駱厚卓 方世殊 宋致馨 金作林 劉倩

既往研究認(rèn)為接受正畸治療的成年患者相比于未接受者更容易發(fā)生齲白斑，這一現(xiàn)象是受多種因素影響的，包括口腔微環(huán)境的改變、固定矯治器加劇牙菌斑堆積、口腔衛(wèi)生習(xí)慣不佳、患者齲易感性等［1－4］。其中口腔致齲菌數(shù)量、種類的改變對齲白斑形成的早期具有重要影響，特別是在固定矯治的青少年患者群體中，齲白斑的發(fā)生主要是局部牙菌斑產(chǎn)酸導(dǎo)致的［5－7］。而菌群類型的改變及菌斑堆積會(huì)導(dǎo)致口腔微環(huán)境，特別是在人體自身免疫保護(hù)作用下，口腔局部炎癥水平發(fā)生變化［8－9］。已有研究表明 IL-6、TNF-α等炎性因子在成年齲白斑患者唾液中表達(dá)水平較高［10－11］，因此，除了上述因素外，口腔炎癥因子的表達(dá)水平變化對患者齲白斑的發(fā)生可能也具有影響。但以往關(guān)于正畸治療后齲白斑發(fā)生的相關(guān)研究多針對于使用固定矯治器的成年患者，對于越來越多接受無托槽隱形矯治的青少年患者尚未有深入研究。無托槽隱形矯治器對于牙列的作用方式不同，對口腔微環(huán)境尤其釉質(zhì)表面的PH值、菌群類型及代謝產(chǎn)物的影響不同，與固定矯治后白斑發(fā)生時(shí)的唾液環(huán)境亦不相同。本研究組認(rèn)為，長期佩戴包裹式的隱形牙套，可能對青少年口腔炎癥環(huán)境造成影響，尤其是唾液中不同炎性因子的變化，從而參與齲白斑的形成。本研究將對佩戴隱形矯治器且發(fā)生齲白斑的青少年患者唾液中炎性因子的表達(dá)水平進(jìn)行檢測，并探究它們對齲白斑發(fā)生機(jī)率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年3月～2020年5月在空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科接受治療的78例青少年患者作為研究對象。樣本納入符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡在6～18歲；（2）接受隱形矯治時(shí)間大于6個(gè)月；（3）2個(gè)月內(nèi)未服用抗生素或可能引起牙齦增生的藥物；（4）接受隱形矯治前未接受過細(xì)胞因子治療；（5）接受正畸矯治前血常規(guī)檢驗(yàn)及凝血功能檢驗(yàn)正常；（6）未感染過HBV、HCV、HIV、CMV等，2個(gè)月內(nèi)未有發(fā)熱或細(xì)菌感染；（7）不合并任何形式的腫瘤；（8）不合并有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病。上述樣本符合以下標(biāo)準(zhǔn)的定義為齲白斑組（caries leukoplakia，CL）：（1）至少有1顆牙齒發(fā)生白斑病變；（2）并排比較治療前后照片顯示的白點(diǎn)，如果相同，視為是發(fā)育性白斑，不作為實(shí)驗(yàn)齲白斑；如果加重惡化，則視為實(shí)驗(yàn)齲白斑；（3）治療中新產(chǎn)生的白斑均視作白斑病變；（4）每顆牙齒都分別由兩名經(jīng)過校準(zhǔn)的研究人員進(jìn)行齲白斑評估，他們對評估結(jié)果必須達(dá)成一致。其余青少年患者定義為無齲白斑組（non-CL）。

收集所有患者臨床資料并采集唾液進(jìn)行研究?；颊呷虢M時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔醫(yī)師進(jìn)行口腔衛(wèi)生情況檢查并問診患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣等?；颊咄僖簶颖驹谌虢M進(jìn)行口腔檢查時(shí)采集，不會(huì)影響患者正常就診活動(dòng)。唾液采集后置于－80℃凍存，用于后期統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)行趨化因子水平檢測，患者及家屬均知情同意。78例患者分組情況、一般資料及部分檢查結(jié)果見表 1。

