李熙建， 張立營， 劉 影， 龍 琴， 沈 偉

（1.宜賓市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 宜賓 644000；2. 宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000）

準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果和適合的參考區(qū)間是疾病診斷、治療、療效監(jiān)測和預(yù)后判斷的關(guān)鍵依據(jù)[1]。參考區(qū)間是解釋檢驗(yàn)結(jié)果的基本尺度和依據(jù)，其準(zhǔn)確性、適用性直接影響疾病診療效率。2012年底，我國發(fā)布了制定全血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目參考區(qū)間的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[2]，但此標(biāo)準(zhǔn)不一定適用于高海拔地區(qū)人群。四川省甘孜藏族自治州新龍縣及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)，地處青藏高原，平均海拔約4 000 m，是藏族民眾的主要聚居地之一，迄今尚無較大規(guī)模的健康人群血常規(guī)調(diào)查報(bào)告。本研究擬依據(jù)我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS/T 402—2012臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》[2]，初步建立青藏高原藏族人群6個(gè)血細(xì)胞分析項(xiàng)目的參考區(qū)間。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3—12月甘孜藏族自治州新龍縣人民醫(yī)院門診體檢人員2 967名，其中男1 476名、女1 491名。根據(jù)所有研究對(duì)象來院檢查時(shí)留存的信息和病歷、姓名等確認(rèn)為世代居住于此地的藏族居民，生活方式和生活環(huán)境高度一致，符合高原人群標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)院信息系統(tǒng)病歷資料中查閱相關(guān)人員信息，排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟疾病、腎臟疾病、血液病、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、嚴(yán)重消化道疾病患者；濫用藥物、心力衰竭、合并急性感染、慢性炎癥、腫瘤、輸血、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)者和酗酒者。確保所有研究對(duì)象的同質(zhì)性和隨機(jī)抽樣原則。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 采集所有研究對(duì)象空腹、坐位的靜脈血，乙二胺四乙酸二鉀抗凝，無溶血、脂血狀況，樣本采集后充分混勻，采樣后4 h內(nèi)完成測定。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組 將所有研究對(duì)象分為5組：兒童組，0～6歲，507名，其中男256名、女251名；少年組，7～17歲，693名，其中男344名、女349名；青年組，18～40歲，1 218名，其中男602名、女616名；中年組，41～65歲，421名，其中男212名、女209名；老年組，≥66歲，128名，其中男62名、女66名。分析每組人群與總樣本、各組不同性別組內(nèi)不同性別、各組之間檢測結(jié)果的差異和差異數(shù)據(jù)所占比例（差異率）。

1.2.3 參考區(qū)間的建立與驗(yàn)證 估計(jì)雙側(cè)95%范圍后，參考區(qū)間以x±1.96s表示。并與第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]（簡稱操作規(guī)程）規(guī)定的參考區(qū)間進(jìn)行比較，按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證，分析符合率。

1.3 方法

采用BC-5150全自動(dòng)血液分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑、定標(biāo)品、質(zhì)控品測定紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細(xì)胞比容（hematocrit， HCT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW）。檢測前進(jìn)行質(zhì)量控制，確保質(zhì)控在控，變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）在允許范圍內(nèi)。本實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績合格，儀器狀況良好。所有操作均嚴(yán)格按儀器和試劑說明書要求進(jìn)行。檢測由專人操作，檢測人員在檢測樣本前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010和SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。極值處理參照文獻(xiàn)[2]，以D/R≥1/3作為離群值判斷標(biāo)準(zhǔn)。正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，2個(gè)組之間比較用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果

共發(fā)現(xiàn)5個(gè)離群值，分別為兒童組男性1名、青年組女性2名、中年組男性1名、老年組女性1名。本研究數(shù)據(jù)數(shù)量符合相關(guān)要求。同時(shí)，還按要求將剔除的研究對(duì)象數(shù)量進(jìn)行了相應(yīng)補(bǔ)充。總?cè)巳汉透鹘M人群的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。各組在同類比較中的差異率比較結(jié)果顯示，各組RBC計(jì)數(shù)、Hb、HCT差異率均＞50%，除兒童組外，其他各組RBC計(jì)數(shù)、Hb、HCT項(xiàng)目男性與女性之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），需建立不同年齡、不同性別的參考區(qū)間。各組各項(xiàng)目檢測結(jié)果和差異率見表1、表2。

