關(guān) 冕

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)即膝關(guān)節(jié)區(qū)域的骨性關(guān)節(jié)炎，屬退行性骨關(guān)節(jié)病。研究認(rèn)為，KOA的發(fā)生是因病變的膝關(guān)節(jié)在合成和降解過程產(chǎn)生異常所致，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理基礎(chǔ)，晨僵、關(guān)節(jié)疼痛及功能受限為主要表現(xiàn)。研究提示，全球約3.6%的人口患有膝骨性關(guān)節(jié)炎[1]。老年人是臨床中KOA的主要發(fā)病人群。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)認(rèn)為該病在出現(xiàn)疼痛、麻木、關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬等癥狀時(shí)，屬于“歷節(jié)”“痹證”，病位在筋骨，與肝腎虧虛、風(fēng)寒濕熱邪氣、瘀血等病因相關(guān)，寒濕痹阻型KOA以疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，甚見腰身重痛為癥狀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉為體征，治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)之法。溫針灸可補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎、溫陽祛寒，以減輕關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2]。針刺與艾灸結(jié)合同施，在疏通經(jīng)絡(luò)的同時(shí)，提高患處的溫度，促進(jìn)局部血液，以達(dá)到消腫、松解功效，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，溫針灸對(duì)KOA患者血清炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平具有顯著的改善作用。針刀療法結(jié)合了傳統(tǒng)針刺針和西醫(yī)手術(shù)刀，既可切割和剝離患處粘連，又可起到針刺之功效。Wang等[3]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，針刀干預(yù)可以顯著提高股四頭肌腱拉伸的力學(xué)性能，發(fā)揮其生物力學(xué)作用，達(dá)到治療KOA的目的。沈陽市骨科醫(yī)院開展溫針灸聯(lián)合小針刀局部松解的方法對(duì)寒濕痹阻型KOA患者進(jìn)行治療，取得了顯著效果，現(xiàn)以沈陽市骨科醫(yī)院2019年1月—2020年6月158例患者作為研究對(duì)象，具體分析溫針灸聯(lián)合小針刀局部松解術(shù)治療KOA的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床循證醫(yī)學(xué)提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2019年1月—2020年6于沈陽市骨科醫(yī)院接受住院治療且符合納排標(biāo)準(zhǔn)的158例患者為研究對(duì)象，其中男98例，女60例，平均年齡(63.24±8.74)歲，病程(21.15±9.18)個(gè)月。經(jīng)由隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列分別被放入按照順序編碼、密封且完全不透光的信封中。按患者住院順序拆開信封，將患者隨機(jī)分配入相應(yīng)的對(duì)照組、試驗(yàn)1組或試驗(yàn)2組。本研究試驗(yàn)經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。對(duì)3組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位、X線Kellgren-Lawrence分級(jí)程度(Ⅰ～Ⅲ)等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果P>0.05，各組間混雜因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 3組寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較 (例，

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]；②符合KOA中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)辨證為寒濕痹阻型，參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[5]；③影像學(xué)X 線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；④40周歲≤年齡≤70周歲；⑤病程>3個(gè)月； ⑥患者自愿參與觀察；⑦告知試驗(yàn)及對(duì)照相關(guān)內(nèi)容及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者知情同意，簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙)及其他原因影響到研究結(jié)果評(píng)價(jià)者；②有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等內(nèi)科疾病者；③30 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)或參與其他臨床試驗(yàn)者；④韌帶損傷急性創(chuàng)傷性軟骨損傷、化膿性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者；⑤晚期關(guān)節(jié)畸形、殘廢、喪失活動(dòng)或生活無法自理者；⑥確定或懷疑有酒精、吸煙、吸毒等不良嗜好；⑦存在依從性差或其他不能完成臨床觀察的風(fēng)險(xiǎn)者。