表1 兩組受試者基線資料Tab 1 Basic data of the subjects in the 2 groups

1.2 Luminex檢測唾液中趨化因子表達(dá)水平

定制 Luminex試劑盒（R＆D systems，美國），包含的特異性檢測磁珠為CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13。將凍存的唾液樣本置于37℃水浴中快速解凍后按照試劑盒操作說明孵育抗體，在洗板機(jī)上清洗后利用Luminex 200多功能流式點(diǎn)陣儀檢測濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)通過SPSS 23.0和Graph Pad Prism 8進(jìn)行分析及繪圖。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Logistic回歸方程，并用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評價(jià)擬合度。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料對比

入組時(shí)記錄并統(tǒng)計(jì)無齲白斑組和齲白斑組患者數(shù)量、年齡、性別、BMI、每日刷牙次數(shù)、每日刷牙時(shí)間、每日佩戴矯治器時(shí)間及隱形矯治時(shí)間，對比結(jié)果如表1所示，兩組患者臨床資料間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 2組患者唾液中趨化因子 CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13表達(dá)水平的比較

檢測兩組患者唾液中 CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13的表達(dá)水平并進(jìn)行對比。結(jié)果表明齲白斑組患者唾液中CXCL10、CXCL11和CXCL13的表達(dá)水平顯著高于無齲白斑組，統(tǒng)計(jì)量 t＝5.226、3.690、2.777，P＜0.05。而兩組患者唾液中 CXCL8的表達(dá)水平則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t＝1.299，P＞0.05（圖 1）。

圖1 2組患者唾液中CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13表達(dá)水平的比較Fig 1 Comparison of expression levels of CXCL8，CXCL10，CXCL11 and CXCL13 in saliva between the 2 groups

2.3 基于患者唾液中趨化因子CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13表達(dá)水平與是否發(fā)生齲白斑的預(yù)測分析

以上結(jié)果表明齲白斑組患者唾液中CXCL10、CXCL11和CXCL13的表達(dá)水平較高，說明齲白斑的發(fā)生可能與趨化因子相關(guān)。為了進(jìn)一步探究青少年患者唾液中趨化因子CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13與齲白斑嚴(yán)重程度的相關(guān)性，本研究采用二元Logistic回歸進(jìn)行預(yù)測分析。結(jié)果表明青少年患者唾液中CXCL10表達(dá)水平（OR＝1.156）、CXCL11表達(dá)水平（OR＝1.099）和 CXCL10表達(dá)水平（OR＝1.126）是隱形矯治后青少年患者發(fā)生齲白斑的獨(dú)立預(yù)測因子 （表2）。模型通過Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)χ2值為13.428，P＞0.05，說明擬合度較好。

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果Tab 2 Binary Logistic regression analysis results

3 討 論

隨著選擇無托槽隱形矯治的患者逐漸增多，患者和醫(yī)生都更加關(guān)注其并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和處理。對青少年患者而言，本研究在臨床治療中發(fā)現(xiàn)較多青少年佩戴隱形牙套后發(fā)生齲白斑［12］的案例，并且認(rèn)為這與隱形矯治器改變了口腔的的炎癥以及菌群微環(huán)境密切相關(guān)［13］。

