黃祥芳

改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制并不僅僅是指提升醫(yī)藥科技與診療服務(wù)水平，還需要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理制度和提高管理水平。這其中，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理不僅是改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心組成部分，更關(guān)系到醫(yī)院管理工作整體轉(zhuǎn)型升級(jí)與提質(zhì)增效，需要醫(yī)院內(nèi)各部門及全體成員予以充分的重視和協(xié)作。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的常見問題

（一）制度供給相對(duì)有限

與企業(yè)需要隨時(shí)隨地緊跟市場動(dòng)態(tài)不同，以醫(yī)院為代表的事業(yè)單位雖然也在一定程度上開展市場化經(jīng)營活動(dòng)，然而這僅僅是公共服務(wù)事務(wù)體系中相對(duì)有限的一部分。加之大多數(shù)醫(yī)院都在財(cái)政撥款支持下從事各種醫(yī)療服務(wù)事務(wù)，其市場化程度顯然不如企業(yè)全面、深刻。這也是不少醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制工作方面長期存在制度供給有限的重要原因之一。

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理出現(xiàn)制度供給有限的問題主要表現(xiàn)在不少管理規(guī)則過于籠統(tǒng)，往往都是相對(duì)原則性的條款，在具體執(zhí)行過程中容易產(chǎn)生人為臆測的主觀差異。這就會(huì)使財(cái)務(wù)人員、管理人員在實(shí)際工作中遭遇各種障礙，或由于似是而非而難以切實(shí)執(zhí)行。

此外，部分醫(yī)院在內(nèi)控管理過程中還存在有令不行的情況。比如要求執(zhí)行預(yù)算管理，然而實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)超預(yù)算、無預(yù)算執(zhí)行等情況。這些都會(huì)導(dǎo)致規(guī)章制度形同虛設(shè)。更為不利的是，這種有形無實(shí)的管理狀態(tài)和規(guī)則模式極易在組織內(nèi)部形成視制度于無物的不良狀態(tài)。個(gè)別醫(yī)院長期以來財(cái)務(wù)工作控制不力、風(fēng)險(xiǎn)隱患隨處可見的問題正是由于組織整體形成了無視制度、忽視規(guī)則的不良氛圍，最終導(dǎo)致管理實(shí)踐漏洞百出。

（二）事后有余事前不足

除了在規(guī)則設(shè)計(jì)層面存在供給不足的缺陷，部分醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理還存在事后有余事前不足的問題。即，財(cái)務(wù)管理對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)隱患的防范與內(nèi)部控制時(shí)常處于“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的倉促狀態(tài)。只有在已經(jīng)發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)事故，或者在隱患擴(kuò)大化以后才如同救火般緊急處理、匆忙應(yīng)對(duì)。這種缺乏事前防范的管理狀態(tài)不僅讓財(cái)務(wù)部門與管理部門經(jīng)常性地手忙腳亂和承受難以估量的巨大壓力，而且往往無法圓滿，始終存在不同程度的額外消耗或損傷。這些問題都會(huì)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)及有關(guān)資金運(yùn)作造成負(fù)面影響，制約醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制工作的品質(zhì)和成效。

一切與預(yù)防有關(guān)的管理措施最關(guān)鍵和最重要的內(nèi)容就是做好事前工作，通過完善各種預(yù)案將潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患控制在未發(fā)生或剛剛初起的程度。這不僅是為了避免風(fēng)險(xiǎn)隱患擴(kuò)大化或蔓延化，也是為了最大程度減輕預(yù)防管理人員的工作壓力，還是為了以最少的成本和資源投入取得最為良好的控制效果。因此，事后救火式的處置其實(shí)已屬于風(fēng)險(xiǎn)控制的失敗與失措，是內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理不到位的表現(xiàn)，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制迫切需要加快優(yōu)化完善的重要工作。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)內(nèi)容

（一）收支平衡、提升效益

企事業(yè)單位加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理最直接的目標(biāo)和最重要的內(nèi)容之一就是實(shí)現(xiàn)收支平穩(wěn)并不斷提升經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作也不例外。加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理最基本的要求之一就是防止出現(xiàn)資不抵債的危險(xiǎn)局面，要通過各種內(nèi)部控制措施確保資金、資產(chǎn)的投入能夠獲得基本對(duì)等的收益，使收支之間達(dá)到相對(duì)的動(dòng)態(tài)均衡狀態(tài)。這也是確保醫(yī)院正常運(yùn)營和持續(xù)發(fā)展的基本前提與先決條件之一。

