景正軍，孫圣梅

（公安縣人民醫(yī)院甲乳外科，湖北 荊州 434300）

乳腺癌是女性癌癥中最常見的一種惡性腫瘤，指乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控，疾病早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大等癥狀，晚期可因癌細胞發(fā)生遠處轉移，出現(xiàn)多器官病變，直接威脅患者的生命。目前臨床治療乳腺癌應用最為廣泛的術式為改良根治手術，該手術對切除患者腫瘤組織，阻斷腫瘤細胞轉移具有良好的治療效果，但對于年輕女性來說，不僅要面對巨大手術創(chuàng)傷，還要面對因乳房的缺失而產(chǎn)生的心理壓力[1‐2]。保乳術是在盡量保留乳頭、乳暈的基礎上完全切除腫瘤病灶，患者乳房形體改變小，恢復快，避免了患者心理創(chuàng)傷，降低對患者術后生活質量的影響[3]。因此，本研究旨在分析保乳術與改良根治術治療對早期乳腺癌患者創(chuàng)傷后應激障礙與生命質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年11月于公安縣人民醫(yī)院進行保乳術治療的46例早期乳腺癌患者的臨床資料，將其納入保乳術組，同時回顧性分析同期采用改良根治術治療的46例早期乳腺癌患者的臨床資料，將其納入改良根治術組。保乳術組患者年齡23～69歲，平均（38.54±6.91）歲；TNM分期[4]：Ⅰ期24例，Ⅱ期22例；浸潤性導管癌24例，導管內癌5例，乳頭狀癌17例。改良根治術組患者年齡23～71歲，平均（37.57±9.27）歲；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期21例；浸潤性導管癌26例，導管內癌6例，乳頭狀癌14例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行比較。納入標準：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》[5]中的相關診斷標準者，且經(jīng)臨床病理學確診為乳腺癌者；臨床資料完整者；TNM分期Ⅰ ～ Ⅱ期者；未發(fā)生轉移者；初次進行手術治療者；兩側乳房發(fā)育正常者等。排除標準：合并自身免疫性疾病者；有精神病或精神障礙者；合并嚴重感染性疾病者；伴有胸肌粘連、乳頭溢液者等。本研究已經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 改良根治術組患者接受乳腺癌改良根治術治療，術中患者取仰臥位，靜脈復合吸入麻醉后，患側上肢外展90°固定，根據(jù)腫瘤位置與乳房的大小、形態(tài)，距腫瘤邊緣3 cm外作橫月牙形切口，使用電刀游離切開皮膚，由下往上分離乳腺和深面的胸大肌筋膜，直到胸大肌外緣，切除腫瘤組織，解剖鎖骨下血管，再于腋窩處作切口，行淋巴結清掃后，放入引流管，縫合皮膚后局部加壓包扎。保乳術組患者接受保乳術治療，以病灶為中心，根據(jù)腫瘤位置不同選擇放射狀、橫行或弧形切口，將距腫瘤1 cm處的腫瘤基底與正常組織切除，將切下來的組織進行快速冷凍病理檢查，在腫物切緣的內、外、上、下與基底位置分別標記，等待檢測結果，當切緣處診斷陽性，需擴大腫塊周圍切除范圍并送至病理檢查，直至檢測結果為陰性，然后對腋靜脈、胸小肌深面、背闊肌前緣的范圍行淋巴結清掃，在切口處置入引流管，縫合、加壓包扎。兩組患者術后均采取放化療、抗炎、營養(yǎng)支持等治療，均隨訪至術后1年。

1.3 觀察指標 ①觀察并比較兩組患者手術相關指標（手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間）。②癌胚抗原（CEA）、P 選擇素（P‐selectin）、可溶性 E‐鈣黏蛋白（SE‐cad）水平。于術前與術后1周采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉速，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清CEA、P‐selectin、SE‐cad水平。③創(chuàng)傷后應激障礙。術后1周通過創(chuàng)傷后應激障礙篩查量表（PCL‐C）[6]評價兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙，該量表包括重新體驗（5～25分）、麻木回避（7～35分）、警覺性提高（5～25分）3個維度，得分越高患者創(chuàng)傷后應激障礙越嚴重。④生命質量。術后3個月與術后1年采用生命質量測定量表（FACT‐B）[7]評價兩組患者生活質量，該量表包括生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況（均0～28分）、情感狀況（0～24分）、附加關注情況（0～36分）4個維度，得分越高患者生命質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，其中計量資料（手術相關指標、血清CEA、P‐selectin、SE‐cad水平及 PCL‐C、FACT‐B 評分）采用 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 保乳術組患者手術與住院時間均顯著短于改良根治術組，術中出血量、術后引流量均顯著少于改良根治術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL) 住院時間(d)改良根治術組 46 213.91±16.53 430.45±36.13 351.43±24.50 16.07±2.61保乳術組 46 173.85±11.56 255.47±23.11 219.42±27.45 13.85±2.54 t值 13.470 27.671 24.334 4.134 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清CEA、P-selectin、SE-cad水平 術后1周兩組患者血清 CEA、P‐selectin、SE‐cad 水平均顯著低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但組間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清CEA、P-selectin、SE-cad水平比較(±s)

表2 兩組患者血清CEA、P-selectin、SE-cad水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；P‐selectin：P選擇素；SE‐cad：可溶性E‐鈣黏蛋白。