先前研究表明接受無托槽隱形矯治的患者口腔正畸菌斑指數(shù)提高，唾液中致齲菌的種類、數(shù)量相比于未接受治療時(shí)也會(huì)增加［14］，說明長期佩戴無托槽隱形矯治器改變了口腔微環(huán)境是導(dǎo)致正畸后牙釉質(zhì)脫礦重要危險(xiǎn)因素。此外，致齲菌類型的改變及菌斑堆積會(huì)導(dǎo)致口腔微環(huán)境，特別是口腔局部炎癥水平的變化［15－16］。因此，本研究組認(rèn)為口腔炎癥因子的表達(dá)水平對患者齲白斑的發(fā)生造成影響。但是關(guān)于口腔炎癥因子對齲白斑發(fā)生具體影響的研究相對局限。有研究報(bào)道治療6個(gè)月后，無托槽隱形矯治患者齦溝液、唾液中IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子的表達(dá)水平低于同時(shí)間接受固定矯治的患者，但在啟動(dòng)正畸治療后1個(gè)月內(nèi)，接受兩種正畸治療的患者口腔炎癥水平均顯著高于未治療時(shí)水平［17］。但是以上這些研究都針對于成人患者。處于青春期的青少年患者具有體內(nèi)性激素水平變化顯著、容易誘發(fā)牙齦炎等口腔炎癥性疾?。?8］等特征。另外，相比于成年患者，青少年恒牙萌出時(shí)間較短，釉質(zhì)礦化程度低，更容易發(fā)生脫礦［19］。因此，本研究以青少年患者為研究對象，通過檢測接受隱形矯治后患者唾液中趨化因子表達(dá)水平探討其與齲白斑發(fā)生的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明發(fā)生齲白斑的青少年患者唾液中趨化因子CXCL10、CXCL11和CXCL13的表達(dá)水平較高，趨化因子CXCL8的表達(dá)水平則與無齲白斑組青少年患者無明顯差異。而且發(fā)生齲白斑的青少年患者與未發(fā)生者的臨床資料無明顯差異，說明在本研究中性別、年齡、矯治時(shí)間、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等因素不會(huì)導(dǎo)致兩組患者唾液中趨化因子表達(dá)水平出現(xiàn)差異。趨化因子是一類能夠誘導(dǎo)多種細(xì)胞發(fā)生遷移作用的小分子蛋白質(zhì)。在局部炎癥反應(yīng)中，趨化因子會(huì)通過自分泌和旁分泌的機(jī)制發(fā)揮關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用［20］。以往研究表明，多種傳染性疾病、自身免疫性疾病及慢性病與趨化因子表達(dá)水平的異常有關(guān)［21］。對于長期佩戴隱性矯治器的青年少患者，其體內(nèi)激素分泌特殊時(shí)期，以及長期佩戴隱形矯治器吃飯或口腔唾液環(huán)境改變后，使口腔處于慢性的炎性微環(huán)境加重狀態(tài)，其中CXC趨化因子亞族可能在這一過程中可能扮演重要的角色［22］。CXCL10即干擾素γ誘導(dǎo)蛋白10，其產(chǎn)生與干擾素γ相關(guān)，可由多種內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞分泌［23］。在口腔扁平苔蘚發(fā)病機(jī)制中發(fā)現(xiàn)CXCL10表達(dá)水升高，通過CXCL10-CXCR3軸調(diào)節(jié)口腔的局部炎癥環(huán)境，進(jìn)而影響疾病的進(jìn)程［24］。CXCL11與 CXCL10類似，可由干擾素γ誘導(dǎo)產(chǎn)生，但其在胰腺細(xì)胞和肝臟細(xì)胞中表達(dá)水平較高［25］。CXCL11的表達(dá)水平與趨化因子CXCL9和CXCL10呈正相關(guān)性，因此也可能與齲白斑的形成具有一定相關(guān)性［26］。CXCL8（白細(xì)胞介素-8，IL-8）主要由單核－巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在一定的刺激下也可由上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌［27］。以往研究發(fā)現(xiàn)慢性牙周炎患者、固定正畸矯治患者血清中CXCL8表達(dá)水平均會(huì)升高，可能是由于持續(xù)的免疫炎癥反應(yīng)引起的［27－28］。而本研究中由于隱形矯治本身已導(dǎo)致青少年患者齦溝液中CXCL8基線水平升高，齲白斑的發(fā)生所引起CXCL8表達(dá)水平的變化則相對減小，不足以出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，因此未觀察到患齲白斑的青少年患者齦溝液中CXCL8表達(dá)有統(tǒng)計(jì)學(xué)升高的意義。同時(shí)，本研究中二元Logistic回歸分析結(jié)果表明CXCL10、CXCL11和CXCL13的表達(dá)水平作為獨(dú)立預(yù)測因子，OR值均大于1，進(jìn)一步印證了這些趨化因子的高水平表達(dá)可能誘導(dǎo)齲白斑的發(fā)生，但其影響患者齲白斑發(fā)生的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，接受無托槽隱形矯治且發(fā)生齲白斑的青少年病患者唾液中CXCL10、CXCL11和CXCL13表達(dá)水平較高，且齲白斑的形成與患者唾液中趨化因子CXCL10、CXCL11和 CXCL13表達(dá)水平顯著正相關(guān)。CXCL10、CXCL11和CXCL13有望作為唾液成分中的標(biāo)志物，為隱形矯治患者齲白斑易感程度的預(yù)測評估及齲白斑的預(yù)防提供參考。