1.4 治療方法對(duì)照組：給予雙氯芬酸鈉緩釋片(扶他林，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mg 批號(hào)：H10980297)口服，100 mg/d，每天1次。試驗(yàn)1組：給予對(duì)照組藥物治療之外，聯(lián)合小針刀局部松解治療，小針刀治療步驟：①患者入無菌手術(shù)室內(nèi)，取仰臥位、膝關(guān)節(jié)屈曲30°～50°；②患處膝蓋的內(nèi)外側(cè)副韌帶上確定壓痛點(diǎn)；③用甲紫藥水筆標(biāo)記壓痛點(diǎn)；④對(duì)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格碘伏消毒、鋪巾；⑤標(biāo)記處注射1% 利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉；⑥選取表面光滑、無倒刺、無彎針、無鐵銹的4號(hào)小針刀；⑦針刀從標(biāo)定位置以平行于兩側(cè)副韌帶或髕骨韌帶縱軸方向緩慢刺入，針下觸及骨面后進(jìn)行局部松解、粘連剝離(施術(shù)時(shí)切勿觸及關(guān)節(jié)腔位置，以免損傷關(guān)節(jié)面)，施術(shù)以術(shù)者感到操作時(shí)針刀下有松動(dòng)感為佳；⑧施術(shù)位置覆蓋無菌紗布?jí)浩戎寡?～5 min，術(shù)后3 d內(nèi)保持創(chuàng)面干燥；⑨術(shù)后被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)，避免自主劇烈活動(dòng)。試驗(yàn)2組：給予對(duì)照組藥物治療之外，給予小針刀局部松解治療外聯(lián)合溫針灸治療，溫針灸治療步驟：①患者仰臥于床，膝關(guān)節(jié)下放治療墊使膝關(guān)節(jié)彎曲 60°；②選取足三里、犢鼻、內(nèi)外膝眼為主穴，梁丘、血海、陰陽陵泉、鶴頂?shù)葹榕溲?；③選取表面光滑、尖銳、無倒刺、無彎曲的不銹鋼針刺針，規(guī)格為：40 mm×0.25 mm；④針刺部位用75%的醫(yī)用酒精進(jìn)行消毒；⑤針刺深度為 20～25 mm，得氣后留針 30 min；⑥針刺后，隨即將長約20 mm的艾條插在已留置的針柄上，艾條底部距離皮膚保持約 3 cm的距離并在針柄上套中間帶孔的撲克牌，以防艾灸溫度過高或燃灰掉落灼傷皮膚；⑦點(diǎn)燃艾條，1壯燒盡后去除另施1壯，共施3壯；⑧施灸部位以微紅、灼熱為宜，期間詢問患者感受，避免燙傷；⑨用醫(yī)用棉簽按壓針孔起針，遇針孔出血按壓2 min以防出現(xiàn)局部瘀青。小針刀每周1次；溫針灸每日1次(周日為休息日)，2項(xiàng)療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)3組患者治療前、治療2周后、治療4周后疼痛程度，疼痛程度由0～10分代表，分值越高表示疼痛越強(qiáng)烈。②采用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分量表評(píng)價(jià)3組患者治療前、治療2周后、治療4周后膝關(guān)節(jié)功能變化(包括跛行、腫脹、爬梯、下蹲、支撐、不穩(wěn)定、疼痛及交鎖8個(gè)項(xiàng)目)，滿分100分，分值越低表示膝關(guān)節(jié)功能越差。③檢測3組治療前、治療4周后膝關(guān)節(jié)液中的白介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α情況(采用放射免疫沉淀法)。④檢測3組治療前、治療4周后血清中紅細(xì)胞沉降率(ESR)及血清C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 Lysholm評(píng)分情況治療前，3組之間VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2周后、治療4周后，3組 VAS 評(píng)分均明顯降低、Lysholm評(píng)分均明顯升高，且試驗(yàn)2組各項(xiàng)指標(biāo)降低或升高幅度均明顯優(yōu)于試驗(yàn)1組，試驗(yàn)1組明顯優(yōu)于對(duì)照組P<0.01。見表 2～表4。

表2 3組患者VAS評(píng)分 Lysholm評(píng)分比較 (分，

表3 3組患者治療4周后VAS評(píng)分 Lysholm評(píng)分比較

表4 3組患者VAS評(píng)分 膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分差值比較 (分，

