徐 洲,婁婷婷,張景春,黃建軍,劉小剛,王存有,相建良,李建偉

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)又稱正中神經(jīng)卡壓綜合征,是周圍神經(jīng)病變中較常見的一種單神經(jīng)病變[1]。目前,對于輕、中度CTS以保守治療為主,局部封閉、小夾板及口服類固醇類藥物治療在短期內(nèi)可改善患者腕部疼痛和功能,但遠(yuǎn)期療效不佳[2]。體外沖擊波療法雖能在一定程度上改善疼痛和功能,但作用機制尚不明確,且不能直接減輕正中神經(jīng)的壓迫[3]。對于重度及保守治療無效的CTS患者,手術(shù)治療能從結(jié)構(gòu)上解除正中神經(jīng)的壓迫,但存在術(shù)后并發(fā)癥多、遺留手術(shù)瘢痕、住院時間長、費用高等缺點[4]。山西省中醫(yī)院自制中成藥丹芪活血膠囊在臨床中長期應(yīng)用于周圍神經(jīng)病變的治療,對改善神經(jīng)癥狀有一定效果,而針刀能解除正中神經(jīng)壓迫,本研究采用超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合丹芪活血膠囊治療CTS療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年10月山西省中醫(yī)院收治的40例CTS患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組20例。對照組男4例,女16例;平均年齡(48.46±14.28)歲;平均病程18(6.25,25.25)個月。觀察組男4例,女16例;平均年齡(51.83±11.85)歲;平均病程13.5(6.00,29.50)個月。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合?赫爾辛基宣言?相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考?實用骨科學(xué)?中CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:手部正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常,夜間痛;腕掌屈試驗和神經(jīng)干叩擊試驗陽性;大魚際肌可發(fā)生萎縮;電生理檢查顯示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);依從性良好,能配合治療、檢查及隨訪者;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)魚際肌萎縮的重度CTS患者;不能耐受針刀治療者;合并糖尿病且血糖控制不佳者;對本研究所用藥物存在禁忌證者;腕管內(nèi)占位性病變、骨折、內(nèi)分泌紊亂等繼發(fā)性CTS者;正在接受其他相關(guān)治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶治療?；颊呷∑脚P位,患側(cè)手平置于操作臺上,腕關(guān)節(jié)背伸,手心朝上。超聲下觀察正中神經(jīng)卡壓段,并用皮膚記號筆做好標(biāo)記,在卡壓段近端1 cm處確定一進針點。常規(guī)消毒患處皮膚,術(shù)者戴外科手套,在超聲引導(dǎo)下注入5 m L鹽酸利多卡因注射液(哈藥集團三精制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H23021157,5 m L∶0.1 g)局部浸潤麻醉。取0.80 mm×50 mm喜灸牌無菌小針刀(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司),將針刀垂直于皮膚,在超聲引導(dǎo)下從進針點處進針,進針至腕橫韌帶表面,然后將針刀平放,刀面與皮膚垂直,朝卡壓段切割松解3～4次,感到阻力逐漸變小后緩慢出針。操作過程注意手法輕柔,針尖不超過腕橫韌帶底層深度,避免傷及正中神經(jīng)及周圍肌腱。全程針尖及正中神經(jīng)均在超聲視野中可見。針刀拔出后按壓傷口1～2 min止血,囑患者進行腕關(guān)節(jié)主動運動,盡量屈曲和背伸數(shù)次以充分松解,給予無菌敷料貼敷傷口,膠帶固定,保持干燥48 h以防止感染。每周治療1次,共治療1次。

2.2 觀察組 給予超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合丹芪活血膠囊治療。針刀治療方案同對照組,針刀治療后第1日給予丹芪活血膠囊(山西省中醫(yī)藥研究院,晉藥制字AZ20080275,0.5 g/粒)口服治療,每次4粒,每日3次。連續(xù)服藥1個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①Levine CTS問卷評分。問卷分為10項內(nèi)容,每項5分,總分50分,分?jǐn)?shù)越低表示腕關(guān)節(jié)癥狀越輕,功能越好。②視覺模擬評分法(VAS)評分。畫一條10等分的直線,患者根據(jù)主觀疼痛感覺打分,0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。③正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運動電位潛伏期(DML)。SCV正常值為50～74 m/s,DML正常值為2.6～4.4 ms,SCV、DML異常提示正中神經(jīng)可能在腕部受到卡壓。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用Mann-Whitney U、Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)Levine CTS問卷評分比較 治療前,兩組患者Levine CTS問卷評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Levine CTS問卷評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腕管綜合征患者治療前后Levine腕管綜合征問卷評分比較(分,±s)

表1 兩組腕管綜合征患者治療前后Levine腕管綜合征問卷評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分觀察組 20 32.10±4.00 9.10±2.69△▲對照組 20 31.50±3.40 17.35±3.17△

