靳銀欣， 李再昭， 袁凌青， 費(fèi)冬雪， 汪 惠， 蔣坤芳

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科，湖南 長沙 410010）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是由腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌增多而導(dǎo)致的以高血壓、低血漿腎素活性、高醛固酮血癥為特征的臨床綜合征。PA占高血壓的5%～15%，占難治性高血壓的17%～20%[1]。相對(duì)于原發(fā)性高血壓，PA患者更易并發(fā)心腦血管疾病，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。因此，PA的篩查和診斷至關(guān)重要。目前，臨床一般采用醛固酮/腎素比值（aldosterone/renin ratio，ARR）作為PA的篩查指標(biāo)[3-4]。但ARR易受年齡、性別、采血時(shí)間、體位、采血方法和血鉀水平等因素的影響[5]。臨床常規(guī)推薦清晨保持立位（站、坐或走）2 h并靜坐5～15 min后采血檢測(cè)血漿醛固酮水平和腎素活性[6]，但由于不同研究采用的采血體位及時(shí)間不一致，如陳賀[7]的研究中，患者保持臥位＞8 h；袁鳳易等[8]的研究中，患者保持空腹平臥＞6 h或立位4 h時(shí)采血；加上部分患者因各種原因不能保持長時(shí)間的臥位或立位，所以易造成PA篩查假陽性或假陰性。為此，本研究擬比較不同時(shí)長臥位和立位情況下的ARR，探討其對(duì)PA篩查的影響，為選擇最適合的采血條件提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8—12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科就診的PA疑似患者103例，其中男58例、女45例，年齡16～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：難治性高血壓、高血壓伴或不伴有低血鉀、高血壓合并腎上腺囊腫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全、腎功能不全、腦血管病急性期、感染急性期、哮喘、不易糾正的低鉀及其他已明確病因的繼發(fā)性高血壓患者。所有研究對(duì)象在檢查前均停用對(duì)ARR影響較大的藥物，如醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）、保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯喋啶）、排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）及甘草提煉物至少4周；停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting-enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑（可樂定或甲基多巴）、非甾體類抗菌藥物等至少2周。停藥期間對(duì)血壓控制不佳的患者給予緩釋維拉帕米和/或哌唑嗪或特拉唑嗪片口服控制血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量，不能耐受此方案者退出本研究。

1.2 方法

收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病程、最高收縮壓、最高舒張壓、血鉀。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、功能試驗(yàn)結(jié)果、生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果等確診為PA[9]，根據(jù)臨床診斷結(jié)果將患者分為PA組（44例）和非PA組（59例）。

所有研究對(duì)象進(jìn)行至少2次臥、立位試驗(yàn)，行臥、立位試驗(yàn)前盡可能糾正低血鉀。第1次臥、立位試驗(yàn)為患者夜間臥床休息至少4 h，期間不可改變體位，于次日凌晨6：00臥位采集患者靜脈血，測(cè)定臥位腎素活性及血漿醛固酮水平；臥位采血后囑患者保持上半身直立位2 h，可站立、行走或坐位，8：00保持坐位采集靜脈血，測(cè)定立位血漿腎素活性及立位血漿醛固酮水平。第2次臥位、立位試驗(yàn)為患者夜間臥床休息，清晨5：00起立活動(dòng)5 min后保持臥位2 h采集靜脈血，測(cè)定臥位血漿腎素活性和血漿醛固酮水平；然后立位2 h（同第1次立位要求）后再次采血測(cè)定血漿腎素活性和血漿醛固酮水平。

采用MAGLUMI 4000 Plus全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)血漿醛固酮水平和血漿腎素活性。用于血漿腎素活性測(cè)定的干燥采血管中需加入0.3 mol/L 8-羥基喹啉硫酸鹽溶液和0.30 mol/L乙二胺四乙酸二鉀溶液酶抑制劑（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司），靜脈血與酶抑制劑的比例為1.00∶0.01。臥位和立位血漿醛固酮的參考區(qū)間分別為30～160、70～300 ng/L。臥位和立位的血漿腎素活性參考區(qū)間分別為150～2 330、100～6 560 ng/（L·h）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組內(nèi)比較用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較用Mann-Whitney檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)診斷PA的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA組與非PA組一般資料比較

