李艷青 王 穎 劉 藝 姜雪潔 崔 艷

絨毛膜下血腫(Subchorionic hematoma，SCH)多于妊娠早期在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)，通常對(duì)胎兒和孕婦有一定影響。大量血腫會(huì)引起明顯的占位效應(yīng)，影響胎兒的血供，甚至導(dǎo)致胎兒死亡[1]。通常4%～48%的孕婦會(huì)出現(xiàn)SCH[2]。目前SCH形成的確切機(jī)制尚不清楚，SCH可能與絨毛膜部分脫離蛻膜有關(guān)。此外，還有人認(rèn)為SCH的形成可能與絨毛侵入子宮內(nèi)膜過程中血管破裂導(dǎo)致胎盤形成異常有關(guān)[3]。國(guó)外有學(xué)者[4]指出SCH在體外受精妊娠中更為常見。SCH在孕期出現(xiàn)越早，后期妊娠丟失率就越高[5]。因此，及早發(fā)現(xiàn)并治療SCH對(duì)改善妊娠結(jié)局有重要意義。

臨床上西醫(yī)治療SCH常用的藥物有：孕激素類制劑(如地屈孕酮、黃體酮等)、低分子肝素、免疫球蛋白、硫辛酸、間三苯酚等，但療效尚不穩(wěn)定，部分藥物甚至可能有致畸作用。因此，積極尋找能夠安全有效地防治妊娠早期SCH的方法尤為重要?，F(xiàn)今中醫(yī)藥在治療妊娠早期SCH方面收效頗豐，且安全性高，已受到越來越廣泛的關(guān)注。本研究旨在評(píng)價(jià)中藥加味壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮治療妊娠早期SCH患者的臨床療效，以期能改善此類患者的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月—2021年2月于榮成市婦幼保健院檢查發(fā)現(xiàn)妊娠早期SCH的患者共計(jì)90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。本研究已獲得榮成市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均書面簽署知情同意書。試驗(yàn)組與對(duì)照組年齡、孕周以及治療前SCH體積差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 絨毛膜下血腫西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《婦產(chǎn)科超聲圖譜》[6]標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查示：妊娠囊外探及低回聲或無回聲的液性暗區(qū)，暗區(qū)常呈月牙形，即為SCH。

1.2.2 腎氣虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)主要參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定標(biāo)準(zhǔn)：①陰道少量出血，色淡紅、鮮紅或暗紅；②小腹疼痛或下墜；③腰骶酸痛；④頭暈耳鳴；⑤倦怠乏力；⑥小便清長(zhǎng)。舌脈：舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)澀，兩尺脈尤甚。以上癥狀不必悉備，具備2項(xiàng)及以上者，參照舌脈，即可確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SCH西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腎氣虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在21～35周歲妊娠期女性；④孕周<12周；⑤超聲檢查提示存在SCH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性流產(chǎn)；②異位妊娠；③宮頸機(jī)能不全；④合并有子宮肌瘤或子宮腺肌病等；⑤合并心、肝、腎等重要臟器病變以及內(nèi)分泌疾?。虎藿谠妙愃扑幬镏委?。

1.4 治療方法對(duì)照組口服地屈孕酮片(商品名：達(dá)芙通；規(guī)格：10 mg；生產(chǎn)廠家：Abbott Healthcare Products B.V.；批準(zhǔn)文號(hào)：H20170221)，每天2次，每次10 mg，連續(xù)用藥2周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥加味壽胎丸方(菟絲子15 g，桑寄生15 g，黨參15 g，黃芪 15 g，鹽續(xù)斷15 g，鹽杜仲15 g，阿膠(烊化)11 g，炒白術(shù)12 g，炒山藥15 g，醋香附12 g，炒白芍9 g，炙甘草6 g)，水煎400 ml，日1劑，早晚2次，飯后溫服。連續(xù)用藥2周后復(fù)查，若患者臨床癥狀及SCH消失則停藥；若患者出現(xiàn)胚胎停育，則停止保胎治療，按自然流產(chǎn)處理。

1.5 觀察指標(biāo)①2組年齡、孕周以及治療前SCH體積。②2組治療后臨床療效、中醫(yī)證候積分、SCH縮小體積、流產(chǎn)率以及持續(xù)妊娠率。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：患者臨床癥狀、體征基本消失；中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)；中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：患者臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯改善；中醫(yī)證候積分減少<30%。注：計(jì)算公式采用尼莫地平法：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

2 結(jié)果

2.1 臨床療效試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分治療后，試驗(yàn)組陰道流血、小腹疼痛、腰骶酸痛、頭暈耳鳴、倦怠乏力、小便清長(zhǎng)積分均低于治療前，對(duì)照組陰道流血、小腹疼痛、腰骶酸痛積分低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后陰道流血、腰骶酸痛、頭暈耳鳴、倦怠乏力、小便清長(zhǎng)積分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后中醫(yī)證候總積分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候總積分比較 (分，