表1 總樣本及不同年齡組6個(gè)血細(xì)胞分析項(xiàng)目檢測結(jié)果比較

表2 各組差異率結(jié)果 %

2.2 青藏高原藏族人群6個(gè)血細(xì)胞分析項(xiàng)目參考區(qū)間

由于各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，因此采用雙側(cè)95%可信區(qū)間確定參考區(qū)間，用±1.96s表示，見表3。因MPV檢測結(jié)果與操作規(guī)程[3]差異率僅為20%，故本研究不另行建立參考區(qū)間。因各組內(nèi)男、女性之間比較均有差異，故本研究也不做各小組總樣本參考區(qū)間分析。

本研究按年齡和性別分別建立各項(xiàng)目參考區(qū)間，結(jié)果顯示，除HPV項(xiàng)目外，其他5項(xiàng)指標(biāo)的參考區(qū)間與第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]中的參考區(qū)間有明顯差異。見表3。

表3 青藏高原藏族人群6個(gè)血細(xì)胞分析項(xiàng)目參考區(qū)間

2.3 參考區(qū)間驗(yàn)證結(jié)果

另選取同期不同年齡、不同性別體檢健康者100名，每個(gè)年齡組20名，每組男性、女性比例相同，其他條件完全一致，進(jìn)行參考區(qū)間驗(yàn)證。結(jié)果顯示，有2名不符合，分別為1名兒童組女性和1名老年組男性，其他的情況均符合，與相關(guān)要求與標(biāo)準(zhǔn)[2]相符。建立的參考區(qū)間有效。

3 討論

2012年，我國發(fā)布了臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定標(biāo)準(zhǔn)，建議在建立參考區(qū)間的同時(shí)考慮分組情況。血細(xì)胞分析是較常用的檢測項(xiàng)目，尤其是對(duì)于世居在海拔3 000 m以上青藏高原人群，由于高原地區(qū)低氧、低壓、低溫及強(qiáng)輻射特性，人體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性變化，常表現(xiàn)為RBC與Hb代償性增多、體液失衡、血液濃縮、血液黏滯性增強(qiáng)和血流緩慢，骨髓紅系顯著增生，血液流變學(xué)有“濃、聚、黏”特點(diǎn)，加重了心臟負(fù)荷，易引起大循環(huán)、肺循環(huán)、腦循環(huán)障礙；高原患者更易發(fā)生血小板黏附聚集，血栓形成，可導(dǎo)致患者機(jī)體處于相對(duì)高凝狀態(tài)[4]，或因全血比黏度增高，引起循環(huán)阻力增強(qiáng)，加重心臟負(fù)荷和組織缺氧，產(chǎn)生一系列癥狀和體征的臨床綜合征[5-6]。本研究對(duì)RBC計(jì)數(shù)、Hb、HCT、RDW-s、RDW-CV、MPV進(jìn)行分析，既可對(duì)高原藏族人群疾病診斷和治療提供數(shù)據(jù)支持，也可為目前大量援藏人員健康保障提供幫助。久居高海拔地區(qū)，易造成RBC數(shù)量和相關(guān)指標(biāo)改變，誘發(fā)高原紅細(xì)胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）；HAPC還可引起眼部疾病等一系列相關(guān)疾?。浑S著全球科學(xué)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)一體化的高速發(fā)展，高原病逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[7]。