PA組與非PA組之間高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)和血鉀水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2個(gè)組之間年齡、性別及最高血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PA組與非PA組一般資料比較

2.2 不同體位血漿醛固酮水平、血漿腎素活性及ARR比較

PA組與非PA組比較，立位2 h、臥位4 h和臥位2 h的血漿醛固酮水平、血漿腎素活性、ARR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PA組立位2 h血漿醛固酮水平、血漿腎素活性與臥位4 h、臥位2 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PA組和非PA組組內(nèi)比較，立位2 h、臥位4 h、臥位2 h ARR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臥位4 h與臥位2 h血漿醛固酮水平、血漿腎素活性、ARR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同體位血漿醛固酮水平、血漿腎素活性及ARR比較

2.3 不同體位ARR診斷PA的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，立位2 h ARR、臥位4 h ARR、臥位2 h ARR診斷PA的曲線下面積（area under curve，AUC）（95%可信區(qū)間）分別為0.821（0.739～0.902）、0.779（0.690～0.868）、0.787（0.700～0.875），最佳臨界值分別為0.579、0.784、0.901（ng/L）/[ng/（L·h）]，敏感性分為86.18%、95.46%、75.00%，特異性分別為86.44%、72.54%、74.58%。見圖1。

圖1 不同體位ARR診斷PA的ROC曲線

3 討論

相對(duì)于原發(fā)性高血壓，PA更易并發(fā)心腦血管疾病，因此從高血壓中鑒別出PA至關(guān)重要。PA的診斷包括篩查和確診，本研究采用ARR作為PA的篩查指標(biāo)，結(jié)果顯示，PA組與非PA組之間高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)及血鉀水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2個(gè)組之間年齡、性別及最高血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與祖拉亞提·庫爾班等[10]的研究結(jié)果一致，提示PA的臨床特點(diǎn)與原發(fā)性高血壓較為相似。血漿醛固酮水平、血漿腎素活性、ARR均受體位因素的影響，人體處于立位時(shí)，下肢血流量增加，球旁細(xì)胞受血流量灌注減少的影響而分泌腎素，同時(shí)激活交感神經(jīng)，進(jìn)一步升高腎素和醛固酮水平，使得立位醛固酮水平隨腎素水平升高而升高[11]。本研究結(jié)果顯示，PA組和非PA組立位血漿醛固酮水平均高于臥位（P＜0.05），立位血漿腎素活性均低于臥位（P＜0.05），但PA組立位與臥位ARR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在非PA組中，立位2 h與臥位4 h ARR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但臥位2 h ARR高于立位2 h ARR（P＜0.05）；這說明立位2 h、臥位4 h和臥位2 h的ARR對(duì)PA的篩查均有意義。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，立位2 h ARR、臥位4 h ARR、臥位2 h ARR診斷PA的AUC分別為0.821、0.779、0.787。說明臥位4 h、臥位2 h和立位2 h測(cè)定ARR對(duì)PA的診斷均有一定的價(jià)值，其中立位2 h ARR診斷PA的效能最高。張玉杰等[12]的研究結(jié)果顯示，PA組坐位2 h、臥位2 h ARR均高于非PA組（P＜0.05），臥位醛固酮的AUC最大，臥位ARR的AUC最大，診斷PA的準(zhǔn)確性較高。朱杰等[13]的研究結(jié)果顯示，立位（走動(dòng)4 h）ARR診斷PA的AUC高于臥位（平臥＞8 h）ARR，敏感性和特異性更高。在實(shí)際工作中，患者由于疾病及生活習(xí)慣可能導(dǎo)致難以長時(shí)間保持臥位，因此本研究采用縮短臥位時(shí)間采血測(cè)定ARR來篩查PA在臨床上更易執(zhí)行。

綜上所述，臥位2 h、臥位4 h和立位2 h測(cè)定ARR對(duì)PA的診斷均有一定的價(jià)值，如患者無法維持長時(shí)間臥位，可縮短臥位時(shí)間，但診斷效能不變，且有利于提高執(zhí)行率。