許曉祝

（揚(yáng)州紫禁中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，江蘇 揚(yáng)州 225012）

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥，臨床推薦采取手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療急性膽囊炎的方式之一，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有疼痛輕、創(chuàng)口與瘢痕較小等優(yōu)勢(shì)。但隨著急性膽囊炎患者病程的延長，可導(dǎo)致膽囊組織與肝膽管、總膽管等周圍組織發(fā)生粘連，膽囊三角區(qū)水腫也會(huì)因?yàn)檠装Y發(fā)展而愈加明顯，使黏膜、肌層和外膜等解剖層次混淆，提高了手術(shù)難度[1‐2]，但針對(duì)急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。有研究報(bào)道，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)治療可及時(shí)去除急性膽囊炎患者病灶，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快[3]。也有研究指出，早期手術(shù)可能因膽囊區(qū)域急性炎癥增加而增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥，因此應(yīng)先行炎癥控制后，延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]?；诖耍狙芯恐荚诜治霾煌瑫r(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎患者血糖（BG）、腎上腺素（E）、C‐反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)間不同將2019年6月至2021年6月?lián)P州紫禁中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的120例老年急性膽囊炎患者分為早期組（發(fā)病72 h內(nèi)）、晚期組（發(fā)病72～96 h），各60例，并進(jìn)行前瞻性研究。早期組中男、女患者分別為36、24例；年齡60～81歲，平均（67.86±3.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～31 kg/m2，平均（24.62±1.37） kg/m2。晚期組中男、女患者分別為34、26例；年齡60～78歲，平均（68.02±3.08）歲；BMI 19～29 kg/m2，平均（24.30±1.08） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），組間可實(shí)施比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽胰外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)膽囊B超、腹部X線與血常規(guī)檢查確診者；年齡≥ 60歲者；心、腎功能正常者；右上腹壓痛且急性發(fā)作者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并胰腺炎、膽管炎、肝炎等其他肝膽疾病者；伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)功能障礙者；有凝血功能障礙者；神經(jīng)、精神疾病無法配合治療者等。所有患者或其家屬均已簽署知情同意書，且本研究已通過揚(yáng)州紫禁中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 早期組患者在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，晚期組患者在發(fā)病72～96 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。兩組患者均由同一手術(shù)小組完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)具體過程如下：輔助患者取平臥位，通過氣管插管完成全麻，對(duì)腹部需行切口部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在臍下1 cm處作長度約為1 cm的橫向切口，在劍突下方2 cm的位置作長度約為1 cm的切口，于右肋下再取2切口，分別作為觀察、主操作、配合操作孔，建立人工氣腹，控制二氧化碳?xì)飧箟毫?.3～2.0 kPa，保持患者頭高腳低，置入腹腔鏡器械和無創(chuàng)傷牽引鉗，將膽囊與周圍粘連的組織結(jié)構(gòu)分離，若膽囊壓力過大，可先完成膽囊減壓，仔細(xì)觀察周圍組織與結(jié)構(gòu)變化，如膽囊三角的各解剖結(jié)構(gòu)，以降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中損傷，夾閉膽囊管，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，將病變膽囊切除。觀察患者膽囊周圍結(jié)構(gòu)，若患者存在膽道損傷、膽囊周圍廣泛性粘連，并對(duì)腹腔鏡操作造成不良影響，或術(shù)中無法止血，應(yīng)及時(shí)中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)完成后使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面與放置引流管。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況。②免疫功能。術(shù)前與術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀[貝克曼庫爾特生物科技（蘇州）有限公司，型號(hào)：DxFLEX]檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+百分比水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。血樣采集方法同②，經(jīng)離心（以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min）后，取上層血清，通過全自動(dòng)生化分析儀（深圳市錦瑞生物科技股份有限公司，型號(hào)：GS480）檢測(cè)BG、E、CRP水平。④并發(fā)癥。觀察并比較兩組患者術(shù)后肝膽損傷、切口感染、腹腔感染、肺部感染、腸漏等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間分別以χ2、t檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 早期組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間均顯著短于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但經(jīng)比較，兩組患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 免疫功能 術(shù)后3 d兩組患者CD3+、CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著低于術(shù)前，而CD8+百分比均顯著高于術(shù)前，且早期組患者CD3+、CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著高于晚期組，而早期組患者CD8+百分比顯著低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d早期組 60 67.73±3.35 61.93±4.54* 37.64±6.76 32.34±7.32* 24.46±6.41 27.09±5.14* 1.54±0.50 1.19±0.41*晚期組 60 67.65±3.40 56.46±4.39* 37.76±6.07 29.26±6.54* 24.72±6.54 29.55±5.91* 1.52±0.53 0.99±0.38*t值 0.130 6.709 0.102 2.430 0.220 2.433 0.213 2.771 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)后3 d兩組患者血清BG、E、CRP水平均顯著高于術(shù)前，而早期組患者BG、CRP水平均顯著低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BG：血糖；E：腎上腺素；CRP：C‐反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) BG(mmol/L) E(ng/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d早期組 60 4.58±1.67 7.11±0.24* 0.18±0.04 0.34±0.08* 11.48±2.64 16.60±2.48*晚期組 60 4.59±1.62 8.23±0.23* 0.17±0.05 0.36±0.09* 11.50±2.63 18.63±2.53*t值 0.033 26.098 1.210 1.287 0.042 4.438 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 早期組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，顯著低于晚期組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為老年急性膽囊炎患者的首選手術(shù)治療方案，可通過腹腔鏡的方式完成手術(shù)治療，該方式術(shù)野清晰，術(shù)中可進(jìn)行全面探查，且可避免受肥胖、膽囊位置等因素影響，無需實(shí)施切口擴(kuò)大操作便可徹底清除病灶，并能探查是否存在其他臟器病變，進(jìn)而實(shí)施聯(lián)合治療[6‐7]。急性膽囊炎各個(gè)發(fā)病階段表現(xiàn)出的病理各不相同，老年人群免疫功能降低、臟器功能退化，降低了老年急性膽囊炎患者對(duì)手術(shù)的耐受性，隨著病情時(shí)間的延長，患者膽囊會(huì)出現(xiàn)水腫充血、膽囊三角變厚、周圍組織粘連等，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。有研究認(rèn)為，患者局部炎癥尚未清除，手術(shù)部位存在不同程度的黏連、滲出、水腫等情況，導(dǎo)致手術(shù)難度加大，術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此，應(yīng)在患者炎癥控制后進(jìn)行手術(shù)[8]。

