張杰 成富民 朱昆侖 胡明堯 尚文俊 豐貴文

腎移植是兒童終末期腎病最佳的替代治療方式，鈣調磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）、霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）和糖皮質激素（激素）是目前“金標準”免疫抑制方案[1]。MPA為抗增殖類免疫抑制劑，通常與他克莫司或環(huán)孢素以及激素聯(lián)合應用，防止腎移植術后的排斥反應[2]，聯(lián)合用藥可以減少CNI的用量，從而減輕腎毒性，且不增加急性排斥反應的發(fā)生率[3]。目前廣泛使用的MPA類藥物包括嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）和麥考酚鈉腸溶片（enteric-coated mycophenolate sodium，EC-MPS）以及鄭州大學第一附屬醫(yī)院常用的國產藥物MMF分散片（賽可平），其中EC-MPS是腸溶制劑，延遲藥物吸收至十二指腸，從而減少胃腸道不良反應[4]。

腎移植受者的MPA血藥濃度受多種因素影響，包括種族、性別、年齡、血清白蛋白水平、藥物劑型、伴隨用藥和基因多態(tài)性等[5-7]。兒童身高和體質量隨年齡增長有很大的差異，腎移植前后兒童發(fā)育也與正常兒童不同，而如紅細胞壓積和血清白蛋白等指標與年齡顯著相關[8]。另外，不同藥物劑型效果也不同，因此兒童腎移植用藥考驗移植科醫(yī)師的水平。本研究統(tǒng)計了我中心兒童腎移植受者MPA暴露率，探究不同藥物劑型在兒童腎移植受者血藥濃度中的差異，為臨床指導用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎移植科自2017年5月至2022年1月接受心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）兒童腎移植受者73例。其中男49例，女24例，年齡13（8，15）歲，身高（139±22）cm，體質量（34±14）kg。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎42例，腎病綜合征8例，新月體型腎小球腎炎7例，局灶節(jié)段性腎小球硬化5例，中性粒細胞胞質抗體相關性腎炎5例，多囊腎3例，IgA腎病2例，先天腎發(fā)育不良1例。術前69例規(guī)律透析（血液透析45例，腹膜透析24例），透析時間10（6，17）個月。

納入標準：（1）移植時年齡≤17歲；（2）血型鑒定符合輸血原則，群體反應性抗體（panel reactive antibody，PRA）<10%，人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相配≥3個位點，補體依賴淋巴細胞毒性試驗陰性（<5%）；（3）術后采用MPA+他克莫司+激素三聯(lián)免疫抑制方案，且隨訪期間未更換藥物；（4）術后半年內規(guī)律隨訪復查，并且有至少一次復查MPA濃度。排除標準：（1）二次移植者；（2）發(fā)生嚴重外科并發(fā)癥者；（3）隨訪期間移植腎切除者；（4）各種原因失訪者。

1.2 分 組

根據移植術后服用藥物劑型不同，分為A、B、C組，術后分別規(guī)律服用MMF膠囊（驍悉，上海羅氏制藥）、EC-MPS（米芙，瑞士諾華制藥）、MMF分散片（賽可平，杭州中美華東制藥）。各組再按移植時患者的年齡分為≤12歲年齡段（34例）和>12歲年齡段（39例）[8]。其中A、B、C組≤12歲年齡段分別為16例、13例、5例，>12歲年齡段例數(shù)分別為21例、15例、3例。

A組37例，其中男25例，女12例，年齡13（9，15）歲，身高（142±20）cm，體質量指數(shù)（16.9±2.7）kg/m2，術前36例透析，透析時間11（5，18）個月；B組28例，其中男19例，女9例，年齡13（8，15）歲，身高（139±21）cm，體質量指數(shù)（16.7±3.1）kg/m2，術前26例透析，透析時間10（7，15）個月；C組8例，其中男5例，女3例，年齡11（4，16）歲，身高（130±33）cm，體質量指數(shù)（16.5±2.2）kg/m2，術前7例透析，透析時間10（5，12）個月。A、B、C組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）。

1.3 免疫抑制方案

術后隨訪期間免疫抑制方案采用MPA+他克莫司+激素三聯(lián)免疫抑制方案。MMF給藥劑量為25 mg/（kg·d），EC-MPS 給藥量為 18 mg/（kg·d），1000 mg MMF 與720 mg EC-MPS摩爾量相同[9]。他克莫司劑量為0.10～0.15 mg/kg，維持谷濃度在6～8 ng/mL，并通過隨訪復查他克莫司谷濃度、尿量、腎功能、淋巴細胞免疫情況調整用藥方案。

