胡發(fā)武

(福建省古田縣醫(yī)院,福建 寧德 352200)

乙型肝炎是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染所引起的傳染性肝病,由于HBV的持續(xù)感染及免疫耐受等特點,患者病情纏綿反復,臨床上以慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)為主[1]。CHB具有較高的發(fā)病率,流行病學調(diào)查顯示,全球大約有20億人感染過HBV,我國慢性HBV感染者約9 300萬人,其中CHB患者約2 000萬[2]。CHB以惡心嘔吐、乏力厭食、肝區(qū)疼痛等為主要臨床表現(xiàn),若得不到有效治療可進展成肝硬化甚至肝衰竭[3],影響患者的學業(yè)、工作及生活,給患者帶來生理和心理上的雙重壓力[4]。小柴胡湯具有和解少陽、疏肝解郁的功效,筆者采用小柴胡湯加減治療肝郁脾虛型CHB取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月古田縣醫(yī)院肝病門診收治的肝郁脾虛型CHB患者60例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男16例,女14例;平均年齡(48.67±8.22)歲;平均病程(7.61±2.98)年。觀察組男17例,女13例;平均年齡(47.33±7.23)歲;平均病程(7.23±2.65)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合2013年修訂的?赫爾辛基宣言?要求。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準。參照?慢性乙型肝炎診斷標準(2015年版)?中CHB的診斷標準制定:血清乙型肝炎表面抗原(HBs Ag)陽性,乙型肝炎E抗原(HBeAg)陽性,HBV DNA陽性,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)持續(xù)或反復異常,或肝組織學檢查有肝炎病變,可診斷為CHB[5]。②中醫(yī)辨證標準。參照?病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準?中慢性肝炎肝郁脾虛證的辨證標準制定:主癥:脅肋脹痛,腹脹,便溏。次癥:情志抑郁,身倦乏力。舌質(zhì)淡,有齒痕,苔白,脈弦細[6]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡18～60歲;患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并酒精性肝病、藥物性肝損傷等其他肝病者;合并惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病等其他嚴重疾病者;對本研究所用藥物存在禁忌證者;不能接受中藥治療者;備孕期或妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)保肝治療,同時給予科學健康指導(如禁止飲酒,減少食物中蛋白質(zhì)攝入,保證維生素等營養(yǎng)供給,注意休息),在此基礎上采用富馬酸替諾福韋二吡呋酯膠囊(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司,國藥準字 H20170005,300 mg/粒)口服治療,每次1粒,每日1次。連續(xù)治療48周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予小柴胡湯加減治療。中藥處方:北柴胡25 g,黃芩片15 g,清半夏15 g,人參片15 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。隨癥加減:睡眠不佳者加酸棗仁、柏子仁等安神助眠,畏寒者加桂枝、附子等溫陽通脈,濕熱較重者加黃柏、黃芩等清膽利濕。每日1劑,水煎取汁300 m L,早晚分服。連續(xù)治療48周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分。根據(jù)各癥狀嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4個級別,主癥(脅肋脹痛、脘腹脹悶、食欲不振、倦怠乏力)分別計0、2、4、6分,次癥(煩躁易怒、身目發(fā)黃、惡心噯氣、便溏不爽)分別計0、1、2、3分,積分越高表明癥狀越嚴重。②肝功能指標。檢測兩組患者治療前后ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及堿性磷酸酶(ALP)水平。③T淋巴細胞亞群水平。檢測兩組患者治療前后CD＋4、CD＋8、CD＋4/CD＋8水平。

3.2 療效評定標準 參照?中藥新藥臨床研究指導原則(試行)?制定[7]。臨床控制:療效指數(shù)≥90%;顯效:70%≤療效指數(shù)＜90%;有效:30%≤療效指數(shù)＜70%;無效:療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)＝(治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行剩?臨床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 30 14.34±3.23 7.47±1.89△▲對照組 30 15.45±3.81 10.28±2.45△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為86.67%(26/30),高于對照組的73.33%(22/30),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者臨床療效比較

(3)肝功能指標比較 治療前,兩組患者ALT、AST、TBiL、ALP水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者 ALT、AST、TBiL、ALP水平均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后肝功能指標比較(±s)

