劉晨陽(yáng),顧文浩,趙 飛

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地,安徽 蕪湖 241000;2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)

腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎及周圍組織發(fā)生退變,腰椎間盤(pán)發(fā)生變性,外周纖維環(huán)出現(xiàn)破損,內(nèi)部的髓核組織順著纖維環(huán)破裂口突出,刺激或壓迫鄰近神經(jīng)根,導(dǎo)致腰部疼痛并發(fā)下肢神經(jīng)牽涉性疼痛的一類臨床綜合征。近年來(lái),人們生活方式轉(zhuǎn)變,工作壓力增大,腰椎間盤(pán)突出癥呈現(xiàn)出高發(fā)病率、低齡化的特征[1],給患者的工作和生活帶來(lái)困擾。隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已成為手術(shù)指征明確的腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的首選術(shù)式[2],但術(shù)后患者可能出現(xiàn)神經(jīng)根水腫、下肢酸脹麻木等神經(jīng)癥狀[3],預(yù)后較差。根據(jù)患者術(shù)后的癥狀和體征,可將腰椎間盤(pán)突出癥歸于“腎著”“腰痛”“痹證”等范疇,蓋因邪氣停留于體內(nèi),與氣血相結(jié),氣機(jī)不通,氣血運(yùn)行不暢故“不通則痛”。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)不可避免耗傷人體氣血,術(shù)后氣血虧虛,氣血運(yùn)行不暢,筋脈不得濡養(yǎng),故“不榮則痛”。因此,辨為氣滯血瘀證,治法以行氣活血、化瘀止痛為主,兼以養(yǎng)血。筆者采用院內(nèi)特色制劑腰痹康顆粒聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年12月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院脊柱科收治的30例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料,其中男16例,女14例;年齡32～75歲,平均(55.32±12.45)歲;病程6～94個(gè)月;L4～5節(jié)段病變19例,L5～S1節(jié)段病變11例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查號(hào):ZRKXZ202008)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:有腰部外傷或長(zhǎng)期腰痛病史;腰部疼痛伴下肢放射性疼痛,或下肢神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常;腰椎正常生理弧度消失,腰部活動(dòng)受限,腰椎棘突及椎旁肌肉壓痛明顯,下肢抬高40°以上出現(xiàn)麻木;腰椎正側(cè)位片示腰椎有不同程度的側(cè)彎畸形,腰椎骨質(zhì)增生,CT和MRI檢查顯示突出的具體病變位置和突出程度[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);CT或MRI確診為單一節(jié)段病變;腰腿痛6個(gè)月以上,保守治療3個(gè)月無(wú)效;年齡30～75歲;患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎滑脫、不穩(wěn)者;多節(jié)段病變椎管狹窄者;既往有腰椎手術(shù)史者;下肢癥狀與影像學(xué)結(jié)果不對(duì)應(yīng)者;合并其他嚴(yán)重疾病,無(wú)法完成治療者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 采用椎間孔側(cè)后外側(cè)入路標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位,雙下肢屈髖20°,屈膝35°,腰部墊高以擴(kuò)大病變節(jié)段椎間孔,膠布固定。C-臂透視定位病變節(jié)段,與術(shù)前節(jié)段測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)合。體表定位,旁開(kāi)棘突中線8～12 cm,以頭尾傾10°～15°,以背腹傾15°～30°,確定穿刺點(diǎn)角度方向,標(biāo)記皮膚劃線。常規(guī)消毒鋪巾。選取0.9%氯化鈉注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11021490)100 m L、鹽酸利多卡因注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H23021157)10 m L、腎上腺素注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11021685)1 m L配制成混懸局麻藥,采用5 m L注射器在皮膚標(biāo)記定位進(jìn)針點(diǎn)注射局麻藥3 m L,18 G穿刺針逐層穿刺同時(shí)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉;穿刺至上關(guān)節(jié)突時(shí),沿關(guān)節(jié)突周圍注射局麻藥3 m L;穿刺突破纖維環(huán),進(jìn)入椎間孔,C-臂透視確定穿刺正確位置,退出針芯,穿刺針管道置入1級(jí)導(dǎo)絲后退出穿刺針;沿1級(jí)導(dǎo)絲切開(kāi)約8 mm切口,沿1級(jí)導(dǎo)絲置入尖頭Tony 1骨錘,打通上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)。C-臂透視確定正確位置,更換鈍頭Tony 2骨錘,打入上關(guān)節(jié)突腹側(cè)椎間孔內(nèi),建立擴(kuò)孔通道,退出鈍頭Tony 2骨錘。沿1級(jí)導(dǎo)針,使用第1、2級(jí)TESSYS手柄擴(kuò)孔鉆進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形椎間孔擴(kuò)大,C-臂透視確定擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形有效,更換2級(jí)導(dǎo)針。沿2級(jí)導(dǎo)針,逐級(jí)使用第3、4、5級(jí)TESSYS手柄擴(kuò)孔鉆進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形椎間孔擴(kuò)大。第5級(jí)TESSYS手柄擴(kuò)孔鉆直徑9.5 mm,有效擴(kuò)大椎間孔,建立工作通道,置入7.5 mm工作鞘。連接PELD鏡頭射頻電凝與7.5 mm工作鞘,連接3 000 mL袋裝0.9%氯化鈉注射液沖洗。使用盤(pán)內(nèi)向椎管內(nèi)技術(shù),按順序進(jìn)行鏡下探查:①鏡下探查椎間隙界面,確定上下軟骨終板的位置界面,切除盤(pán)內(nèi)髓核。②鏡下探查后縱韌帶界面,切開(kāi)后縱韌帶,進(jìn)入椎管內(nèi)界面。③鏡下椎管內(nèi),探查神經(jīng)硬膜腹側(cè)界面,探查行走神經(jīng)入口及出口,切除壓迫組織,行腹側(cè)界面減壓。④調(diào)整工作鞘位置。⑤鏡下探查黃韌帶、神經(jīng)硬膜背側(cè)界面,切除壓迫組織,行腹側(cè)界面減壓。⑥鏡下止血。⑦鏡下觀察神經(jīng)活動(dòng)度及硬膜搏動(dòng),手術(shù)結(jié)束。

