王聃 張紹俊 武傳君 全鶴

264000，濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)口腔醫(yī)院

1 資料與方法

1.1 病歷資料

1.1.1 一般情況 患者，羅某，女，29歲，主訴上前牙牙齦反復(fù)腫包半年余。患者自述十余年前曾有上前牙外傷史，未行任何處理，半年前上前牙牙齦腫包，曾于外院就診治療，反復(fù)不愈?；颊叻裾J(rèn)系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史，無不良口腔習(xí)慣。

1.1.2 臨床檢查 11腭側(cè)正中及近中見白色充填物，探診無不適，冷熱測無反應(yīng)，叩診不適感，松動(dòng)I°，唇側(cè)根尖區(qū)黏膜一軟性包塊，波動(dòng)感明顯，局部黏膜充血紅腫（圖1），牙周探診未見異常。全口牙列擁擠，38、48近中阻生，口腔衛(wèi)生狀況一般。

圖1 11唇側(cè)根尖區(qū)黏膜軟性包塊

1.1.3 輔助檢查 患者自帶外院根尖X線片示：11根中下1／2呈現(xiàn)低密度影（圖2A）。拍攝CBCT示：11根管影像粗大，牙根中下1／2唇側(cè)牙根吸收，牙根舌側(cè)牙體組織完整，唇側(cè)骨壁穿通（圖2B～2D）。

圖2 11根中下1／2唇側(cè)牙根吸收，牙根舌側(cè)牙體組織完整，唇側(cè)骨壁穿通

1.1.4 診斷 11急性牙槽膿腫（黏膜下期）、牙根外吸收。

1.1.5 治療計(jì)劃 11根尖手術(shù)＋同期根管充填＋牙根外吸收修補(bǔ)術(shù)。

1.2 治療經(jīng)過

氯己定漱口液含漱1 min，術(shù)區(qū)消毒，鋪巾，阿替卡因腎上腺素注射液行上前牙區(qū)唇側(cè)浸潤麻醉，為防止牙齦乳頭退縮，于12－21齦緣根方3mm處做膜齦切口，翻全厚瓣，暴露11根尖骨缺損區(qū)（圖3A）。根尖騷刮、清創(chuàng)，暴露根面（圖3B），顯微鏡下行根管上段預(yù)備，行11根管超聲倒預(yù)備，同時(shí)對吸收區(qū)牙本質(zhì)表面進(jìn)行超聲預(yù)備，因根尖區(qū)牙根吸收，需根管充填工作長度約6 mm，故 iRoot?BP＋Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）充填全根管，玻璃離子充填腭側(cè)開髓孔。根中下1／2唇側(cè)缺損部分行iRoot?BP＋Plus修補(bǔ)，恢復(fù)牙根外形（圖 3C）。生理鹽水沖洗，齦瓣復(fù)位縫合（圖3D），塞治劑塞治。囑強(qiáng)化口腔衛(wèi)生宣教，飯后漱口液含漱，常規(guī)醫(yī)囑。

2 結(jié) 果

術(shù)后即刻拍攝根尖片示：11根充良好（圖4）。術(shù)后7 d復(fù)診拆線，術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好，11唇側(cè)膿腫消失（圖4），更換11腭側(cè)充填物為樹脂材料。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，患者自述牙齦狀況穩(wěn)定，拍攝根尖片示：11根尖區(qū)牙槽骨未見明顯異常（圖4）?；颊咝g(shù)后6個(gè)月、1年未按時(shí)復(fù)診。術(shù)后16個(gè)月復(fù)診，患者自述效果滿意，無不適感，臨床檢查見口腔衛(wèi)生狀況欠佳，牙齦乳頭稍紅腫，探出血，上前牙術(shù)區(qū)牙齦愈合良好，無瘢痕（圖4），11叩診無不適，無松動(dòng)。拍攝根尖片示：11根尖區(qū)牙槽骨未見明顯異常（圖 4）。11牙周治療后行氧化鋯全瓷冠修復(fù)（圖4）。術(shù)后23個(gè)月復(fù)診，患者自述牙齒無不適，拍攝根尖片示：11根尖區(qū)牙槽骨未見明顯異常（圖4）。

