項(xiàng)美連，張?jiān)陉?yáng)

（廣州壹加壹整形美容醫(yī)院有限公司外科，廣東 廣州 510030）

隆乳術(shù)是一項(xiàng)使用乳房植入物改善乳房體積不足、調(diào)整乳房形態(tài)的整形手術(shù)，此前主要用于改善乳房不發(fā)育或發(fā)育不良的患者，但隨著人們物質(zhì)生活水平的提升、審美觀念及思維的改變，人們對(duì)外在形態(tài)有著越來(lái)越高的要求，對(duì)女性群體來(lái)說(shuō)，美容整形手術(shù)還有著改善其外在美觀度、提升整體氣質(zhì)形態(tài)方面的作用[1]。假體硅膠隆胸是目前最為傳統(tǒng)、技術(shù)最為成熟的乳房美容手術(shù)，此材料易于加工且使用方便，硅膠的彈力、硬度各方面性質(zhì)均較為適宜，是目前廣大美容整形患者接受度較高的假體材料之一。腋下切開(kāi)盲視假體隆乳術(shù)操作簡(jiǎn)單、流程簡(jiǎn)便，但該術(shù)式無(wú)法離斷胸大肌起點(diǎn)，在盲視下操作無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效止血，患者術(shù)后易發(fā)生感染、假體移位等并發(fā)癥[2]。因此，選擇一種填充、美容效果好，且安全性高的隆胸手術(shù)方式有著重要的臨床意義。研究表明，腋下切開(kāi)內(nèi)窺鏡下假體隆乳術(shù)可在一定程度上減輕對(duì)患者機(jī)體造成的損傷，直視下操作可徹底止血，防止術(shù)后血腫的發(fā)生[3]?；诖?，本研究旨在比較經(jīng)腋下切口內(nèi)窺鏡假體隆乳術(shù)與盲視下假體隆乳術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月于廣州壹加壹整形美容醫(yī)院有限公司實(shí)施乳房美容的70例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組35例。對(duì)照組患者年齡23～34歲，平均（28.63±5.37）歲；已婚22例，未婚13例；已育20例，未育15例。研究組患者年齡22～35歲，平均（28.51±5.49）歲；已婚20例，未婚15例；已育19例，未育16例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《硅膠乳房假體隆乳術(shù)臨床技術(shù)指南》[4]中隆胸手術(shù)相關(guān)手術(shù)指征者；均為18歲以上成年女性；未伴有重要臟器功能障礙者；未伴有乳房相關(guān)良惡性腫瘤疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身伴有嚴(yán)重感染性疾病者；免疫功能障礙者；對(duì)乳房假體成分過(guò)敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)患者乳房基底寬度、乳頭至乳房下皺襞距離、皮膚最大拉伸長(zhǎng)度及預(yù)計(jì)乳腺組織占有比例等整體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，之后參考患者臨床需求實(shí)施手術(shù)，根據(jù)患者自身乳房形態(tài)，確認(rèn)手術(shù)需達(dá)到的挺拔度并選擇填充材料，在進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)需在確保挺拔度同時(shí)向患者確認(rèn)填充物尺寸，并設(shè)計(jì)剝離范圍。對(duì)照組患者給予盲視下假體隆乳術(shù)：患者取仰臥位，實(shí)施局部腫脹麻醉處理，雙上肢外展約90°，然后于腋下作3.5 cm左右弧形切口，經(jīng)腋窩切開(kāi)皮膚、皮下組織，向前下分離達(dá)胸大肌邊緣，切開(kāi)胸大肌筋膜進(jìn)入胸大肌后間隙，盲視下鈍性剝離至術(shù)前設(shè)計(jì)的剝離范圍，根據(jù)術(shù)前所記錄的患者需求，選擇相應(yīng)大小、材質(zhì)、種類的假體植入已剝離好的腔隙，對(duì)另一側(cè)乳房實(shí)施假體置入時(shí)需注意雙側(cè)是否對(duì)稱，形態(tài)滿意后分層縫合切口。研究組患者給予內(nèi)窺鏡假體隆乳術(shù)：患者取仰臥位，實(shí)施局部麻醉處理，雙上肢外展約90°，經(jīng)腋下作直徑3.5 cm左右弧形切口，經(jīng)腋窩切開(kāi)皮膚、皮下組織，向前下分離達(dá)胸大肌邊緣，經(jīng)切口置入內(nèi)窺鏡，調(diào)節(jié)圖像清晰后，在直視下，用內(nèi)窺鏡電刀在電凝模式下，切開(kāi)胸大肌筋膜于胸大肌后間隙，由上至下、由中央向四周逐層剝離，剝離至術(shù)前設(shè)計(jì)腔隙范圍，分離腔隙后，同樣根據(jù)術(shù)前所記錄的患者需求，選擇相應(yīng)大小、材質(zhì)、種類的假體植入已剝離好的腔隙，對(duì)另一側(cè)乳房實(shí)施假體置入時(shí)需注意雙側(cè)是否對(duì)稱，形態(tài)滿意后分層縫合切口。術(shù)后兩組患者均采用專用加壓止血乳罩作止血處理，后放置負(fù)壓引流，囑患者1個(gè)月內(nèi)保持雙上臂上舉不超過(guò)90°，盡量避免提重物，以防假體移位，3個(gè)月內(nèi)不可穿戴鋼圈胸罩，且術(shù)后均進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分等圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，VAS評(píng)分用于評(píng)估患者術(shù)后1 d的疼痛情況，總分10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。②乳房美容優(yōu)良率。參照《常用乳房整形美容手術(shù)：實(shí)例分析圖譜》[6]評(píng)估兩組患者的乳房美容優(yōu)良率，采用優(yōu)、良、差3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳房對(duì)稱性、乳房整體形態(tài)等美容效果進(jìn)行綜合評(píng)估，若術(shù)后雙側(cè)乳房對(duì)稱且形態(tài)優(yōu)美，觸摸時(shí)手感柔軟且富有彈性，站立、平臥時(shí)均未觸及假體且大小適宜則評(píng)為優(yōu)；若雙側(cè)乳房基本對(duì)稱且朝兩側(cè)自然展開(kāi)，手感尚可，彈性減弱，且未觸及假體則評(píng)為良；若術(shù)后乳房明顯不對(duì)稱且觸摸時(shí)手感不佳，可觸及假體則評(píng)為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括乳房血腫、術(shù)口感染、包膜痙攣、假體移位等。④患者滿意度。以問(wèn)卷調(diào)查形式于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隆胸滿意度調(diào)查，量表內(nèi)容包含手術(shù)方式、術(shù)后美觀度、機(jī)體排異反應(yīng)、整體滿意度4個(gè)方面內(nèi)容，單項(xiàng)內(nèi)容分值范圍為1～25分，此量表滿分為100分，70～100表示非常滿意，40～69分表示滿意，39分及以下表示不滿意[7]，總滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分等計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；乳房美容優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、隆胸滿意率等計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 研究組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

