)理人員為培訓(xùn)對(duì)象，以自愿報(bào)名與科室推薦相結(jié)合的原則，從中山市中醫(yī)院29個(gè)住院病區(qū)中，包括內(nèi)、外、婦、兒、骨科等各?？频淖o(hù)理人員，報(bào)名參加共102名，剔除未完成各項(xiàng)培訓(xùn)或考核人員10名，納入研究對(duì)象共92名，研究對(duì)象基本資料見表1。

表1 92名研究對(duì)象基本資料 (名，%)

1.2 方法構(gòu)建真實(shí)臨床場景下的培訓(xùn)模式：組建師資團(tuán)隊(duì)，由單位國家級(jí)名老中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人、臨床技能培訓(xùn)中心主任作為師資培訓(xùn)導(dǎo)師，由中山市中醫(yī)院獲得廣東省中醫(yī)?？谱o(hù)士培訓(xùn)畢業(yè)證書的10名中醫(yī)護(hù)理骨干作為培訓(xùn)老師，通過集體備課，擬定真實(shí)臨床場景下的培訓(xùn)模式，包括理論微課、臨床診查培訓(xùn)，其中臨床診查培訓(xùn)以老師示范、學(xué)員診查、老師點(diǎn)評(píng)、臨床實(shí)踐的方式進(jìn)行。

1.2.1 理論微課制作舌診、聞診、問診、脈診微課，并通過512京頤考試教育網(wǎng)發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，讓學(xué)員提前學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。參考書目：中醫(yī)診斷學(xué)[2]、中醫(yī)舌象數(shù)碼攝影[3]、舌診十講[4]、圖解脈診入門[5]。授課時(shí)間1個(gè)學(xué)時(shí)。其培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)舌診：①舌診方法。包括診查者及患者體位、張口的大小、伸舌的長度、姿態(tài)、舌尖擺放的位置，伸舌的時(shí)間等。②舌診要點(diǎn)及其臨床意義，包括舌質(zhì)(舌神、舌質(zhì)顏色、舌形、舌態(tài))、舌苔(苔質(zhì)、苔色)、舌下絡(luò)脈(舌下絡(luò)脈的長度、形色)。③授課過程中，如遇到照片較真實(shí)視覺下有偏差的圖片，添加標(biāo)注說明。(2)聞診：①聽聲音(聲音、語言、呼吸、咳嗽、心音、胃腸異常聲音)及其臨床意義。②嗅氣味(病體、病室)及其臨床意義。(3)問診：問主訴(主要癥狀及時(shí)間、伴隨癥狀及誘因、診療經(jīng)過及目前一般狀況)、結(jié)合十問歌問專科主證、語言技巧。(4)脈診：脈診部位(寸關(guān)尺及其所候臟腑)。診脈方法(患者準(zhǔn)備、體位、指法、指力、步驟、診脈時(shí)間)。正常脈象特點(diǎn)，病脈特點(diǎn)及臨床意義。