(2)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腕管綜合征患者治療前后視覺模擬評分法評分比較[分,M(Q 1,Q 3)]

(3)SCV、DML比較 治療前,兩組患者SCV、DML比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SCV均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05);兩組患者DML均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腕管綜合征患者治療前后正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運動電位潛伏期比較(±s)

表3 兩組腕管綜合征患者治療前后正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運動電位潛伏期比較(±s)

注:1.SCV,正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度;DML,運動電位潛伏期。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 SCV(m/s) DML(ms)觀察組 20 治療前 31.62±4.35 5.76±0.49治療后 40.07±3.02△▲ 4.09±0.24△▲對照組 20 治療前 31.02±4.15 5.54±0.42治療后 34.95±3.77△ 4.49±0.33△

4 討論

CTS是一種疼痛性、壓迫性周圍神經(jīng)病變,因正中神經(jīng)在腕管處受到長期、反復(fù)的壓迫,導(dǎo)致神經(jīng)受壓部位發(fā)生脫髓鞘病變,伴有缺血、缺氧,神經(jīng)軸漿運輸減慢,最終導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷[6-7]。采用超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶可以直接觀察到治療靶點,即正中神經(jīng)及腕橫韌帶,治療過程中還能清晰地看到針刀與治療靶點的位置,一方面能防止針刀傷及正中神經(jīng),另一方面能精準(zhǔn)地作用于正中神經(jīng)上方增厚的腕橫韌帶,解除對正中神經(jīng)的壓迫[8]。

CTS可歸于中醫(yī)“傷筋”范疇,其病機為正氣虧虛,氣血不足,長期勞損,筋脈失養(yǎng)等導(dǎo)致不榮則痛。宋·陳自明在?婦人大全良方?中言:“脾肺氣虛,肌膚不仁,手足麻木?！泵鳌ね蹩咸迷?醫(yī)辨?中言:“麻者,氣之虛也,真氣虛弱,不能流通,填塞經(jīng)絡(luò),四肢俱虛,故生麻木不仁,或在手,或在足?！惫收龤馓澨摓镃TS發(fā)病之根本。?張氏醫(yī)通?曰:“手指麻木是氣不行,有頑痰死血也。”故痰瘀互結(jié)是CTS發(fā)病之外在因素。風(fēng)、寒、濕、熱諸邪,留滯于手腕部筋骨,致氣行不暢,血液瘀滯,日久痰瘀互結(jié),發(fā)為該病。

中藥治療CTS以益氣活血化瘀之法為主[9]。本研究所用丹芪活血膠囊由黃芪、丹參、當(dāng)歸、人參、麩炒白術(shù)、生地黃、紅花、川芎組成,方中以丹參、黃芪補氣活血祛瘀,為君藥;人參、麩炒白術(shù)補氣健脾行血,當(dāng)歸、川芎、生地黃取四物湯之意,去白芍,易熟地黃為生地黃,去其滋膩之性,均為臣藥;佐以紅花活血散瘀止痛。全方配伍,共奏健脾補氣、活血化瘀之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪含有黃芪皂苷類物質(zhì)及多種氨基酸和微量元素,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝及雙向免疫調(diào)節(jié)等作用[10];丹參具有抗炎、抗菌、抗氧化等多種藥理作用,能改善微循環(huán),加快血液流速,促進骨折和皮膚切口愈合[11];紅花中的紅花黃色素具有較強的鎮(zhèn)痛作用,紅花醇提物和水提物均有抗炎作用[12];川芎中的阿魏酸具有較強的抗氧化作用,對各種炎癥因子引起的毛細(xì)血管通透性急性升高、慢性炎癥和組織水腫均有抑制作用,其成分綠原酸和咖啡酸還可調(diào)節(jié)機體物質(zhì)代謝,具有清除自由基、抗氧化、抗菌和保護神經(jīng)的作用[13];生地黃的乙醇提取物可縮短凝血時間,具有止血、促進傷口愈合、抗過敏等作用[14]。白術(shù)中的多糖類具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎等藥理作用[15]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者Levine CTS問卷評分、VAS評分、DML均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者SCV均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05),提示在超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合丹芪活血膠囊治療CTS可以改善患者癥狀及腕管功能,促進神經(jīng)恢復(fù)。

綜上所述,在超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合丹芪活血膠囊治療CTS療效顯著,超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶可解除正中神經(jīng)在腕部的卡壓;聯(lián)合丹芪活血膠囊治療能更好地改善CTS患者臨床癥狀及腕部功能,促進神經(jīng)恢復(fù),值得臨床推廣。然而本研究還存在樣本量小、觀察周期短的問題,在后續(xù)臨床研究中,應(yīng)加大樣本量,延長觀察周期,以便觀察其遠(yuǎn)期療效,為中醫(yī)藥治療CTS提供更有效的臨床證據(jù)。