劉海萍 韋薇

[摘要]目的探究超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（S-FICB）在老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇2020年7月至2021年7月貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的行PFNA術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者80例，隨機(jī)分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），對照組采用全身麻醉，觀察組采用超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合全身麻醉，比較兩組各時間點血流動力學(xué)改變、術(shù)中情況（用藥、出血量、手術(shù)時間）、術(shù)后靜息下疼痛程度、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組圍手術(shù)期各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組T、T的HR、MAP與T比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量及血管活性藥物用藥次數(shù)，術(shù)后4、8、12 h的靜息VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間晚于對照組、24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.50%，低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下實施S-FICB在老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)治療時患者的血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，可減少術(shù)中麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，減少血管活性藥物用藥次數(shù)，緩解術(shù)后靜息下疼痛程度，延后術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間，減少24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，且可減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo);腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯;老年股骨粗隆間骨折;PFNA內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號]R614??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0011-05

Application of ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block in PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric fractures in the elderly

LIU Haiping??? WEI Wei

Department of Anesthesiology，Guigang Orthopedic Hospital of Integrative Traditional Chinese and Western Medicine，Guangxi，Guigang 537100，China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block （S-FICB）in the internal fixation of proximal femoral nail antirotation （PFNA）for femoral intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A total of 80 patients with femoral intertrochanteric fractures who were admitted to Guigang Orthopedic Hospital of Integrative Traditional Chinese and Western Medicine and who underwent PFNA surgery from July 2020 to July 2021 were randomly divided into the control group（n=40）and observation group（n=40）. The control group was treated with general anesthesia，while the observation group was treated with ultrasound- guided S-FICB combined with general anesthesia. The hemodynamic changes at each time point，intraoperative conditions （medication，bleeding volume，and operation time），postoperative pain under rest，postoperative remedial analgesia，and the occurrence of related adverse reactions were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP）at each time point during the perioperative period in the observation group （P>0.05）. However，there were significant differences in HR，MAP at T and T in the control group compared with those at T，with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in terms of operation time and intraoperative bleeding volume （P>0.05）. The intraoperative doses of propofol and opioid analgesics and the medication frequency of vasoactive drugs，the resting Visual Analogue Scale （VAS）scores at 4 h，8 h and 12 h after operation were lower than those in the control group，with statistically significant differences （P<0.05），the time for the first postoperative remedial analgesia was later than that of the control group，and the number of 24 h remedial analgesia in the observation group was less than that of the control group，with statistically significant difference （P<0.05）. The total incidence of related adverse reactions in the observation group was 17.50%，which was lower than 37.50% in the control group，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The application of ultrasound-guided S-FICB in PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric fractures in the elderly can help to maintain stable hemodynamics，reduce the doses of intraoperative anesthetic drugs and analgesic drugs and the medication frequency of vasoactive drugs，alleviate postoperative pain under rest，and delay the time for the first postoperative remedial analgesia，as well as decrease the number of 24 h remedial analgesia，and reduce anesthesia-related adverse reactions.

[Key words] Ultrasound-guided;Supra-inguinal fascia iliaca compartment block;Femoral intertrochanteric fractures in the elderly;PFNA internal fixation