1.2.2 臨床診查能力培訓(xùn)根據(jù)學(xué)員所在?？频奶匦?，分為10個(gè)小組，每小組由一位老師，9～10名學(xué)員組成。老師組織學(xué)員進(jìn)行床邊四診診查，以老師示范、學(xué)員診查、老師點(diǎn)評(píng)、臨床實(shí)踐的方式進(jìn)行培訓(xùn)。(1)舌診：①老師先進(jìn)行示范與講解，用比較的方法強(qiáng)調(diào)舌診的注意事項(xiàng)：包括環(huán)境光線、飲食、染苔、伸舌的長度、姿態(tài)、舌尖擺放的位置等，以免誤診。描述所見舌相特點(diǎn)，并講解其臨床意義，關(guān)注細(xì)微之處，如淡紫舌、舌下絡(luò)脈的怒張等。②讓其中3名學(xué)員分別對(duì)3例患者進(jìn)行舌診診查。③老師逐一點(diǎn)評(píng)，并解答學(xué)員提問。(2)聞診：①培訓(xùn)老師以診斷某證型(如咳嗽，外感風(fēng)熱證)的患者為例，示范聞診的過程，從開場語言、主訴、聽聲音(咳嗽、痰音、語音、肺部呼吸音)以及聞氣味(病室氣味、體味)。描述此患者異常的聲音及其氣味，講解其臨床意義，并針對(duì)不同的咳嗽聲音，結(jié)合其他臨床癥狀來鑒別咳嗽不同的證型。②讓其中3名學(xué)員分別對(duì)3例患者進(jìn)行聞診診查。③老師再逐一點(diǎn)評(píng)，并解答學(xué)員提問。(3)問診：①培訓(xùn)老師以診斷某證型(如肺積，肺脾氣虛證)的患者為例，示范問診的過程，從開場語言、主訴、逐步深入詢問相關(guān)證候及既往史。引導(dǎo)學(xué)員根據(jù)患者的證候表現(xiàn)，如何判斷證型，并從證型的思路將問診逐層深入，以驗(yàn)證證型的判定，講解患者所答內(nèi)容代表的臨床意義。②讓其中3名學(xué)員分別對(duì)3例患者進(jìn)行問診診查。③針對(duì)學(xué)員問診過程的紕漏，老師再逐一點(diǎn)評(píng)，并解答學(xué)員提問。(4)脈診：①老師先進(jìn)行示范脈診的步驟，包括與患者的溝通、患者準(zhǔn)備、患者的體位、診脈者的指法、指力。講解所診脈象的臨床代表意義，講解與其相反脈象如何對(duì)比而加以鑒別，如浮脈與沉脈，細(xì)脈與洪脈。②讓其中3名學(xué)員分別對(duì)3例患者進(jìn)行脈診診查。③老師逐一點(diǎn)評(píng)，并解答學(xué)員提問。(5)學(xué)員臨床診查實(shí)踐。分別制定舌象、聞診、問診、脈診診查實(shí)踐表分發(fā)給各個(gè)學(xué)員，要求2個(gè)月內(nèi)完成100例舌象診查、3份聞診實(shí)踐、3份問診過程實(shí)錄、100例脈象診查。實(shí)踐中如遇到問題在微信群中交流。①舌象診查實(shí)踐表包括患者姓名、住院號(hào)、舌質(zhì)、舌形、舌態(tài)、苔質(zhì)、苔色、舌下絡(luò)脈、特殊情況。②聞診診查實(shí)踐表包括中醫(yī)診斷、證型、開場語言、主訴、嗅氣味(病室、病體)、聽聲音(語言、呼吸、咳嗽、心音、腸鳴音)，記錄異常氣味或聲音。③問診過程實(shí)錄包括中醫(yī)診斷、證型、開場語言、主訴、問證候、既往史。問與此診斷、證型相關(guān)內(nèi)容。④脈象診查實(shí)踐表包括患者姓名、住院號(hào)、脈象、脈象特點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 理論培訓(xùn)前后分別進(jìn)行一次理論考核制定四診理論考核試卷，100分制，40道題目，舌診、聞診、問診、脈診各占20分。

1.3.2 臨床診查培訓(xùn)前后分別進(jìn)行一次診查能力考核制定舌象診查、聞診診查、問診診查、脈診診查考核評(píng)分表，每份診查考核評(píng)分表總分均為100分。①舌象診查能力考核評(píng)分表由舌診方法、舌診注意事項(xiàng)、舌診要點(diǎn)、提問4個(gè)部分組成。②聞診診查能力考核評(píng)分表由聞診前準(zhǔn)備、嗅氣味(病室、病體)、聽聲音(語言、呼吸、咳嗽、心音、腸鳴音)、總體評(píng)價(jià)4個(gè)部分組成。③問診診查能力考核評(píng)分表由開場語言、主訴、問證候、既往史4個(gè)部分組成。④脈診診查能力考核評(píng)分表由脈診部位、診脈方法、問答、總體評(píng)價(jià)4個(gè)部分組成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較護(hù)士理論課程前后考核得分以及臨床診查培訓(xùn)前后診查能力考核評(píng)分，檢驗(yàn)其是否有差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論培訓(xùn)前后考核得分情況理論培訓(xùn)后舌診得分、聞診得分以及總得分均高于培訓(xùn)前得分，P<0.05。見表2。

表2 理論培訓(xùn)前后考核得分對(duì)比 (分,

2.2 臨床診查培訓(xùn)前后診查能力得分情況診查培訓(xùn)舌診得分、聞診得分、問診得分、脈診得分以及總得分均高于理論培訓(xùn)前，P<0.05。見表3。

表3 臨床診查培訓(xùn)前后考核得分對(duì)比 (分，

3 討論

3.1 四診理論培訓(xùn)有一定的培訓(xùn)效果四診理論培訓(xùn)前后，護(hù)士對(duì)四診知識(shí)的考核總分、舌診、聞診得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而問診、脈診得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明微課理論培訓(xùn)有一定的培訓(xùn)效果。而問診、脈診培訓(xùn)效果不理想的原因：可能是微課培訓(xùn)方式，培訓(xùn)學(xué)員與老師之間缺乏交流，或部分學(xué)員線上培訓(xùn)時(shí)缺乏約束，導(dǎo)致上課不用心、缺乏學(xué)習(xí)興趣等；問診的思維、問診的意義掌握不充分；脈診較抽象，脈象波形的鑒別掌握不好。