1.4 研究內容與方法

于術后隨訪期間，固定藥物劑量穩(wěn)定期（服用固定劑量MPA至少1周）檢測MPA血藥濃度，并根據采血時體質量，計算出每日給藥量[mg/（kg·d）]。MMF于服藥前（0 h）及服藥后1 h、2 h、4 h采集血樣本，EC-MPS于服藥后1 h、1.5 h、2 h、4 h采集血樣本，進行血藥濃度（blood concentration，C）檢測。采集受者外周靜脈血2 mL，置于含乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）的抗凝管中，經3500×g離心10 min后取上清，采用酶放大免疫測定技術（enzyme-multiplied immunoassay technique，EMIT）檢測MPA血漿濃度并計算藥-時曲線下面積（area under curve，AUC，參考范圍30～60 μg·h/mL），MMF 采用模型為：AUC=8.22+3.16×C0h+0.99×C1h+1.33×C2h+4.18×C4h[10]，ECMPS采用模型為：AUC=11.15+0.68×C1h+0.45×C1.5h+0.57×C2h+8.16×C4h[11]。比較不同藥物劑型及不同年齡段MPA血藥濃度差異。分析受者排斥反應和感染的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，運用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)分布性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis檢驗，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組MPA血藥濃度比較

腎移植術后隨訪半年內復查MPA濃度，計算復查MPA濃度時當次A、B、C組每日給藥劑量分別為（24.1±3.7）、（18.8±2.8）、（24.8±2.5）mg/（kg·d）。A組≤12歲和>12歲年齡段兒童的藥物劑量分別為（25.5±4.8）、 （23.8±2.7）mg/（kg·d）；B組分別為（19.5±3.5）、（18.1±1.8）mg/（kg·d）；C 組分別為（25.2±2.7）、( 24.1±2.6）mg/（kg·d），差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）。A、B、C組各時間點MPA血藥濃度比較見表1，差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）。

表1 3組MPA-AUC及各時間點MPA血藥濃度比較Table 1 Comparison of MPA-AUC and MPA blood concentration at each time point in three groups [M(P25，P75)]

≤12歲年齡段兒童的MPA-C4h、AUC較>12歲年齡段高，分別為4.11（2.43，6.71）μg/mL比2.61（2.04，4.24）μg/mL、53.01（42.00，75.15）μg·h/mL比 43.62（33.09，54.29）μg·h/mL，差異均有統(tǒng)計學意義（均為P<0.05）；兩年齡段MPA-C2h比較，差異無統(tǒng)計學意義[6.45（4.00，14.46）μg/mL比5.66（4.73，9.43）μg/mL，P=0.630]。

B組≤12歲年齡段兒童MPA-C4h較>12歲年齡段高，差異有統(tǒng)計學意義[5.78（2.71，8.20）μg/mL比 2.65（1.85，3.79）μg/mL，P=0.016]，MPAAUC較>12歲年齡段高，但差異無統(tǒng)計學意義 [55.04（46.86，98.57）μg·h/mL 比 47.55（40.11，49.95）μg·h/mL，P=0.065]。A、C 組兩年齡段 MPA血藥濃度及MPA-AUC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）。B組≤12歲年齡段MPA-C4h較A組和C組≤12歲年齡段高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（表2，P=0.080）。

表2 各組不同年齡段各藥物劑型MPA血藥濃度比較Table 2 Comparison of MPA blood concentrations of different dosage forms among each group at different age [M(P25，P75)]

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪期間所有受者和移植腎均存活，A組和B組分別在術后5個月和3個月發(fā)現(xiàn)1例臨床診斷的急性排斥反應，均發(fā)生在>12歲年齡段，表現(xiàn)為血清肌酐、血尿素氮、胱抑素C等指標上升，移植腎彩色多普勒超聲提示動脈流速增快，阻力指數(shù)增高，病理活組織檢查提示急性T細胞介導的排斥反應，給予甲潑尼龍沖擊后逆轉。3組急性排斥反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

A組6例發(fā)生感染，包括肺部感染4例，尿路感染2例，≤12歲和>12歲年齡段各3例；B組4例發(fā)生感染，包括肺部感染3例，尿路感染1例，其中3例發(fā)生在≤12歲年齡段；C組≤12歲年齡段發(fā)生1例肺部感染，3組感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肺部感染者表現(xiàn)為發(fā)熱，白細胞計數(shù)增加及中性粒細胞比例升高，最終經肺部CT確診，尿路感染者除了血常規(guī)還通過尿培養(yǎng)確診。感染住院者通過判斷感染程度暫時減藥或停藥，加強抗生素應用均治愈出院，后繼續(xù)規(guī)律服用免疫抑制劑。

3 討 論

腎移植是目前終末期腎病的最佳治療手段，能極大地改善患者生活質量，而免疫抑制劑的應用是腎移植術后治療中相當重要的一部分[12]。本研究通過比較不同年齡段的MPA血藥濃度，發(fā)現(xiàn)EC-MPS在不同年齡段的兒童腎移植受者中的暴露差異。