同時(shí)，在經(jīng)濟(jì)市場化發(fā)展的大環(huán)境中，醫(yī)院履行公共服務(wù)職能的同時(shí)也要想方設(shè)法、科學(xué)合理地增加收益。一方面，逐漸增加的收益是保證醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)研究持續(xù)深入開展的物質(zhì)保障與基礎(chǔ)。只有通過不斷增加收益并適度投入到各種醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的開發(fā)與研究活動(dòng)中，醫(yī)院才能不斷提升診療和服務(wù)的技術(shù)水平。另一方面，宏觀層面的收益增長意味著組織內(nèi)每個(gè)成員的切身利益能夠得到保障，能夠跟隨整體收益的增加而水漲船高。這不僅是激發(fā)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)積極性的重要因素，也是環(huán)境不確定性、市場不穩(wěn)定性持續(xù)增加的背景下維持醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍穩(wěn)定性的重要舉措。

（二）國有資產(chǎn)保值增值

從整體看，當(dāng)前規(guī)?；拇笾行途C合醫(yī)院中絕大多數(shù)仍然是國有背景的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位，其中相當(dāng)數(shù)量的資產(chǎn)和資金都是國有資產(chǎn)的投入和延續(xù)。因此，醫(yī)院強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的又一重要內(nèi)容就是國有資產(chǎn)保值增值。

一方面，要通過系統(tǒng)且規(guī)范的財(cái)務(wù)內(nèi)控和風(fēng)險(xiǎn)管理不斷提高各種國有資產(chǎn)的投入產(chǎn)出比，也就是讓醫(yī)院購置的各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備、儀器儀表等充分發(fā)揮公共服務(wù)的職能和作用、產(chǎn)生盡可能多的效益和收益。這便能在更大程度上助力國有資產(chǎn)實(shí)現(xiàn)保值增值。

另一方面，通過全面周祥的財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理能夠在更大程度上防止國有資產(chǎn)不當(dāng)流失或損耗。例如嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)損與報(bào)廢的核驗(yàn)與審批流程;堅(jiān)持提前申請(qǐng)新增購買資產(chǎn)并納入全面預(yù)算整體控制，避免重復(fù)購置，促進(jìn)設(shè)施設(shè)備、儀器儀表加快流轉(zhuǎn)使用等。這些制度與措施都能在更大程度上提高資產(chǎn)利用率、加快資金使用效率并提高價(jià)值產(chǎn)出率等。

綜上所述，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控和風(fēng)險(xiǎn)管理工作的一大重點(diǎn)內(nèi)容就是做好國有資產(chǎn)保值增值工作。這不僅是在宏觀層面對(duì)國家戰(zhàn)略資本盡到保護(hù)職責(zé)，也是在微觀層面充分利用國有資產(chǎn)保值增值推動(dòng)醫(yī)院公共服務(wù)事務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化的重大意義

（一）預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化安全管理

包括醫(yī)院在內(nèi)，各類企事業(yè)單位做好財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理最重要的價(jià)值和意義就是預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化安全管理。這一點(diǎn)在越來越不穩(wěn)定的外部環(huán)境、不確定的市場氛圍里顯得尤其突出。某些時(shí)候，相較于增加利潤或收益，安全性和可控的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于組織而言意義更為重大。因?yàn)楦咚降陌踩芾聿攀潜Ｕ掀髽I(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)的得力措施，更是在日益嚴(yán)峻的市場競爭挑戰(zhàn)下爭取更大生存空間的基礎(chǔ)與前提。

就醫(yī)院而言，做好財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理就是及時(shí)修補(bǔ)長期以來陳舊機(jī)制產(chǎn)生的各種缺失、漏洞和空白，是對(duì)財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制制度的進(jìn)一步完善或重新解構(gòu)。這將有助于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制工作切實(shí)發(fā)揮出防患于未然的積極作用，將資金運(yùn)行、資產(chǎn)管理等各項(xiàng)事務(wù)全面納入預(yù)防和控制體系內(nèi)。良好的財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理才能充分避免事后救火式管理的倉促與失當(dāng)，才能在更大程度上提高國有資產(chǎn)保值增值的安全水平，才能確保醫(yī)院各項(xiàng)收支實(shí)現(xiàn)基本均衡并盡可能促進(jìn)收益增長、利潤增加。這不僅對(duì)醫(yī)院及內(nèi)部各位工作人員具有至關(guān)重要的積極意義，也是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共事業(yè)健康有序發(fā)展的重要措施和模式。

