李 雪

（北大荒集團(tuán)寶泉嶺醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 鶴崗 154211）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，表現(xiàn)為妊娠期內(nèi)出現(xiàn)高血糖。GDM是危害母嬰健康的重要妊娠并發(fā)癥之一，可引起孕婦妊娠期高血壓、羊水量改變、酮癥酸中毒等，還會導(dǎo)致胎兒畸形、巨大兒、新生兒窒息等，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及新生兒的生命健康[1]。GDM病因是多源性的，是由遺傳因素和社會環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，自身免疫因素與代謝紊亂、不良生活方式、飲食結(jié)構(gòu)不平衡等均為引起GDM發(fā)生的相關(guān)因素，目前GDM的處理主要在于預(yù)防，盡早進(jìn)行診斷并進(jìn)行干預(yù)，對于預(yù)防妊娠期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰預(yù)后具有積極意義。因此，本研究旨在探討GDM發(fā)生的危險因素及其對母嬰結(jié)局的影響，并提出針對性防治措施，以期為改善母嬰不良結(jié)局提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2021年4月北大荒集團(tuán)寶泉嶺醫(yī)院接收的150例正常分娩的孕產(chǎn)婦的臨床資料，按妊娠期間是否發(fā)生GDM分為GDM組和健康對照組，各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕產(chǎn)婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且GDM組孕產(chǎn)婦同時符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前患有高血壓、糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）、肝腎疾病、心血管疾病者；孕前3個月服用過影響糖、脂代謝的藥物者；合并柯興氏綜合征者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) ①對兩組孕產(chǎn)婦的年齡、文化程度、孕次、不良孕產(chǎn)史（不明原因的反復(fù)自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒死亡等）、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、DM家族史、孕期每晚睡眠時間、孕期體質(zhì)量增長值（產(chǎn)前體質(zhì)量 -?孕前體質(zhì)量）、是否合并多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）、是否合并乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性（+）、孕早期血紅蛋白（Hb）水平、妊娠期促甲狀腺激素（TSH）水平等一般資料進(jìn)行單因素分析。其中HBsAg的檢測方法為，抽取所有孕產(chǎn)婦清晨空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min離心10 min后，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法定量檢測HBsAg水平，HBsAg＞0.18 ng/mL則判斷為陽性[4]；Hb于孕婦第1次產(chǎn)檢時進(jìn)行檢測，抽取5 mL靜脈血，血清制備方法同HBsAg，采用全自動生化分析儀檢測；TSH于孕12周以后進(jìn)行檢測，血液采集及血清制備方法同HBsAg，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出影響GDM發(fā)生的獨(dú)立危險因素。③比較兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎盤早剝、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、酮癥酸中毒等。④比較兩組孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒的結(jié)局，包括巨大兒、低體質(zhì)量兒、畸形兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 GDM組孕產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、孕期體質(zhì)量增長值、Hb水平、TSH水平均顯著高于健康對照組，孕期每晚睡眠時間顯著短于健康對照組，有不良孕產(chǎn)史、有DM家族史、有POCS史、HBsAg（+）的孕產(chǎn)婦占比均顯著高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組孕產(chǎn)婦文化程度、孕次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 影響孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生GDM作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，高齡、孕前BMI高、有DM家族史、孕期體質(zhì)量增長值過大、有POCS史、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均為GDM發(fā)生的獨(dú)立危險因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.151、4.315、4.157、1.328、4.056、4.125、3.256、3.241，均P＜0.05），見表2。

表2 影響孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的多因素Logistic分析

2.3 GDM對孕產(chǎn)婦的影響 GDM組剖宮產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎盤早剝、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、酮癥酸中毒孕產(chǎn)婦的占比均顯著高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦的不良結(jié)局比較[例(%)]

2.4 GDM對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響 GDM組巨大兒、低體質(zhì)量兒、畸形兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥圍產(chǎn)兒的占比均顯著高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