股骨粗隆間骨折是老年人群常見骨折類型之一，目前臨床多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定治療，以達(dá)到有效固定的目的。全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉是PFNA常用麻醉方式，但由于老年患者年齡較大，生理功能退化，對傳統(tǒng)麻醉方式及麻醉藥物耐受性較差，致使圍手術(shù)期麻醉意外事件發(fā)生率較高[1]。近年來，超聲定位外周神經(jīng)阻滯麻醉越來越受到臨床醫(yī)師及患者的青睞，在全身麻醉擺位前實施骼筋膜間隙阻滯（supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）可阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)[2]。對此，本研究對貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院（我院）收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者于PFNA術(shù)中實施超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合全身麻醉，與單一全身麻醉進(jìn)行對比，為臨床選擇安全有效的麻醉方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選擇2020年7月至2021年7月在我院接受股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)股骨粗隆間骨折，且經(jīng)X線片檢查確診;均在完善術(shù)前各項檢查、評估全身情況及各重要臟器后，擬行PFNA術(shù)治療;年齡65～99歲;ASA 分級I～I(xiàn)V級;體重指數(shù)（BMI）18～28 kg/m;手術(shù)時間≤4 h;所有患者及直系家屬均簽署知情同意書;本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙者;存在外周神經(jīng)阻滯禁忌證者;對本研究所用麻醉藥物存在過敏者;骨折前伴慢性疼痛，并長期服用鎮(zhèn)痛藥物者;多發(fā)骨折、復(fù)合傷者;伴有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史者;穿刺部位皮膚感染、炎癥及破潰者;拒絕實施神經(jīng)阻滯者;術(shù)后病情不平穩(wěn)、非計劃內(nèi)入住ICU者;術(shù)中輸血或出血量超過600 ml者;精神疾病、癡呆、言語理解功能障礙等影響臨床指標(biāo)評估者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例，觀察組男25例，女15例;年齡65～99歲，平均（78.51±2.79）歲;BMI 18～25 kg/m2，平均（21.65±2.87）kg/m;AO分型A1 型12 例，A2 型16例，A3型12例。對照組男21例，女19例;年齡66～99歲，平均（76.27 ±2.95）歲;BMI 19～28 kg/m，平均（22.73 ±2.57）kg/m;AO 分型A1 型13 例，A2型17例，A3型10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2??? 方法

術(shù)前禁食禁水，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，面罩吸氧。對照組行單純氣管插管全身麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖、依托咪酯、羅庫澳銨和舒芬太尼開展麻醉誘導(dǎo)，氣管插管全身麻醉，術(shù)中采取丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨靜脈輸注維持麻醉，術(shù)后實施靜脈鎮(zhèn)痛（氫嗎啡酮8 mg，托烷司瓊4 mg，咪達(dá)唑侖5 mg，諾揚2 mg，0.9%氯化鈉110 ml）。觀察組采用超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合全身麻醉，采用NAvi-X型彩色超聲診斷儀（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司），探頭頻率5～10 MHz，將超聲探頭垂直地面置于骼前上棘和恥骨聯(lián)合連線中外1/3，掃查識別縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、骼筋膜、骼肌和骼前上棘，確定“領(lǐng)結(jié)”結(jié)構(gòu)，見圖1。使用22G短斜面穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)定位穿刺點，在超聲下將神經(jīng)穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針，始終保持進(jìn)針路徑清晰，針尖突破骼筋膜最終進(jìn)入骼筋膜腔隙后，在回抽無血后，先給予2 ml 生理鹽水，見骼肌下移以評估針尖位置正確，回吸陰性后，超聲引導(dǎo)下單次緩慢推注0.3%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格10 ml：100 mg）30～35 ml，以藥液逐漸向頭側(cè)和深面擴(kuò)散判斷為阻滯完成，見圖2OS-FICB 20 min后將患者送入手術(shù)室實施全身麻醉，全身麻醉方式及用藥同對照組。兩組麻醉顯效后實施PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.3??? 觀察指標(biāo)

①比較兩組入室過床時（T）、切皮時（T）、切皮后5 min（T）、術(shù)畢時（T）的血流動力學(xué)情況，包括HR、MAP;②比較兩組術(shù)中丙泊酚及阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量、血管活性藥物用藥次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量;③比較兩組靜息下術(shù)后4、8、12 h的VAS 疼痛程度;④記錄兩組第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù);⑤比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4??? 統(tǒng)計學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組患者血流動力學(xué)比較

觀察組各時間點HR、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組T、T時間點的各指標(biāo)與同組T比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），T時各指標(biāo)與T比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組T、T各指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2??? 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量及血管活性藥物用藥次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05 ），兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3??? 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較

觀察組術(shù)后各時間點靜息下VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4??? 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

觀察組術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間晚于對照組，24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5??? 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3??? 討論

近年來，隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年遞增，臨床研究證實，早期內(nèi)固定手術(shù)治療有助于改善髖關(guān)節(jié)功能。PFNA是老年股骨粗隆間骨折主要治療方法，而安全、可靠的麻醉方法是PFNA成功的關(guān)鍵因素之一[3-4]。以往臨床多采用全身麻醉，其良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用便于術(shù)中操作，但也易影響循環(huán)血容量，致使血壓發(fā)生異常改變，甚至誘發(fā)心血管意外，因此探尋安全有效的麻醉方式已成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一[5]。