（二）促進(jìn)資金、資產(chǎn)、資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置

對(duì)于更加需要依靠財(cái)政劃撥的醫(yī)院而言，各種科學(xué)研究、診療工作與公共服務(wù)事務(wù)可謂千頭萬緒，都離不開資金、資產(chǎn)、資源的支持和使用。但不同于企業(yè)更加市場化的運(yùn)作，多數(shù)醫(yī)院只能對(duì)更加有限的資金、資產(chǎn)、資源進(jìn)行調(diào)劑、調(diào)配，以滿足更多項(xiàng)目、工作的客觀要求。而做好財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的又一重大意義就是促進(jìn)資金、資產(chǎn)、資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置。

具體來說，通過卓有成效的財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制，醫(yī)院能夠更加清楚地掌握自身各種資金、資產(chǎn)、資源的存量、變量情況，進(jìn)而結(jié)合發(fā)展目標(biāo)、具體項(xiàng)目等劃分輕重緩急，再給予對(duì)等的內(nèi)部劃撥與調(diào)配。這將有助于醫(yī)院將有限資金、資產(chǎn)與資源配置到最急迫、最重要、最關(guān)鍵的項(xiàng)目或事物上，從而最大限度滿足客觀需求，并使各種資金、資產(chǎn)、資源等實(shí)現(xiàn)最大限度的價(jià)值挖掘。

顯然，這不僅是醫(yī)院充分提高自身收益或利潤的手段，也是在為社會(huì)提供更多更好的公共服務(wù)。同時(shí)，這也是實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)價(jià)值最大化的積極措施。

四、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化路徑

（一）強(qiáng)化制度供給，完善頂層設(shè)計(jì)

要突破長期以來醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理工作中的常見問題，制度的剛性約束必不可少。因此，新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化首先需要的就是強(qiáng)化制度供給，完善頂層設(shè)計(jì)。

比如讓規(guī)章制度能夠從理論落到實(shí)踐層面，也就是要根本性改變?cè)瓌t性過多而可行性不足的弊端。一方面，要層層細(xì)化各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)與內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，使其與各科室之間、崗位之間、職務(wù)之間形成高度明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，確保所有指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)都有直接負(fù)責(zé)的部門和人員。只有足夠細(xì)化后的指標(biāo)體系才能保障財(cái)務(wù)管理與風(fēng)險(xiǎn)控制中不存在任何空白點(diǎn)或盲區(qū)，才能最大限度發(fā)揮出財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的積極作用。

另一方面，要制定科學(xué)、合理、恰如其分的財(cái)務(wù)與內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)體系，例如明確財(cái)務(wù)管理中風(fēng)險(xiǎn)控制的上下限。這些具有一定浮動(dòng)范圍的風(fēng)險(xiǎn)值既要包括可量化的結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)，也要涵蓋半結(jié)構(gòu)性與非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)。只有使控制標(biāo)準(zhǔn)全面覆蓋所有數(shù)據(jù)類型，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理才能確保高度可信與真實(shí)性。只有大幅提高財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)性、合理性，規(guī)章制度才能從規(guī)劃藍(lán)圖落實(shí)到現(xiàn)實(shí)操作，才能避免形式主義走過場，才能端正工作態(tài)度并讓每個(gè)成員令行禁止。這既是讓財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理具有可執(zhí)行力的前提，也是營造健康良好管理業(yè)態(tài)的先決條件之一。

（二）嚴(yán)格預(yù)算管理，全面落實(shí)責(zé)任制

現(xiàn)代企業(yè)探索管理科學(xué)化道路上，全面預(yù)算是解決各種控制失靈問題的最有效手段之一。同理，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化也需要借鑒這一先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格預(yù)算管理，全面落實(shí)責(zé)任制，以促進(jìn)財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制工作轉(zhuǎn)型升級(jí)、提質(zhì)增效。

嚴(yán)格預(yù)算管理的核心原則就是無預(yù)算不執(zhí)行。即，一切超出預(yù)算或不在預(yù)算方案中的支出或消耗均不得執(zhí)行。這是從根本上杜絕風(fēng)險(xiǎn)隱患的最強(qiáng)抓手。不過，要切實(shí)維護(hù)全面預(yù)算管理的嚴(yán)肅性和專業(yè)性，實(shí)事求是、切實(shí)可行的預(yù)算方案是前提。這需要醫(yī)院深入了解并掌握歷年預(yù)算方案執(zhí)行結(jié)果、存在問題、優(yōu)勢(shì)不足等綜合因素，下大力氣提高預(yù)算方案的準(zhǔn)確性、適應(yīng)性與可行性。要避免簡單粗暴地按比例遞增計(jì)算，不能僅僅為了省事而在上一周期基數(shù)上直接增加百分比。正確的做法應(yīng)當(dāng)是詳盡分析歷史數(shù)據(jù)，并結(jié)合當(dāng)期要求、發(fā)展目標(biāo)等要素制定高度個(gè)性化和有針對(duì)性的新預(yù)算方案。