組別 例數(shù) CEA(μg/L) P‐selectin(mg/L) SE‐cad(ng/mL)術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周改良根治術組 46 10.22±3.39 4.24±1.23* 94.39±1.23 19.86±3.54* 8.07±1.28 4.12±1.13*保乳術組 46 10.80±2.48 4.43±1.50* 94.18±1.24 20.10±3.63* 8.04±1.14 4.42±1.19*t值 0.937 0.664 0.815 0.321 0.119 1.240 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 PCL-C評分 術后1周保乳術組患者PCL‐C各項評分均顯著低于改良根治術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者PCL-C評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者PCL-C評分比較(±s, 分)

注：PCL‐C：創(chuàng)傷后應激障礙篩查量表。

組別 例數(shù) 重新體驗 麻木回避 警覺性提高改良根治術組 46 13.59±1.55 14.01±1.25 12.27±1.58保乳術組 46 10.32±1.29 11.75±1.21 9.61±1.33 t值 10.998 8.811 8.735 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 FACT-B評分 與術后3個月比，術后1年兩組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加關注得分均顯著升高，且術后3個月、術后1年保乳術組顯著高于改良根治術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者FACT-B評分比較(±s, 分)

表4 兩組患者FACT-B評分比較(±s, 分)

注：與術后3個月比，#P＜0.05。FACT‐B：生命質量測定量表。

組別 例數(shù) 生理狀況 社會/家庭狀況 情感狀況術后3個月 術后1年 術后3個月 術后1年 術后3個月 術后1年改良根治術組 46 16.83±3.81 21.16±2.54# 14.56±3.58 17.77±2.61# 15.16±2.89 17.39±1.73#保乳術組 46 18.72±4.89 24.45±1.67# 17.11±3.94 22.74±2.87# 16.89±2.76 20.19±1.18#t值 2.068 7.341 3.249 8.689 2.936 9.069 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 功能狀況 附加關注術后3個月 術后1年 術后3個月 術后1年改良根治術組 46 13.91±0.53 17.53±1.45# 16.85±2.13 22.64±2.13#保乳術組 46 15.85±0.56 23.94±1.37# 19.47±2.11 25.48±2.64#t值 17.065 21.794 5.927 5.678 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

改良根治手術是治療乳腺癌的標準方案，可通過切除腫瘤組織，阻止腫瘤的生長和轉移，達到治療目的，但術后乳房的殘缺，易引起患者出現(xiàn)自卑、無助等負面情緒，并不利于患者術后的康復[8‐9]。

保乳術能夠在切除乳房腫瘤與清掃腋下淋巴結的同時，保留患者乳房的完整性，且術后恢復快，有效避免了患者因手術引發(fā)的心理創(chuàng)傷，提高患者術后生活質量[10‐11]。乳腺癌患者經(jīng)歷癌癥確診、手術，以及乳房外形改變等重大應激性事件沖擊后，短時間內無法接受現(xiàn)實，易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙，可通過PCL‐C量表評估反映患者心理應激的程度[12]。本研究中，保乳術組患者手術與住院時間均顯著短于改良根治術組，術中出血量、術后引流量均顯著少于改良根治術組；術后1周保乳術組患者重新體驗、麻木回避、警覺性提高得分均顯著低于改良根治術組，表明與改良根治術比，采用保乳術治療早期乳腺癌可降低患者手術與住院時間，降低患者術中出血量與術后引流量，減輕患者心理應激，改善其焦慮抑郁情緒。

血清CEA是一種富含多糖的蛋白復合物，存在于乳腺癌腫瘤細胞表面，是一種可溶性酸性糖蛋白；高水平P‐selectin可使腫瘤細胞逃避吞噬細胞殺傷作用而發(fā)生轉移；SE‐cad為機體黏附分子，在乳腺癌中表達增加，且與疾病進展密切相關[13‐14]。本研究中，術后1周兩組患者血清CEA、P‐selectin、SE‐cad水平均顯著低于術前，但術后1周兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表示保乳術與改良根治術均可有效切除腫瘤組織，清除體內大量癌細胞，降低血清腫瘤標志物含量。保乳術在切除腫瘤同時，僅小范圍切除乳房內組織，可在一定程度上避免改良根治術大范圍切除乳房內容物、皮瓣等組織的創(chuàng)傷性操作，故對乳房內病灶周圍組織損傷較小，進而為患者術后恢復提供良好條件，此外，保乳術可最大限度地保留乳房，并確保乳房的形體與功能，以盡可能滿足患者的美容需求，有利于改善其術后恢復效果[15‐16]。疾病和手術給患者帶來嚴重的心理打擊，為關注患者術后生命質量情況，可通過FACT‐B評估患者在生理、家庭等方面的情況，進而了解患者的恢復情況[17]。由上述研究結果得知，術后3個月和1年保乳術組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加關注得分均顯著高于改良根治術組，提示與改良根治術比較，應用保乳術治療早期乳腺癌患者可提高其生活質量。

綜上，與改良根治術比，保乳術可縮短早期乳腺癌患者手術與住院時間，減少患者術中出血量與術后引流量，減輕患者創(chuàng)傷后應激障礙，提高患者生活質量，促進患者康復。但本研究為樣本量有限的單中心、回顧性研究，早期乳腺癌患者應用保乳術效果與復發(fā)情況有待進一步大樣本量、多中心研究。