表3 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后肝功能指標比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)觀察組 30 治療前 170.34±18.36 155.67±20.61治療后 85.25±12.46△▲ 65.28±9.98△▲對照組 30 治療前 175.68±19.18 152.48±18.78治療后 115.65±13.89△ 87.26±13.62△組別 例數(shù) 時間 總膽紅素(μmol/L) 堿性磷酸酶(U/L)觀察組 30 治療前 52.18±6.81 175.32±18.62治療后 25.56±4.11△▲ 85.45±10.23△▲對照組 30 治療前 55.27±7.21 182.43±20.22治療后 35.52±5.42△ 118.54±14.44△

(4)T淋巴細胞亞群水平比較 治療前,兩組患者CD＋4、CD＋8、CD＋4/CD＋8水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者CD＋8水平均低于治療前,且觀察組低于對照組;兩組患者CD＋4、CD＋4/CD＋8水平均高于治療前,且觀察組均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后T淋巴細胞亞群水平比較(±s)

表4 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后T淋巴細胞亞群水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)時間CD＋4(%)CD＋8(%)CD＋4/CD＋8觀察組 30 治療前 24.23±2.61 28.68±3.24 0.84±0.23治療后 29.61±3.12△▲ 23.26±2.35△▲ 1.27±0.34△▲對照組 30 治療前 24.89±2.27 28.26±3.13 0.88±0.11治療后 26.56±3.15△ 25.11±2.92△ 1.06±0.27△

4 討論

CHB發(fā)病原因及機制復雜,至今尚未明確。HBV并不直接損傷肝細胞,病毒引起的免疫應答是肝細胞損傷及炎性壞死的主要機制,而長期、反復的炎性反應是CHB進展為肝硬化甚至肝癌的主要因素[8]。西醫(yī)治療CHB以抗HBV為主,可以控制病情,但不良反應較多,遠期預后較差[9]。替諾福韋酯是臨床治療CHB的常用藥物,可以有效抑制HBV復制及刺激免疫應答,且耐藥性較低,但存在一定的腎毒性[10]。

中醫(yī)無CHB病名的記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸于“黃疸”“脅痛”等范疇。中醫(yī)將CHB分為肝郁脾虛型、肝腎陰虛型等4類證型,其中以肝郁脾虛型最為常見[11]。蓋因疫毒入侵肝絡使肝氣郁滯,“見肝之病,知肝傳脾”,肝郁日久則克脾,使脾氣虧虛,治療多以疏肝健脾為法[12]。小柴胡湯是治療肝郁脾虛型CHB的代表方。該方以柴胡為君藥,一則可疏泄肝膽氣機之郁滯,二則可透泄少陽半表半里之邪;苦寒之黃芩為臣藥,與柴胡組成和解少陽之對藥,使少陽之邪外透內(nèi)清;半夏、生姜、人參、大棗為佐藥,半夏、生姜和胃降逆,人參、大棗益氣健脾,使正氣足,邪氣祛;甘草為使藥,調(diào)和諸藥。全方以和解少陽為主,同時兼補胃氣,以祛邪為主,兼顧正氣,使邪氣解,胃氣和,樞機利,諸癥愈。相關研究表明,小柴胡湯具有抑制HBs Ag、HBe Ag,改善臨床癥狀及肝功能,使乙肝病毒標志物轉(zhuǎn)陰,抑制肝纖維化的進程,提高機體免疫能力等作用[13]?，F(xiàn)代藥理學研究表明,柴胡的主要活性成分柴胡皂苷具有提高免疫力、保肝、抗炎及退熱等作用[14];半夏有效成分生物堿類、有機酸類等具有抗炎、抗氧化等作用[15];黃芩的黃酮類成分具有保護肝功能、減少肝損害、調(diào)節(jié)免疫及抗炎等多重作用[16];人參含有的多糖、皂苷、揮發(fā)油等成分具有保護肝臟、抗炎、提高免疫力等作用[17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率為86.67%(26/30),高于對照組的73.33%(22/30),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分及ALT、AST、TBiL、ALP、CD＋8水平均低于治療前,且觀察組均低于對照組;兩組患者CD＋4、CD＋4/CD＋8水平均高于治療前,且觀察組均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)果表明小柴胡湯加減可以有效改善肝郁脾虛型CHB患者脅肋脹痛、脘腹脹悶、食欲不振等臨床癥狀,改善患者肝功能,提高免疫力,與張小華等[18]研究結(jié)論相似。

本研究存在樣本量少、僅為單中心研究等不足,以后需進行大樣本、多中心的臨床研究,為進一步評價小柴胡湯治療CHB的臨床療效提供高質(zhì)量證據(jù)。