陳勇 徐頻頻

323000，麗水市人民醫(yī)院口腔科

水平型牙根折涉及牙本質(zhì)，牙骨質(zhì)和牙髓，好發(fā)于根尖孔完全閉合的恒牙，其預(yù)后比較復(fù)雜。本文報(bào)道左上中切牙水平性根折及牙槽骨折斷的序列治療1例隨訪1年，并回顧文獻(xiàn)對(duì)水平型根折的治療進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男性，10歲。因不慎撞擊桌角致門牙松動(dòng)5 h來(lái)我院就診。無(wú)頭暈、昏迷、嘔吐，能清晰回憶受傷全過(guò)程。既往體健，否認(rèn)重大全身疾病史。

1.2 基本檢查

面部檢查：面部對(duì)稱，張口狀態(tài)無(wú)法閉合。口腔檢查：21伸長(zhǎng)，近中腭側(cè)移位，無(wú)明顯松動(dòng)，牙齦局部撕裂；觸診21頰側(cè)根尖區(qū)牙槽骨突起，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。11及22表面無(wú)明顯裂紋，牙髓活力測(cè)試結(jié)果正常，口內(nèi)其余牙未見(jiàn)明顯異常（圖1）。

圖1 初診口內(nèi)照

口腔全景片示：顳頜關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常；21牙根根尖1／3折斷分離，根尖基本閉合。由于緊急情況，未進(jìn)行術(shù)前CBCT（圖 2）。

圖2 初診口腔全景片

1.3 診斷

（1）21不全脫位；（2）21根折；（3）牙齦撕裂傷；（4）牙槽骨骨折。

1.4 治療計(jì)劃

（1）復(fù)位牙槽骨，縫合撕裂牙齦；（2）21復(fù)位固定觀察，視牙髓情況再定是否行根管治療；（3）若21保留失敗則拔除殘根，行隱形義齒修復(fù)患牙，18周歲后性種植修復(fù)。

治療程序：局麻復(fù)位21及牙槽骨（因21無(wú)明顯松動(dòng)，先手法按壓復(fù)位唇側(cè)牙槽骨，解除鎖結(jié)后再?gòu)?fù)位牙齒）；縫合撕裂牙齦；12－22正畸托槽和0.36 mm不銹鋼圓絲彎制后固定（圖3）；21調(diào)。囑1月后復(fù)診，若有明顯疼痛等不適隨時(shí)復(fù)診（圖4）。

圖3 術(shù)后即刻X線片

圖4 術(shù)后1月復(fù)診口內(nèi)照

X線片示：冠段復(fù)位，折斷線對(duì)位良好無(wú)明顯錯(cuò)位。術(shù)后1月復(fù)診（圖4）：口腔檢查：（1）口腔衛(wèi)生差，牙齦愈合良好；（2）托槽固定在位，固定牙無(wú)明顯松動(dòng)；（3）21牙髓活力測(cè)試敏感；（4）前牙咬合無(wú)早接觸。

口腔檢查：齦緣與21表面貼合，無(wú)明顯紅腫。21 I°松動(dòng)，余固定牙無(wú)明顯異常。前牙咬合無(wú)早接觸（圖 5）。

圖5 拆除固定裝置后口內(nèi)照

X線照示：21根尖1／3橫向折斷的低密度影，牙周膜清晰可見(jiàn)完整連續(xù)。斷端處見(jiàn)牙根吸收（圖6）。

圖6 術(shù)后1月X線片

1.5 治療過(guò)程

患者訴21隱痛不適，牙髓活力測(cè)試敏感，行21冠段牙髓治療。予以21開(kāi)髓揭頂，摘除冠段牙髓，測(cè)長(zhǎng)，切緣至斷端長(zhǎng)為17mm，Ni-Ti ProTaper?（Dentsply，瑞士）機(jī)擴(kuò)輔以EDTA預(yù)備根管，預(yù)備至F3，同時(shí)配合使用40＃H銼提拉根管側(cè)壁，保證根管的機(jī)械預(yù)備，使用了17%EDTA和1%次氯酸鈉交替沖洗的，終末生理鹽水沖洗。干燥后使用MTA輸送器并配合使用垂直加壓器將iRoot?BP＋Plus放入并壓實(shí)，厚度為5 mm左右。次日復(fù)診，確認(rèn) iRoot?BP＋Plus完全固化后以iRoot?SP糊劑配合熱牙膠充填根管，玻璃離子墊底，3M?Z350光固化樹(shù)脂充填，調(diào)，拋光。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查（圖 7）：口腔衛(wèi)生良好，齦緣與21表面貼合，無(wú)明顯紅腫。21 II°松動(dòng)，輕微叩痛。前牙咬合無(wú)早接觸。復(fù)查前1周患者不慎被同學(xué)用書(shū)本砸到患牙，出現(xiàn)了二次損傷，受損后患者出現(xiàn)輕微疼痛，持續(xù)1周左右，未來(lái)院就診。X線示：21根尖1／3骨折線變寬，牙周膜影像清晰，斷面處牙周膜局部不連續(xù)。處理：建議觀察，勿用前牙咀嚼。1月后復(fù)查，不適隨診，并告知21脫落可能（圖4）。