2.3 SCH縮小體積治療后，試驗(yàn)組SCH縮小體積(8.76±8.18)cm3高于對(duì)照組(4.46±4.36)cm3，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003<0.05)。

2.4 妊娠結(jié)局治療后，試驗(yàn)組流產(chǎn)率低于對(duì)照組，持續(xù)妊娠率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后妊娠結(jié)局比較 (例，%)

3 討論

在所有早期妊娠出血的病例中，約18%是由SCH引起的[9]。妊娠前20周超聲檢查發(fā)現(xiàn)SCH可增加陰道出血和先兆流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[10]，但若能繼續(xù)妊娠，分娩方式及早產(chǎn)的幾率或(可)不受影響[11]。SCH的演變有2種方式：①血腫逐漸吸收，繼續(xù)維持妊娠；②血腫體積逐漸增大，將胚胎與蛻膜分離，最終引起胎兒死亡。目前SCH的治療主要以抑制宮縮，減輕患者臨床癥狀，縮小或消除血腫為目的[12]。地屈孕酮是一種合成的孕激素制劑，常用于治療內(nèi)源性孕激素不足的疾病，且無雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，在妊娠期女性中應(yīng)用相對(duì)安全[13]。Wang等[14]亞組分析顯示，與天然孕酮治療相比，地屈孕酮在降低流產(chǎn)率方面效果顯著。有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)地屈孕酮在維持輔助性T細(xì)胞-2細(xì)胞因子平衡方面具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用，是預(yù)防和治療SCH的良好選擇。在本研究中，應(yīng)用地屈孕酮治療2周后，對(duì)照組的SCH體積明顯縮小，且陰道流血、小腹疼痛、腰骶疼痛的癥狀較治療前亦有改善(P<0.05)，由此證明地屈孕酮在治療SCH方面具有良好效果。但對(duì)照組多項(xiàng)觀察指標(biāo)改善效果均不如治療組(P<0.05)，說明中藥加味壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮在治療SCH方面優(yōu)于單用地屈孕酮。由此表明，中藥加味壽胎丸在SCH中發(fā)揮了積極作用。

中醫(yī)學(xué)中沒有SCH的概念，妊娠期SCH可歸屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”等范疇，無論臨床癥狀與否、血腫大小如何，都建議積極保胎治療[16]。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖。胞絡(luò)系于腎，若腎虛則沖任氣血不足，胞宮失養(yǎng)，無法為胎元生長(zhǎng)提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，最終引起胎漏、胎動(dòng)不安?！皻鉃檠畮洝?，若腎氣虧虛，失于固攝，則易發(fā)生陰道流血；腎虛胞宮失于濡養(yǎng)，在外則表現(xiàn)為小腹疼痛不適?！把鼮槟I之府”，腎虛腰府失榮，故易出現(xiàn)腰骶酸痛?！澳I開竅于耳”，若腎氣不足，清竅失養(yǎng)，則易出現(xiàn)頭暈耳鳴；氣虛推動(dòng)無力，四肢肌肉失養(yǎng)，故易出現(xiàn)肢體倦怠乏力。人體的津液代謝離不開腎氣的蒸騰氣化作用，若腎氣虧虛，蒸騰氣化乏力，膀胱失約，則小便清長(zhǎng)。

壽胎丸出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，其方藥組成為：桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、阿膠，意在補(bǔ)腎安胎，現(xiàn)已成為治療胎漏、胎動(dòng)不安的基礎(chǔ)方。研究發(fā)現(xiàn)壽胎丸可能通過作用于激素調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)及炎癥反應(yīng)相關(guān)的靶點(diǎn)和通路以治療先兆流產(chǎn)[17]。本研究所選藥物是基于臨床實(shí)踐，在壽胎丸的基礎(chǔ)上加減而成。方中以菟絲子、桑寄生為君藥，“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，菟絲子之屬是也”，菟絲子平補(bǔ)陰陽(yáng)、補(bǔ)腎益精；桑寄生味苦、性平，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎，二者均為補(bǔ)腎安胎之要藥。續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋安胎，黨參、黃芪益氣健脾養(yǎng)血，阿膠既能補(bǔ)血又能止血，共用為臣，以固沖安胎止血。另佐炒白術(shù)、炒山藥補(bǔ)脾益氣，炒白芍、醋香附養(yǎng)血行氣止痛，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血安胎、固沖止血之效，充分體現(xiàn)治病與安胎并舉的妊娠病用藥原則。若伴血熱者，加苧麻根、墨旱蓮以涼血止血；伴血瘀者，加蓮房炭以化瘀止血。

研究結(jié)果提示中藥加味壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮在治療妊娠早期SCH的臨床療效及妊娠結(jié)局方面均優(yōu)于地屈孕酮單獨(dú)運(yùn)用，為中醫(yī)藥在治療SCH方面提供了有力的證據(jù)。