注：VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量（mL）VAS評(píng)分(分)對(duì)照組 35 51.22±5.47 67.33±10.83 5.12±0.47研究組 35 52.35±5.36 57.32±10.46 3.23±0.35 t值 0.873 3.933 19.081 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 乳房美容優(yōu)良率 術(shù)后研究組患者乳房美容總優(yōu)良率為91.43%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者乳房美容優(yōu)良率比較[例(%)]

2.3 典型病例手術(shù)前后乳房形態(tài)觀察 患者1，女性，因雙側(cè)乳房萎縮就診，擇期行內(nèi)窺鏡輔助腋窩入路假體隆乳術(shù)治療。術(shù)前兩側(cè)乳房形狀坍塌，兩側(cè)均朝外端延伸，不聚攏，其乳房正面觀圖見(jiàn)圖1‐A；經(jīng)腋下切開(kāi)內(nèi)窺鏡治療后，術(shù)后1年可見(jiàn)，患者乳房挺拔，雙側(cè)對(duì)稱，美觀度佳，其術(shù)后1年乳房正面觀圖見(jiàn)圖1‐B，經(jīng)手揉捏可見(jiàn)乳房柔軟度佳，且未發(fā)生變形或假體移位現(xiàn)象，見(jiàn)圖1‐C?；颊?，女性，因雙側(cè)乳房不對(duì)稱就診，擇期行盲視下腋窩入路隆乳術(shù)治療，術(shù)前見(jiàn)乳房較小，外展形狀不佳，且可見(jiàn)右側(cè)乳房較左側(cè)稍小，雙側(cè)不對(duì)稱，術(shù)前乳房正觀圖見(jiàn)圖2‐A，術(shù)后1年可見(jiàn)乳房挺拔且雙側(cè)良好對(duì)稱，且雙側(cè)乳房挺拔度均較好，美觀度佳，見(jiàn)圖2‐B。

