王春芳 劉芳 嚴淑萍 江兆寧 胡浩 謝煥 郭瑞霞?

1 鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052；2鄭州光超醫(yī)療科技有限公司，鄭州450000

宮頸癌是危害女性身心健康的主要癌癥之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)女性相關(guān)癌癥中的排名位居第四，在中國每年約有2～3萬女性因患宮頸癌而死亡[1]。宮頸癌前病變和早期宮頸癌能夠通過宮頸癌篩查達到早診斷、早治療的目的，從而降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。如何進行有效篩查仍是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要問題。近年來，光學相干層析成像技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)作為一種實時、無創(chuàng)的在體宮頸檢測技術(shù)，備受業(yè)內(nèi)關(guān)注[2-6]。相關(guān)研究[7]報道了超高分辨率光學顯微成像技術(shù)清晰分辨離體宮頸組織細胞結(jié)構(gòu)并確定各種病變級別的診斷特征。隨后，OCT 技術(shù)被應用于臨床宮頸病變的在體掃描研究，可以得到媲美病理切片的OCT組織圖像，并且檢測結(jié)果的準確率高于其他宮頸檢測手段[8]。本文報道1例宮頸OCT 檢查發(fā)現(xiàn)高危病變組織，但是陰道鏡下宮頸組織活檢的病理學診斷為陰性的病例，最終經(jīng)診斷性切除確診為宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(High-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，以此探討OCT 檢查在宮頸癌前病變檢查中的診斷價值。

1 病例資料

患者35歲，女性，孕1產(chǎn)0，2019年10月體檢細胞學提示為非典型鱗狀上皮細胞，人乳頭瘤病毒(human papilloma，HPV)檢測為其他高危HPV 陽性，未予治療。2020年4月8日來鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦科門診查復細胞學為鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LISL)，HPV檢測為其他高危HPV陽性，且E6E7:60.56。4月22日行宮頸OCT檢查和陰道鏡檢查。

1.1 宮頸OCT檢查

患者上檢查床，借助陰道窺器充分暴露宮頸，使用光學相干層析成像激光宮頸檢測儀對宮頸進行12點掃描。當OCT 圖像特征為炎癥、柱狀上皮外翻、囊腫、低級別上皮內(nèi)病變(LSIL)時，宮頸OCT判斷結(jié)果為未發(fā)現(xiàn)高危病變組織；當OCT 圖像特征為高級別上皮內(nèi)病變(HSIL)或癌癥時，宮頸OCT 判斷結(jié)果為發(fā)現(xiàn)高危病變組織。該患者檢查結(jié)果為發(fā)現(xiàn)高危病變組織。典型位點的OCT 圖像如圖1所示:2 點上皮呈乳頭狀突起結(jié)構(gòu)(箭頭所示)，為柱狀上皮外翻的典型特征；11點OCT 圖像整體折光均勻，上皮細胞排列整齊，上皮與基質(zhì)分層結(jié)構(gòu)清晰，基底膜部分可見，為炎癥特征；8 點和9點圖像所示無上皮與基質(zhì)分層結(jié)構(gòu)，上皮表層高亮，下方亮度迅速衰減呈現(xiàn)暗區(qū)，基質(zhì)結(jié)構(gòu)不可見，呈現(xiàn)HSIL特征。

圖1 OCT典型圖

1.2 陰道鏡檢查

全面檢查外陰及陰道，應用3%～5%醋酸后，多個放大倍數(shù)下檢查宮頸。陰道鏡下可見:Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸大面積薄醋白，部分向頸管內(nèi)延伸，內(nèi)邊緣借助工具可見，薄醋白區(qū)域內(nèi)7～8點處局灶厚的醋白反應，碘試驗陰性。圖2顯示，圓圈所示OCT典型圖像對應的掃描位置，綠色表示未發(fā)現(xiàn)高危病變組織，紅色表示發(fā)現(xiàn)高危病變組織。陰道鏡擬診:宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不除外。在宮頸1、5、7、11、12點取活檢，送病理檢查。