妊娠期糖代謝的特點(diǎn)表現(xiàn)為輕度空腹低血糖、餐后高血糖、高胰島素血癥及胰島素敏感性下降等。妊娠時，孕產(chǎn)婦需要更多的胰島素以維持血糖在合適的水平，因此妊娠期間會分泌更多的胰島素，當(dāng)胰島素不足以維持正常的血糖水平時，孕產(chǎn)婦的血糖就會升高，因此妊娠本身就具有發(fā)生糖尿病的傾向。GDM不僅對孕產(chǎn)婦有不良影響外，對圍產(chǎn)兒也會造成嚴(yán)重影響。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、孕前BMI高、有DM家族史、孕期體質(zhì)量增長值過大、有POCS史、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均為GDM發(fā)生的獨(dú)立危險因素。分析其原因?yàn)?，由于妊娠糖代謝的變化，孕產(chǎn)婦對胰島素的敏感性降低，年齡越大對胰島素的敏感性越低，因此高齡孕產(chǎn)婦極易發(fā)生GDM，所以臨床應(yīng)注重對高齡孕產(chǎn)婦的GDM篩查，若血糖水平出現(xiàn)異常，應(yīng)通過飲食、運(yùn)動、服藥等方式積極控制血糖水平[5]。當(dāng)孕產(chǎn)婦體質(zhì)量增加時，將導(dǎo)致脂肪沉積異常，從而引起血脂代謝異常，造成肥胖，甚至導(dǎo)致GDM發(fā)生；此外，肥胖者有較高葡萄糖耐受不良及胰島素抵抗，且肥胖者脂肪細(xì)胞肥大，單位面積脂肪細(xì)胞上的胰島受體相對較少，對胰島素的敏感性較低，使得肥胖者GDM的發(fā)生率明顯升高[6]。因此孕前肥胖以及孕期增長過快的孕產(chǎn)婦要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早識別與診斷GDM，并且孕期需合理膳食，注意加強(qiáng)鍛煉，避免體質(zhì)量過重。DM家族史也是GDM的重要危險因素，糖尿病具有一定的家族遺傳性，且母系遺傳傾向性要明顯高于父系，可能是由于GDM孕產(chǎn)婦的子代在胚胎時期就處于母親宮內(nèi)高糖環(huán)境，刺激胎兒胰島β細(xì)胞和脂肪細(xì)胞異常增生，從而導(dǎo)致胎兒成年后易發(fā)生肥胖，隨之在妊娠期出現(xiàn)糖代謝異常，因此對于此類孕產(chǎn)婦應(yīng)盡早進(jìn)行GDM篩查，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療、合理膳食及運(yùn)動[7]。PCOS患者胰島素抵抗的概率較高，且處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下的PCOS婦女有不同程度的糖、脂代謝異常，即在代償性的高胰島素血癥下維持血糖狀態(tài)，這類患者胰島β細(xì)胞的代償功能有限，少數(shù)已經(jīng)失代償，在這種病理狀態(tài)下，發(fā)生GDM的概率較妊娠前非胰島素抵抗的正常人群高[8]。因此對于PCOS孕產(chǎn)婦應(yīng)盡快明確病因給予早期對癥治療，且嚴(yán)密檢測孕期血糖及體質(zhì)量，從而預(yù)防GDM的發(fā)生。乙型肝炎病毒可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能障礙，造成β細(xì)胞不能分泌成熟胰島素而致胰島素缺乏，因此HBsAg（+）孕產(chǎn)婦患GDM的概率高于正常孕產(chǎn)婦。對于HBsAg（+）孕產(chǎn)婦，孕期應(yīng)加強(qiáng)肝功能的檢測，及時進(jìn)行干預(yù)以減少GDM的發(fā)生[9]。Hb是孕產(chǎn)婦第1次產(chǎn)前檢查時用于評估生理狀態(tài)及缺鐵性貧血情況的指標(biāo)，Hb水平過高則表明孕產(chǎn)婦體內(nèi)鐵儲存增加，從而影響胰島素的合成與分泌，增強(qiáng)脂質(zhì)的氧化，減少組織中葡萄糖的利用，增加肝臟糖異生，破壞肝臟、骨骼肌內(nèi)胰島素傳導(dǎo)信號而引起胰島素抵抗，孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的概率升高。因此，孕期應(yīng)注意孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)狀態(tài)，避免攝入過量的鐵離子[10]。妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)是常見的妊娠期內(nèi)分泌疾病，甲狀腺激素具有增加組織糖利用、加速糖原合成、提高糖代謝速率的作用，因此高TSH水平孕產(chǎn)婦患GDM的概率也較高，所以在孕期體檢中應(yīng)加強(qiáng)TSH水平的監(jiān)測，通過飲食、藥物等方式積極控制TSH水平[11]。