3 討 論

在臨床上，牙齒外傷是非常常見的牙科疾病，牙外傷后常常發(fā)生嚴(yán)重的牙根外吸收。牙根初始的外吸收是由牙根表面及相關(guān)牙周組織的損傷引起的，而病變的進(jìn)展很大程度取決于牙髓活力。如果外傷后的牙齒血供正常，破骨細(xì)胞的活動(dòng)只集中在受損的牙根表面的修復(fù)區(qū)，吸收具有自限性。而如果損傷導(dǎo)致根尖孔區(qū)血管受壓、扭轉(zhuǎn)，牙髓缺血性壞死、感染，細(xì)菌毒素就會(huì)經(jīng)牙本質(zhì)小管進(jìn)入吸收區(qū)，導(dǎo)致外吸收的進(jìn)展從而易在根尖區(qū)發(fā)生炎癥性牙根外吸收［1］。

牙根外吸收的治療是一個(gè)難題，國內(nèi)外文獻(xiàn)也多為個(gè)案報(bào)道。但總體治療原則為去除牙根吸收病因及進(jìn)行牙根修復(fù)。在制定治療方案時(shí)要對牙根吸收的性質(zhì)、原因、預(yù)后等各方面進(jìn)行評估，并與患者充分溝通各種治療方案的好處和風(fēng)險(xiǎn)以獲得患者的知情同意［2］。

報(bào)道顯示，根管充填同期行根尖手術(shù)，相較于根充后1～2個(gè)月后行根尖手術(shù)，可在保證同等治療效果的基礎(chǔ)上縮短患者的治療周期、節(jié)省醫(yī)生的治療耗時(shí)，有利于觀察和比較疾病的預(yù)后［3］。因此本病例治療時(shí)機(jī)的選擇上，采用即刻手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行治療。牙外傷后的牙根外吸收形態(tài)，多為廣泛性根尖外吸收［4］。本病例中的根尖吸收形態(tài)較為罕見，外吸收局限于牙根唇側(cè)，范圍達(dá)根長1／2，牙根舌側(cè)形態(tài)完整未累及。因此本病例治療方法的選擇上，若采取傳統(tǒng)根管治療技術(shù)，無法進(jìn)行有效的根管封閉及牙根吸收區(qū)域的有效處理；若采取傳統(tǒng)根尖手術(shù)完全切除牙根中下1／2發(fā)生吸收區(qū)域，則剩余牙根過短，致冠根比例失調(diào)。術(shù)者在進(jìn)行牙根根管倒充填后，利用牙根完整舌側(cè)形態(tài)為依托，采用充填修補(bǔ)的方式，進(jìn)行了牙根唇側(cè)形態(tài)的重塑（圖 5）。

圖5 11治療設(shè)計(jì)示意圖

近年來，生物活性材料，如 MTA、iRoot?BP＋Plus等，因其良好的封閉性、生物相容性和形態(tài)穩(wěn)定性，不被組織吸收，能介導(dǎo)牙髓及牙周組織再生等性能，逐步用于直接蓋髓、活髓切斷、髓室底穿孔及根管側(cè)穿修補(bǔ)、根管倒充填等，是一種具有良好臨床應(yīng)用前景的牙髓治療新材料。雖然作為根尖倒充填材料，iRoot?BP＋Plus與 MTA都有著一樣優(yōu)良的臨床效果［5］，但MTA會(huì)引起牙齒漸進(jìn)性變色［6］；并有報(bào)道顯示，采用MTA進(jìn)行根尖封閉的病例中出現(xiàn)了MTA不同程度的吸收［7］；且從生物學(xué)角度考慮，iRoot?BP＋Plus比 MTA更適用于發(fā)炎的酸性環(huán)境［8］，在臨床操作性上，iRoot?BP＋Plus也更易操作。因此，本病例中應(yīng)用iRoot?BP＋Plus進(jìn)行根管充填及牙根形態(tài)修復(fù)，取得了理想的效果，但其長期穩(wěn)定性還有待進(jìn)一步追蹤。

相信隨著CBCT等先進(jìn)診斷技術(shù)、現(xiàn)代牙髓技術(shù)、顯微根尖技術(shù)和生物材料的發(fā)展，越來越多的牙根吸收的牙齒可以通過治療而保留。