目前，關(guān)于藏族人群血細(xì)胞分析的報(bào)道較少見，具體到以年齡、性別來分組進(jìn)行詳細(xì)分析的研究尚未見報(bào)道，為了更加細(xì)致、準(zhǔn)確地分析青藏高原藏族人群血細(xì)胞參數(shù)，也為相關(guān)疾病診治提供更加詳細(xì)的數(shù)據(jù)，以深入研究高原低氧適應(yīng)機(jī)制提供依據(jù)，本研究先后進(jìn)行了一些相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和資料分析[8]。由于建立參考區(qū)間對(duì)參考個(gè)體的選擇等要求較高[2]，絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室多引用權(quán)威文獻(xiàn)或廠家提供的參考區(qū)間，但不同試劑、儀器廠家和操作規(guī)程給出的參考區(qū)間不盡相同。建立參考區(qū)間應(yīng)充分考慮到年齡、性別，以及不同地域、海拔、生活習(xí)慣等人群的差異[9]。本研究結(jié)果顯示，不同性別、不同年齡藏族人群6個(gè)血細(xì)胞分析項(xiàng)目的檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且本研究建立的參考區(qū)間與操作規(guī)程中的參考區(qū)間比較，也有一定差異，這對(duì)提高異常結(jié)果檢出靈敏度和體檢篩查有重要意義。本研究結(jié)果顯示，高原藏區(qū)成人靜脈血RBC計(jì)數(shù)、Hb、HCT參考區(qū)間上、下限均明顯高于操作規(guī)程，這可能與長期處于低氧環(huán)境可刺激人體腎臟生成紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO），使多能造血干細(xì)胞形成紅系祖細(xì)胞，再進(jìn)一步分化為成熟RBC有關(guān)，由于高原地區(qū)人群，這一過程不斷持續(xù)，最終導(dǎo)致RBC計(jì)數(shù)、Hb均明顯高于平原地區(qū)。與相關(guān)報(bào)道[10]有相近之處，但本研究分類更細(xì)致。

有研究結(jié)果顯示，移居高原人群中，HAPC患者多見，世居人群少見，男性發(fā)病率高于女性，兒童患者少，發(fā)病率與海拔高度呈正相關(guān)，有2 500 m和4 500 m兩大可能潛在患病關(guān)鍵海拔節(jié)點(diǎn)[11]。HAPC發(fā)病率存在性別差異，可能與男性與女性生理結(jié)構(gòu)和激素水平不同有關(guān)[12]，本研究結(jié)果也證實(shí)相同年齡不同性別男性、女性6個(gè)血細(xì)胞分析項(xiàng)目有明顯差別。

藏族人群有著獨(dú)特的適應(yīng)高原低氧環(huán)境的遺傳特性，如低Hb、低HCT。HAPC最根本的原因是高原慢性低壓低氧，人體為獲取更多的氧氣，會(huì)通過缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia induced factor，HIF）途徑來促進(jìn)肝臟、腎臟大量分泌EPO，再通過EPO-EPOR系統(tǒng)，促進(jìn)RBC生成，改善供氧[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，由白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10、IL-22失調(diào)引起的鐵調(diào)素異常參與了HAPC進(jìn)展，且血清中鐵調(diào)素濃度越低，EPO鐵動(dòng)員和利用率越高[13]。

本研究初步建立了適合青藏高原藏族人群的6個(gè)血細(xì)胞參數(shù)參考區(qū)間，人群選擇、界定、研究個(gè)體數(shù)量、統(tǒng)計(jì)方法與檢測結(jié)果可溯源性均符合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)提出的關(guān)于建立通用參考區(qū)間要求[14]，也符合我國目前行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究收集的用于確定參考區(qū)間的樣本數(shù)量共2 967例，符合且超過了制定參考范圍樣本量應(yīng)足夠大（≥120例）的標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、正態(tài)性檢驗(yàn)后，采用正態(tài)分布法來統(tǒng)計(jì)雙側(cè)95%可信區(qū)間，同時(shí)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)和國際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)共同修訂的指南《臨床實(shí)驗(yàn)室如何確定和建立生物參考區(qū)間》對(duì)建立的參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證[2-3，14-16]，計(jì)算落在參考區(qū)間內(nèi)標(biāo)本數(shù)/總實(shí)驗(yàn)標(biāo)本數(shù)比值為0.98，即樣本通過率為98%，證明本研究建立的參考區(qū)間可靠。本研究旨在更好地為高海拔地區(qū)相關(guān)疾病的臨床診療提供更準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室參考。

由于藏族地區(qū)的地理位置特殊，人口較少，且自愿接受健康調(diào)查并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群不多，尤其是老年組。本研究雖符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[15]要求的最低樣本量，但仍存在個(gè)別年齡分組樣本數(shù)量偏少的不足。我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于青藏高原藏族人群按年齡與性別建立參考區(qū)間，更具個(gè)性化和敏感性，符合未來個(gè)性化醫(yī)療發(fā)展方向，可更好地為高原藏族人群和援藏人員健康提供保障。