本研究結(jié)果顯示，GDM組剖宮產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎盤早剝、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、酮癥酸中毒孕產(chǎn)婦及巨大兒、低體質(zhì)量兒、畸形兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥圍產(chǎn)兒的占比均高于健康對照組，表明GDM可增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險，分析其原因?yàn)椋珿DM孕產(chǎn)婦的高血糖水平會導(dǎo)致其他并發(fā)癥而提前終止妊娠，因此早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的概率增加，且早產(chǎn)兒因過早脫離母體，各系統(tǒng)臟器的成熟度較差，環(huán)境適應(yīng)能力差，易并發(fā)新生兒窒息等常見并發(fā)癥。GDM孕產(chǎn)婦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，葡萄糖和鈉離子通過胎盤過多地進(jìn)入羊水和胎兒體內(nèi)，造成羊水和胎兒體液葡萄糖和鈉升高，形成羊水的高滲狀態(tài)，羊水中含糖量過高，刺激羊膜分泌羊水量增加，導(dǎo)致羊水過多[12]。此外，葡萄糖經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生，胰島素大量分泌，促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪合成過多，形成巨大兒；而低體質(zhì)量兒與GDM產(chǎn)婦代謝紊亂，會引起母體胎盤血流動力學(xué)改變，影響胎盤發(fā)育和胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)功能有關(guān)；且妊娠早期高血糖可抑制胚胎發(fā)育，胎兒生長受限，發(fā)育不良，可導(dǎo)致胎兒畸形的發(fā)生[13]。并且胎兒受高血糖影響，胰島素處于高分泌狀態(tài)，當(dāng)胎兒脫離母體高血糖供應(yīng)室，高胰島素分泌狀態(tài)持續(xù)存在并刺激機(jī)體代謝，增加耗氧，使胎兒糖原儲備匱乏，從而引發(fā)低血糖[14]。GDM造成的胎兒體質(zhì)量增加，分娩過程中容易導(dǎo)致子宮收縮乏力，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。高血糖水平會造成孕產(chǎn)婦抵抗力降低，宮頸與陰道穹窿部位容易滋生微生物，對胎膜細(xì)胞外物質(zhì)造成水解，逐漸減少胎膜膠原蛋白，胎膜柔韌性降低，造成胎膜早破[15]。GDM會導(dǎo)致血管病理改變，小血管管壁厚度增加，管腔狹窄，血流減緩，易發(fā)生妊娠期高血壓疾??；此外，孕產(chǎn)婦發(fā)生血管病變，如妊娠高血壓等會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)生子宮小動脈痙攣或者硬化，引發(fā)毛細(xì)血管壞死甚至是出血癥狀，進(jìn)而形成水腫，導(dǎo)致胎盤剝離情況發(fā)生[16]。GDM產(chǎn)婦由于糖代謝與脂肪代謝嚴(yán)重紊亂，血糖顯著升高以及血中酮酸物質(zhì)過多，超越了機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力致使血酮體升高，尿中排出大量酮體，此統(tǒng)稱為酮癥，當(dāng)血中酸性物質(zhì)繼續(xù)增多，以致大量消耗體內(nèi)的儲備堿，發(fā)生代謝性酸中毒時，則發(fā)生酮癥酸中毒[17]。

綜上，高齡、孕前BMI高、有DM家族史、孕期體質(zhì)量增重過多、有POCS、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均為GDM發(fā)生的獨(dú)立危險因素，GDM可增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，因此，臨床應(yīng)采取針對性防治措施，以減少不良結(jié)局的發(fā)生。