圖2 陰道鏡檢查

1.3 病理檢查

2020 年4 月23 日宮頸組織活檢病理報告顯示:慢性炎癥，局灶腺體鱗化，待免疫組化檢測排除鱗狀上皮內(nèi)病變可能。4月25日免疫組化結(jié)果顯示:局灶低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，上皮內(nèi)可見挖空細胞；免疫組化:Ki-67(局灶上皮下1/3+)，P16(灶+)。見圖3。

圖3 宮頸活檢組織及病理切片

因病理結(jié)果與陰道鏡擬診不完全一致，且患者已無生育要求，與患者及家屬溝通后，2020年4月27日進行診斷性切除，手術(shù)方式選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)，切除組織送病理診斷為宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(CINⅡ—CINⅢ)，切緣組織高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，見圖4。與患者及家屬充分溝通后，建議4～6 mon后復查細胞學和HPV，同時行陰道鏡檢查。

圖4 LEEP術(shù)后宮頸組織及病理切片

2 討論

早期的篩查可以有效降低宮頸癌的發(fā)病率與死亡率，是預防宮頸癌的關(guān)鍵手段[9]。宮頸癌的篩查技術(shù)包括宮頸OCT 檢查、薄層液基細胞學(thinprep cytologic test，TCT)檢查、HPV 病毒檢查、電子陰道鏡檢查和組織活檢等。TCT 檢查是目前宮頸病變篩查的常用方式，靈敏度有限，檢查過程中仍存在假陽性和假陰性狀況，漏診和誤診狀況難以避免[10]。HPV 檢查有較高的靈敏度，但陽性患者多數(shù)沒有病變，特異度很低[11]。陰道鏡檢查是通過陰道鏡將宮頸表面放大10～40倍，以發(fā)現(xiàn)與癌癥有關(guān)的異型上皮或異型血管。通過醋酸白試驗及碘試驗，來確定宮頸的病變范圍，并為陰道鏡下活檢提供基礎(chǔ)。但實施陰道鏡檢查，對操作技術(shù)要求較高，受醫(yī)生的經(jīng)驗水平影響，可能會導致檢測準確率較低[11]。病理診斷是宮頸病變診斷的金標準，但取活檢是有創(chuàng)傷的，取活檢的位置也受限于陰道鏡醫(yī)生的水平。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，OCT 技術(shù)應用子宮頸病變的檢查，引起了醫(yī)療界的關(guān)注。

光學相干層析成像技術(shù)(OCT)通過安全的近紅外光照射宮頸表面，根據(jù)光的干涉原理，對被測宮頸組織進行在體的細胞成像來檢查宮頸的細胞及組織?？蓪m頸進行無創(chuàng)、高分辨率、實時快速成像，得到的圖像可以媲美病理切片，且具有較高的靈敏度、特異度和準確率[12]。本例患者陰道鏡檢查擬診結(jié)果為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變。行宮頸組織活檢，初步病理結(jié)果為慢性炎癥，需免疫組化檢測排除鱗狀上皮內(nèi)病變。隨后，經(jīng)過免疫組化診斷為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變。在其他檢查結(jié)果均為陰性的情況下，宮頸OCT 檢查發(fā)現(xiàn)了高危病變組織。最終在宮頸LEEP術(shù)后組織的病理結(jié)果中得到了證實，為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(CINⅡ—CINⅢ)。OCT 具有成像速度快、精準度高、安全無創(chuàng)的特點，在婦科宮頸病變檢查中可在體對宮頸組織內(nèi)部微細結(jié)構(gòu)進行高分辨率的成像，有望作為一種新的宮頸癌篩查方法輔助醫(yī)生準確地對宮頸組織進行評估，提高宮頸病變診斷的準確性，減少漏診和誤診的發(fā)生。