在此基礎(chǔ)上，要高度明確每項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)對(duì)應(yīng)的責(zé)任部門與責(zé)任人。明確責(zé)任不是為了處罰，而是要讓幫助和引導(dǎo)直接與間接責(zé)任方充分意識(shí)到肩負(fù)的使命和義務(wù)，要激勵(lì)每個(gè)成員切實(shí)履行職責(zé)，確保各崗位、職務(wù)都能按照規(guī)則與制度的要求辦事。

換言之，無論是嚴(yán)格預(yù)算管理還是全面落實(shí)責(zé)任制都是為了更好實(shí)現(xiàn)事前防范，通過大幅提高財(cái)務(wù)內(nèi)控和風(fēng)險(xiǎn)管理的前瞻性、預(yù)見性降低風(fēng)險(xiǎn)隱患的發(fā)生率。這不僅是醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化的關(guān)鍵點(diǎn)，也是以低成本控制贏得高收益回報(bào)的意義所在。

（三）破除信息壁壘，完善信息化管理

信息時(shí)代背景下，信息化正在成為解決傳統(tǒng)堵點(diǎn)和痛點(diǎn)問題的制勝之策。破除信息壁壘，完善信息化管理是基于技術(shù)升級(jí)加快醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化的積極舉措。

信息化管理不僅可以幫助醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制工作降低成本、提高效率、提升品質(zhì)，而且有助于實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)化管理，也就是將內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理覆蓋事前、事中、事后的全過程、全方位。這是基于技術(shù)支持提高管理實(shí)效性、前瞻性的最大價(jià)值所在。但要達(dá)到這些目標(biāo)的前提就是消除信息壁壘，也就是要打通從事務(wù)到財(cái)務(wù)的各個(gè)關(guān)口、節(jié)點(diǎn)、端口，要確保各種事務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)充分互聯(lián)互通，能夠?yàn)槠脚_(tái)完全識(shí)別和收集。這是基于數(shù)據(jù)信息的完整性保障信息化管理的真實(shí)性與可靠性的根本保障。

結(jié) 語

財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代企事業(yè)單位在管理科學(xué)化與現(xiàn)代化道路上最重要的工作內(nèi)容之一。然而，相較于企業(yè)對(duì)財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制的高度關(guān)注，一些事業(yè)單位在財(cái)務(wù)內(nèi)控和風(fēng)險(xiǎn)管理方面不僅缺少足夠重視，而且對(duì)各種先進(jìn)技術(shù)手段的了解和使用也相對(duì)缺乏和滯后。這不僅是由于以醫(yī)院為代表的事業(yè)單位往往同時(shí)兼顧經(jīng)營發(fā)展和公共服務(wù)兩方面事務(wù)，更因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院都有數(shù)量不菲的財(cái)政撥款支持，因而受到市場波動(dòng)影響相對(duì)較小。這就導(dǎo)致不少醫(yī)院對(duì)于財(cái)務(wù)內(nèi)控和風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏高度靈敏的感知力和主動(dòng)性，進(jìn)而在實(shí)施內(nèi)部控制和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范過程時(shí)存在不同程度的疏忽大意與隨心所欲的弊端。因此，新時(shí)期醫(yī)院系統(tǒng)做好財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理就需要用好市場經(jīng)濟(jì)和行政監(jiān)督兩只手，兩手抓兩手都要硬。一方面需要科學(xué)、合理、適度地深化醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革，使醫(yī)院在充分經(jīng)歷市場競爭沖擊和壓力后充分體驗(yàn)財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的重大意義，進(jìn)而端正管理思想、提高認(rèn)識(shí)水平、加快完善財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的制度構(gòu)建。另一方面，要充分利用包括全面預(yù)算在內(nèi)的剛性約束力提升內(nèi)部控制的系統(tǒng)性、規(guī)范性與有效性，同時(shí)大幅提高財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制工作的前瞻性和預(yù)見性，將潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患防范在事前和萌芽階段。這不僅是促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理提質(zhì)增效的重中之重，也是新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制轉(zhuǎn)型升級(jí)與可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

（作者單位：福建省福州神經(jīng)精神病防治院）