隨著醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富和對(duì)病理認(rèn)識(shí)的不斷提升，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎發(fā)病72 h病理改變?yōu)檠仔猿溲[，早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可降低對(duì)肝臟等周圍組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可減輕老年人代償功能降低導(dǎo)致的組織對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，同時(shí)利于術(shù)中對(duì)膽道與血管進(jìn)行結(jié)扎，患者術(shù)中出血少，可順利完成手術(shù)[9]。而隨著病程的延長，急性膽囊炎組織免疫炎癥反應(yīng)增加，可導(dǎo)致膽囊組織產(chǎn)生彌漫性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而與肝膽管、總膽管等周圍組織發(fā)生產(chǎn)生粘連，膽囊三角區(qū)水腫也會(huì)因?yàn)檠装Y發(fā)展而愈加明顯，使得黏膜、肌層和外膜等解剖層次混淆，提高了手術(shù)難度[10]。本研究中，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后早期組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間均顯著短于晚期組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于晚期組，提示發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可縮短老年急性膽囊炎患者恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，與晚期組比較，早期組患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率較低，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能為，發(fā)病72 h內(nèi)患者解剖層次清晰且粘連輕微，膽囊質(zhì)地較為疏松，術(shù)中鈍性分離方便，可滿足腹腔鏡手術(shù)要求，降低中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率[11]。

由于患者病程的延長，機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)，膽囊內(nèi)炎性反應(yīng)會(huì)加重，并通過炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)周圍組織炎癥反應(yīng)，最終降低患者對(duì)創(chuàng)傷的耐受性；另外手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)促進(jìn)人體產(chǎn)生炎癥因子，進(jìn)而引起組織損傷，損害機(jī)體免疫系統(tǒng)[12]。T淋巴細(xì)胞亞群可反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷造成不良應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，抑制全身免疫反應(yīng)，其特異性免疫改變和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)存在明顯正相關(guān)[13]。本研究中，術(shù)后3 d早期組患者CD3+、CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著高于晚期組，而CD8+百分比、BG、CRP水平均顯著低于晚期組，提示與發(fā)病72～96 h進(jìn)行手術(shù)比較，發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能與引起的應(yīng)激反應(yīng)影響較小，更利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

綜上，與發(fā)病72～96 h比較，發(fā)病72 h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可縮短老年急性膽囊炎患者恢復(fù)時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開腹率，對(duì)機(jī)體免疫功能與引起的應(yīng)激反應(yīng)影響均較小，還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，更利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。