2.2 膝關(guān)節(jié)液中的IL-1β TNF-α情況治療前，3組之間IL-1β、TNF-α比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，3組之間IL-1β和TNF-α比較，P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IL-1β和TNF-α含量均顯著低于治療前，且試驗(yàn)2組<試驗(yàn)1組<對(duì)照組。見表5。

表5 3組患者IL-1β TNF-α比較

2.3 ESR及CRP水平治療前，3組之間ESR、CRP水平比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，3組之間ESR、CRP水平比較，P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ESR、CRP均顯著低于治療前，且試驗(yàn)2組<試驗(yàn)1組<對(duì)照組。見表6。

表6 3組患者ESR CRP比較 (例，

2.4 安全性評(píng)價(jià)治療期間試驗(yàn)組2出現(xiàn)1例(1.89%)溫針灸燙傷事件，經(jīng)處理后恢復(fù)。不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組均無不良嚴(yán)重事件發(fā)生。

3 討論

KOA病變核心為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，可累及關(guān)節(jié)囊、滑膜、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)，臨床有疼痛反復(fù)發(fā)作、活動(dòng)困難等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。寒濕型KOA多因正氣不足，寒濕侵襲、阻滯氣血、脈絡(luò)痹阻而發(fā)病，是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常見證型[6]?！端貑枴吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸胺膊〗杂裳?dú)廑諟坏眯?，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之”。溫針灸療法，將艾葉燃燒產(chǎn)生的熱能通過針體傳到膝關(guān)節(jié)深處，溫?zé)嶂畾馔高_(dá)于關(guān)節(jié)，可驅(qū)除風(fēng)寒濕邪以治標(biāo)，又可溫通經(jīng)脈、補(bǔ)腎柔肝健脾以治本[7]。此療法補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。針刀局部松解治療能夠剝離松解開局部軟組織粘連，將瘢痕切開后能夠恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的靜動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)氣血經(jīng)絡(luò)通暢，達(dá)到陰陽調(diào)和，最終實(shí)現(xiàn)疼痛緩解的作用[8]。梁宇翔[9]采用針刀配合針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，證實(shí)針刀松解聯(lián)合針灸可直接刺激病灶，消除或改善局部組織充血、水腫、滲出、粘連等病理變化，改善局部循環(huán)，促進(jìn)受損組織修復(fù)，從而有效治療KOA。

相關(guān)研究[10]表明，骨關(guān)節(jié)炎患者血清和關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α均顯著升高，IL-1β 和 TNF 作為主要的炎性因子，可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6 和 IL-8 等，促進(jìn)軟骨的分解代謝并抑制軟骨合成代謝，在骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程中發(fā)揮放大和持久效應(yīng)，從而進(jìn)一步加重病情[11，12]。在KOA中，TNF-α可刺激黏附分子，同時(shí)與血液中的白細(xì)胞相互作用，并聚集到患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，破壞患者膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞。IL-1β既能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞分泌前列腺素，引起關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，還可抑制膝關(guān)節(jié)正常代謝，破壞其正常的生理結(jié)構(gòu)。王洋等[13]認(rèn)為，針刀在降低關(guān)節(jié)液 IL-1β、TNF-α方面，效果較為理想。關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng)時(shí)，炎性反應(yīng)物CRP的濃度、血沉ESR的速度可有輕度的升高[14]。CRP、ESR是當(dāng)前診斷膝關(guān)節(jié)疼痛重要的診斷方法之一[15]。本研究針對(duì)寒濕痹阻型KOA進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果顯示，3組治療后顯示觀察疼痛程度(VAS評(píng)分)和膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)(Lysholm)評(píng)分及兩者相關(guān)性變化、膝關(guān)節(jié)液中IL-1β及TNF-α含量以及血清中ESR、CRP,結(jié)果均是溫針灸聯(lián)合小針刀松解治療組療效明顯，證實(shí)溫針灸聯(lián)合小針刀局部松解術(shù)治療寒濕痹阻型KOA療效顯著，且安全性評(píng)價(jià)無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。