圖7 術(shù)后口內(nèi)片

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查（圖7）：口腔衛(wèi)生良好，牙齦緣與21貼合，無(wú)明顯紅腫；21臨床牙冠稍伸長(zhǎng)，動(dòng)度與11無(wú)明顯差異；無(wú)叩痛。咬合無(wú)早接觸。X線示：21根尖1／3骨折線較上次復(fù)診變寬，冠段出現(xiàn)移位，牙周膜影像清晰，斷面處牙周膜局部不連續(xù)。加拍CBCT示（圖7）：21根充良好；根尖1／3斜折斷影像，冠段向唇側(cè)近中移位，牙周膜影像清晰。唇側(cè)骨板完整。

術(shù)后1年，21在位，無(wú)進(jìn)一步移位，生理動(dòng)度。X線示：21折斷面成骨影像，其余較前無(wú)明顯變化（圖 7）。

3 討 論

水平型根折好發(fā)于根中間1／3，涉及牙本質(zhì)，牙骨質(zhì)和牙髓的折斷?；颊叩哪挲g、牙根的發(fā)育程度、冠方牙體組織的活動(dòng)性以及其脫位方式直接影響到根折的愈合以及牙髓的活力［1］。若患牙無(wú)明顯脫位，則治療的關(guān)鍵是固定并減少冠端移位，盡可能保留活髓，保存患牙［2］。年輕恒牙發(fā)生根折后，預(yù)后也相對(duì)較好，甚至部分病例可出現(xiàn)自發(fā)性愈合［3－4］。若出現(xiàn)冠方移位，可復(fù)位后固定，并長(zhǎng)期監(jiān)控其牙髓、牙周組織的狀態(tài)和斷面愈合情況［5］。若冠段移位明顯，與根方完全分離，折斷處牙髓有可能斷裂，導(dǎo)致冠段牙髓壞死，則需要對(duì)冠段行牙髓治療，并定期隨訪監(jiān)測(cè)；若整個(gè)牙髓壞死，則需同時(shí)在冠方和根方行牙髓治療［6］。

固定患牙常用方法有：牙周纖維帶固定；正畸托槽＋具有延展性的弓絲固定；結(jié)扎絲加樹(shù)脂固定等，考慮鄰牙的生理動(dòng)度，推薦采用彈性固定［7］。根據(jù)IADT指南對(duì)于根中水平根折的病例推薦彈性固定4周，有利于保存活髓，并形成應(yīng)組織愈合［2］。有研究表明：對(duì)折斷段移位程度嚴(yán)重的患牙（＞1 mm）進(jìn)行手法復(fù)位后，通過(guò)彈性固定后硬組織愈合率達(dá)到54.5%，與輕度移位（＜1 mm）的愈合方式無(wú)顯著差異［8］。本病例中手法復(fù)位后，斷端對(duì)位良好，有較大幾率保存活髓，故未盡早行RCT。牙髓治療，傳統(tǒng)的方法：摘除冠方牙髓組織，使用氫氧化鈣等材料刺激根折處形成堅(jiān)硬組織后以牙膠尖充填［9］。隨著三氧化礦物凝膠體（MTA）的應(yīng)用，MTA逐漸代替氫氧化鈣來(lái)封閉根折斷端，但 MTA臨床使用需要臨時(shí)調(diào)制；凝固時(shí)間較長(zhǎng)，臨床操作十分不便，使用后可引起牙冠變色。iRoot?BP＋Plus與MTA生物學(xué)性能相似，對(duì)成牙本質(zhì)細(xì)胞能誘導(dǎo)其分化，不抑制牙髓細(xì)胞增殖，于牙髓暴露界面可形成鈣化橋，而且iRoot?BP＋Plus臨床操作更便捷，還可避免牙體變色［10］。相比傳統(tǒng)根充糊劑，iRoot?SP可填補(bǔ)充填材料和根管壁之間的微空間，與根管壁表面并形成緊密無(wú)縫隙的結(jié)合，易于滲透至整個(gè)牙根長(zhǎng)度，氧化鋯成分，有利于增強(qiáng)牙根抗折性等優(yōu)點(diǎn)［11］。

本文報(bào)告1例左上頜中切牙水平型根折伴牙槽骨骨折，復(fù)位后予以固定。其冠段脫位分離較遠(yuǎn)，牙髓斷裂可能性大，并于術(shù)后一月發(fā)生牙髓感染癥狀，及時(shí)予以冠段牙髓摘除，并以iRoot?BP＋Plus封閉根管斷面以熱牙膠充填根管。后續(xù)觀察患牙沒(méi)有牙髓和根尖周炎癥，功能良好，牙周組織健康，目前牙冠仍無(wú)明顯變色，X影像上骨折線雖然明顯但是較之前淡化。

4 結(jié) 論

以iRoot?BP＋Plus封閉根管斷面以熱牙膠充填根管治療水平型根折伴隨牙髓癥狀患者操作簡(jiǎn)易，效果良好值得推廣。