2.2 腰痹康顆粒治療 術(shù)后第1日開(kāi)始,給予腰痹康顆粒(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院制劑室,皖藥制備字Z20180010000,10 g/袋)口服治療。組成:當(dāng)歸12 g,丹參9 g,紅花9 g,杜仲9 g,延胡索9 g,赤芍9 g,白芷9 g,黃芪9 g,三七粉6 g,制天南星9 g,川芎9 g,血竭3 g,白芍9 g,白及3 g,木瓜6 g,黑豆9 g。以上藥物研成粉末,封裝成袋,開(kāi)水沖服,每次1袋,每日3次,飯后服用。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后7、30、90 d采用VAS評(píng)價(jià)患者疼痛程度,VAS評(píng)分越高代表患者疼痛越劇烈。②Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后7、30、90 d采用ODI評(píng)價(jià)患者腰椎功能的恢復(fù)程度,評(píng)分越高代表功能障礙越嚴(yán)重。③日常生活改善情況。術(shù)后90 d采用改良Mac Nab評(píng)估患者日常生活改善情況[5]。優(yōu):腰部癥狀完全消失,恢復(fù)正常工作與生活;良:腰部?jī)H存在輕微不適,輕微影響活動(dòng),對(duì)生活無(wú)太大影響;可:腰部癥狀減輕不明顯,對(duì)生活有一定影響;差:治療前后無(wú)差別,甚至加重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS及ODI評(píng)分比較 30例患者術(shù)后7、30、90 d的VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 30例腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較(分,±s)

表1 30例腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺(jué)模擬評(píng)分法;ODI,Oswestry功能障礙指數(shù)。2.與術(shù)前1 d比較,△P＜0.05。

觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d評(píng)分 術(shù)后7 d評(píng)分 術(shù)后30 d評(píng)分 術(shù)后90 d評(píng)分VAS 7.96±0.61 2.39±1.22△ 1.71±0.83△ 1.02±0.77△ODI 42.89±8.37 22.43±8.76△ 18.92±7.41△ 16.36±7.23△

(2)癥狀改善情況 30例患者改良Mac Nab優(yōu)良率為96.67%(29/30)。

4 討論

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要手術(shù)方式,經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)可以通過(guò)經(jīng)皮穿刺,在椎間孔內(nèi)置入內(nèi)鏡,并借助內(nèi)鏡的直視作用取出髓核并修復(fù)纖維環(huán)[6],但術(shù)中刺激神經(jīng)根,會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)水腫,殘留腰腿痛、下肢酸脹麻木等癥狀[7]。

腰椎間盤(pán)突出癥歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇,?素問(wèn)·痹論?曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?！蓖飧酗L(fēng)寒濕熱之邪、內(nèi)傷久病及閃挫跌仆均可導(dǎo)致筋脈痹阻,出現(xiàn)腰痛及下肢麻木的癥狀。?七松巖集·腰痛?指出:“閃肭挫氣之所礙,腰內(nèi)空腔之中,為痰濕瘀血凝滯,不通而為痛。”說(shuō)明瘀血存留會(huì)導(dǎo)致腰痛發(fā)生。椎間孔鏡術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù),仍會(huì)耗損機(jī)體正氣,導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢,血脈瘀滯,不通則痛,不榮則痛,出現(xiàn)術(shù)后腰痛伴下肢殘余痛癥狀。腰痹康顆粒為安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑,組成藥物包括當(dāng)歸、丹參、紅花、赤芍、三七、川芎等,方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血、通經(jīng)止痛,為君藥。延胡索、三七活血止痛,赤芍、川芎行氣活血,共為臣藥。?本草經(jīng)解?記載延胡索能行血中氣滯,氣中血滯,治療全身痛癥;在活血?jiǎng)┲袘?yīng)用川芎可增強(qiáng)全方行氣之功。紅花、丹參活血化瘀,血竭、白及活血止血以增強(qiáng)當(dāng)歸之功,杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨,黃芪行滯通痹,木瓜舒筋活絡(luò),可治痹證筋脈拘攣,共為佐藥。制天南星散結(jié)消腫,黑豆入腎經(jīng),共為使藥。白芷、白芍緩急止痛。全方共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當(dāng)歸可以促進(jìn)血液流通,增強(qiáng)機(jī)體造血功能[8];延胡索的生物堿類成分延胡索甲素、延胡索乙素均有鎮(zhèn)痛效果[9];川芎可改善微循環(huán),抗血栓形成[10]。

本研究結(jié)果顯示,30例患者術(shù)后7、30、90 d VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前(P＜0.05),術(shù)后90 d改良Mac-Nab優(yōu)良率為96.67%(29/30),表明腰痹康顆粒聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切,可減輕患者疼痛,加快患者術(shù)后康復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn),腰痹康顆?？赡苡猩哐堑男Ч?不利于糖尿病患者群體的推廣。后續(xù)擬進(jìn)一步研究無(wú)糖型顆粒制劑工藝,以更好地服務(wù)大眾。