PFNA常選擇股骨大粗隆頂點上方作為手術(shù)切口，支配該處組織的神經(jīng)主要是股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等神經(jīng)叢，由于骼筋膜間隙位于骼筋膜和骼腰肌之間，股神經(jīng)等神經(jīng)叢位于骼筋膜間隙之下，完善的FICB在理論上能阻滯腰叢神經(jīng)的前半?yún)^(qū)域，在此區(qū)域麻醉是一種較為理想的麻醉方式，可達(dá)到良好的區(qū)域鎮(zhèn)痛效果，且全身影響小[6-8]。但在臨床實踐中，由于受到骼前上棘阻擋，盲穿進(jìn)針難度較大，阻滯成功率低，且局部麻醉藥液擴(kuò)散不理想，起效慢，從而影響FICB效果[9-10]。

因此，本研究選擇在S-FICB時通過超聲識別“領(lǐng)結(jié)”結(jié)構(gòu)確定骼筋膜，在超聲探頭下方確定進(jìn)針點，應(yīng)用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)技術(shù)保持清晰的進(jìn)針路徑操作，進(jìn)行腹股溝韌帶上方的骼筋膜間隙阻滯，使操作安全有保障，有效保護(hù)血管、神經(jīng)等軟組織，還可在超聲觀察下使局部麻醉藥物在骼筋膜間隙中均勻分布，以有效浸潤周圍神經(jīng)，使股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)充分阻滯，增強(qiáng)麻醉阻滯效果[11-13];且與全身麻醉有協(xié)同作用，可有效阻斷傷害性誘導(dǎo)，使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境更加穩(wěn)定，減少術(shù)中全麻用藥劑量[14-16]。此外，在超聲下FICB直接阻滯外周神經(jīng)，可抑制傷害性刺激傳導(dǎo)，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，抑制凝血酶，有效抑制凝血功能，以產(chǎn)生理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并可預(yù)防血栓形成[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各時間點的HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組T、T時間點的HR、MAP與同組T比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果提示，與單純?nèi)砺樽肀容^，聯(lián)合S-FICB的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。觀察組術(shù)中丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量及血管活性藥物用藥次數(shù)均低于對照組，提示加用超聲下S-FICB阻滯可減少術(shù)中丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，并可減少血管活性藥物的使用次數(shù)，避免血管活性藥物所致的外周組織低灌注的風(fēng)險。而觀察組術(shù)后各時間點靜息下VAS評分低于對照組這一結(jié)果則提示，加用S-FICB局部區(qū)域鎮(zhèn)痛阻滯，有助于減輕術(shù)后疼痛程度。觀察組術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間晚于對照組，24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組，也表明兩種麻醉方式結(jié)合可減少阿片類藥物消耗，延長補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間。兩組相關(guān)不良反應(yīng)率比較，觀察組發(fā)生率更低，表明結(jié)合S-FICB可提高麻醉安全性。據(jù)田文華相關(guān)研究[13]，S-FICB 在股骨PFNA內(nèi)固定術(shù)術(shù)后疼痛評分明顯降低，且蘇醒時間、人工氣道拔除后鎮(zhèn)痛評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均相對較少。據(jù)Nie等[20]采用S-FICB在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較好，但需要術(shù)后更多的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果無明顯差異。本研究尚未對患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪，且未設(shè)計與腰叢神經(jīng)阻滯對比，有待后續(xù)進(jìn)一步研究，與此同時，目前與S-FICB應(yīng)用有關(guān)的研究報道較少，因此在未來還需大量開展前瞻性研究加以證實S-FICB在老年股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定術(shù)中的作用及價值。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下S-FICB用于老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定治療可獲得更為穩(wěn)定的血流動力學(xué)，減少術(shù)中麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，還可減少血管活性藥物用藥次數(shù)，減輕術(shù)后疼痛程度，避免術(shù)后持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，延長鎮(zhèn)痛用藥時間，且可減少相關(guān)藥物不良事件發(fā)生，用藥相對較安全。

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