3.2 四診臨床診查培訓(xùn)效果顯著臨床診查培訓(xùn)前后，中醫(yī)四診診查能力考核總分、舌診、聞診、問診、脈診診查成績均有顯著提高，診查能力得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老師的臨床示范，強(qiáng)調(diào)方法傳授時(shí)的準(zhǔn)確性與可重復(fù)性，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)了標(biāo)準(zhǔn)的操作手法后，能夠準(zhǔn)確重復(fù)出來。學(xué)員的診查讓其親自行動(dòng)體驗(yàn)收集四診資料的過程，促進(jìn)醫(yī)患溝通。老師的點(diǎn)評(píng)讓學(xué)員反思自身的不足，提升綜合思維，以提高綜合分析四診資料及辨識(shí)病證的能力。再經(jīng)過2個(gè)月的高強(qiáng)度訓(xùn)練，讓學(xué)員在真實(shí)臨床場景下掌握四診的方法。

3.3 基于真實(shí)臨床場景下的中醫(yī)四診培訓(xùn)模式的探索

3.3.1 真實(shí)臨床場景下的優(yōu)勢在中醫(yī)院內(nèi)部，中醫(yī)四診的培訓(xùn)，有非常充足的臨床條件以及師資資源以滿足真實(shí)臨床場景下的培訓(xùn)。培訓(xùn)不應(yīng)局限于枯燥的會(huì)場、報(bào)告場，而是走進(jìn)訓(xùn)練場，走入體驗(yàn)場，走向真實(shí)的學(xué)習(xí)情境[6]。真實(shí)場景下的中醫(yī)四診培訓(xùn)有優(yōu)點(diǎn)：提高學(xué)員的整體素質(zhì)，提高觀察能力以及問題應(yīng)對(duì)能力，讓學(xué)員在問診中，體驗(yàn)如何應(yīng)對(duì)不同患者的多樣化病證，如何依據(jù)辨證的線索深入詢問，挖掘臨床資料。同時(shí)，真實(shí)臨床場景下的培訓(xùn)，學(xué)員注意力更集中，將認(rèn)知改善從實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)世界中能產(chǎn)生持續(xù)的注意力，這對(duì)于高階認(rèn)知和現(xiàn)實(shí)世界活動(dòng)至關(guān)重要。再者，真實(shí)臨床場景下的四診培訓(xùn)注重學(xué)員與患者的語言溝通，關(guān)心患者，體現(xiàn)人文關(guān)懷，拉近醫(yī)患關(guān)系，這是其他培訓(xùn)方式無法做到的。黃獻(xiàn)平等[8]在中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入真實(shí)患者擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者，顯著提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及與患者溝通交流的能力,教學(xué)效果良好。

3.3.2 臨床診查能力的培訓(xùn)是關(guān)鍵關(guān)于中醫(yī)四診的培訓(xùn)，理論培訓(xùn)是必須的，也是基礎(chǔ)。但如果只停留在理論的培訓(xùn)，學(xué)員的學(xué)習(xí)也只會(huì)停留在記憶知識(shí)點(diǎn)的層面，難以形成高層面的思維與能力，如四診資料收集、臨床癥狀的識(shí)別、臨床意義的判斷、診查能力、綜合分析四診資料而做出合理辨識(shí)病證的能力，這些臨床能力需要依靠臨床診查培訓(xùn)實(shí)踐而形成?？挤蚩▓鲇蚶碚撜J(rèn)為：行為產(chǎn)生于行為的環(huán)境，受行為環(huán)境的調(diào)節(jié)[9]。因此，培訓(xùn)與實(shí)踐的環(huán)境相結(jié)合是必要的。

此培訓(xùn)過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題：如聞診中的聞氣味在臨床場景下也不容易找到合適的患者，而且在新冠肺炎后抗疫時(shí)代，每一位老師、學(xué)員以及患者都需要戴好口罩，臨床培訓(xùn)時(shí)老師只能通過講解來表達(dá)。另外，本次培訓(xùn)考慮望診主要是望舌象，未對(duì)望診中的其他內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。

基于真實(shí)臨床場景下的中醫(yī)四診培訓(xùn)模式的構(gòu)建與探索是一次成功的嘗試，為中醫(yī)四診的培訓(xùn)提供參考，學(xué)員學(xué)習(xí)熱情高，效果顯著。望有更多的醫(yī)學(xué)教育從業(yè)者在尊重醫(yī)學(xué)倫理的前提下，充分思量，選擇真實(shí)的臨床環(huán)境進(jìn)行培訓(xùn)，探本求源，提高培訓(xùn)效果。