圖1 內(nèi)窺鏡輔助下隆乳術(shù)手術(shù)前后效果圖

圖2 盲視下隆乳術(shù)手術(shù)前后效果圖

2.4 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%，顯著低于對(duì)照組的25.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 隆胸滿意率 術(shù)后研究組患者隆胸滿意率為97.14%，顯著高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隆胸滿意率比較[例(%)]

3 討論

硅膠假體為目前應(yīng)用最為廣泛的隆胸材料，其便于使用且彈性回縮力高，在臨床中易加工成型，將硅膠假體置入乳房后不易破裂，即便是受外界銳器損傷發(fā)生意外破裂，硅膠內(nèi)膠凍也可將其緊密連結(jié)在一起，從而避免在乳房?jī)?nèi)流動(dòng)[8]。假體隆乳需先切開(kāi)乳房組織后再置入假體，若切口過(guò)大或會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)切口瘢痕，此瘢痕一旦形成后不可消失，為有效提高患者術(shù)后乳房美觀度，需選擇相對(duì)隱蔽的位置實(shí)施手術(shù)入路[9]。腋窩屬人體體表相對(duì)隱蔽的部位，經(jīng)腋下入路進(jìn)行隆胸整形可對(duì)術(shù)口產(chǎn)生一定的隱藏效果，但傳統(tǒng)腋窩切口手術(shù)路徑較長(zhǎng)，手術(shù)視野欠佳，大部分操作只能在盲視下進(jìn)行，組織創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，且術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛明顯，且無(wú)法徹底地止血，只能依靠術(shù)后加壓包扎，會(huì)增加術(shù)后術(shù)區(qū)血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

相較于腋下入路盲視假體隆乳術(shù)，內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于隆乳術(shù)，將盲視手術(shù)可視化，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)理念，在內(nèi)窺鏡全程輔助下對(duì)患者完成隆乳可顯著提升手術(shù)操作中視野的清晰度和分辨率，使得手術(shù)流程更加順暢，亦可實(shí)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程中的精準(zhǔn)、徹底止血，并對(duì)乳房?jī)?nèi)組織進(jìn)行精確剝離，從而有效地避免了盲視下操作帶來(lái)的不確定性和不必要的組織損傷，減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高手術(shù)整體安全性有著重要的臨床意義[11‐12]。在內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)腋下切口進(jìn)行隆乳后，術(shù)后患者的乳房從手感、形態(tài)方面幾乎可與正常乳房保持一致[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，而兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與盲視下假體隆乳術(shù)相比，經(jīng)內(nèi)窺鏡下假體隆乳術(shù)的術(shù)中出血量更少，術(shù)后患者疼痛感更輕，且手術(shù)安全性更高。

盲視下操作手術(shù)視野欠佳，較難形成精確、雙側(cè)對(duì)稱的假體置入腔隙，增加術(shù)后雙乳不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法有效、準(zhǔn)確地離斷胸大肌于肋骨上的起點(diǎn)，難以形成“雙平面”，增加術(shù)后假體移位的風(fēng)險(xiǎn)，且由于無(wú)法準(zhǔn)確分離，術(shù)后很難形成對(duì)稱、光滑且位置合適的乳房下皺襞，以上風(fēng)險(xiǎn)的存在，影響了手術(shù)效果，患者滿意度欠佳[14‐15]。而在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行操作，使實(shí)施“雙平面”成為可能，手術(shù)在直視下可切斷胸大肌肋骨附著點(diǎn)，術(shù)后胸大肌覆蓋假體的上部分，下部分直接位于乳腺后方，從而降低術(shù)后假體移位的發(fā)生，且假體可以很好地向下舒展，避免“雙泡”畸形的發(fā)生，術(shù)后乳房更加柔軟，乳房下皺襞更加自然、美觀[16‐17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者乳房美容總優(yōu)良率和隆胸滿意率均顯著高于對(duì)照組，表明在內(nèi)窺鏡輔助下隆乳術(shù)可提高患者的乳房美容效果，患者的滿意度更高。

綜上，相較于腋下切開(kāi)盲視下假體隆乳術(shù)，在女性乳房美容整形中應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助腋下切開(kāi)式手術(shù)可減少術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥，且可有效提高乳房美容度，患者的隆胸滿意度更高，建議在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。