MMF口服經胃腸道迅速吸收并被酯酶水解成活性形式MPA，生物利用度>90%，達峰時間1～2 h[13]；EC-MPS為MPA的腸溶制劑，主要在腸道延遲吸收，達峰時間較MMF有所延遲，通過可逆、非競爭性地抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶的活性[14]，抑制T、B細胞中嘌呤的合成來抑制淋巴細胞增殖，從而發(fā)揮免疫抑制作用。兩種劑型藥物也表現(xiàn)出不同的藥代動力學特征，在同等生物效應劑量下EC-MPS較MMF有更高的血藥濃度[15-17]。MPA的治療窗很窄，且個體間差異較大，即使在服藥劑量相同的患者中，MPA暴露的差異也有10倍[18]，因此更加需要治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）的管理[19-20]。目前普遍認為MPA-AUC是觀察暴露水平良好的參數(shù)，與抗排斥反應效果和藥物不良反應顯著相關[21-22]。據多個移植中心的研究報道，MPA的最適劑量是將MPA-AUC 控制在 30～60 μg·h/mL。

兒童群體的變異度極大，隨著生長和器官系統(tǒng)的成熟，生理功能的變化將導致其藥代動力學發(fā)生改變[23-24]。兒童腎移植術后，受者對MPA的反應隨年齡增長而變化[4]，有研究證明MPA的清除與年齡相關[8]。大多數(shù)代謝酶都隨著兒童年齡的增長逐漸完善，關鍵藥物代謝酶尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（uridine diphosphate-glucuronosyltransferase，UGT）亞型（UGT1A9、UGTB27、UGT1A6）完善過程緩慢，其基因表達產物是負責MPA代謝最主要的酶或轉運蛋白，通常在10歲左右達到成人水平[24-25]，因此也造成了MPA代謝差異。Johnson等[26]研究發(fā)現(xiàn)細胞色素P 450（cytochrome P 450，CYP）34A的表達與活性隨年齡增長而顯著增加。Krall等[27]發(fā)現(xiàn)CYP3A5和UGT1A9基因分型對免疫抑制劑給藥和檢測有益。兒童胃液pH值、胃排空速率、體脂率、肝臟代謝能力、血漿白蛋白結合能力和年齡依賴的關鍵代謝酶與成人都存在差異[28]，其藥物平均AUC高于成人[10]，這也從側面證明了在兒童發(fā)育階段隨著年齡增長，MPA的暴露可能會逐漸降低。由于兒童藥物的吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變，導致在沒有藥代動力學和藥效學研究的情況下，估計正確劑量變得更加困難[24]。然而，目前各中心對MPA TDM還在進一步探索，尚有待完善和統(tǒng)一，關于兒童腎移植藥物濃度監(jiān)測的數(shù)據則更加缺乏。隨著兒童腎移植的不斷發(fā)展，MPA濃度的監(jiān)測與統(tǒng)計研究，制定完善的個體化治療方案是非常必要的。

本研究結果顯示，≤12歲年齡段的兒童MPAAUC以及MPA-C4h較>12歲年齡段兒童高，這可能是因為青春期是兒童生長發(fā)育的強勢期，身體的發(fā)育較快，藥物的暴露率可能也會隨之下降。有研究證明，MMF劑量與MPA暴露之間是非線性的，MPA暴露并不隨著MMF劑量增加而按比例增加[29]。在半年的隨訪時間內，A組和B組各有1例經活組織檢查證實的排斥反應，均發(fā)生在>12歲年齡段，可能證明了這個結果。然而，值得注意的是，不同年齡段MPA濃度的差異主要在服用EC-MPS受者中存在，而未在服用MMF的受者中觀察到這種現(xiàn)象。但本研究樣本量較少且為單中心研究，具體機制還有待進一步研究。與排斥反應相對應的是感染，本研究4例服用ECMPS的兒童受者發(fā)生感染，其中3例年齡≤12歲，綜合結果來看，EC-MPS在≤12歲年齡段的暴露率比>12歲年齡段高，因而受者也更易發(fā)生感染。有研究表明兒童在接受治療劑量的MPA時，可能很長一段時間血藥濃度超過治療水平，導致感染的風險增加[4]。這也是缺乏藥代動力學的規(guī)律監(jiān)測導致的。TDM能有效保證療效與減少毒性，特別是在兒童腎移植中，兒童TDM還需考慮生長發(fā)育過程中生理和生化參數(shù)，避免受者發(fā)生排斥反應和免疫過度[30-31]。Berger等[32]通過運用TDM調整兒童腎移植術后MMF劑量，以預防暴露量過高或過低導致的不良事件發(fā)生。目前有限樣本策略（limited sampling strategy，LSS）可根據少數(shù)時間點血樣本進行估算MPA-AUC，是較符合臨床的監(jiān)測MPA濃度的方法之一[33-35]。我中心雖然也復查MPA血藥濃度，但并不規(guī)律，不利于分析兒童腎移植術后長期藥物效果。

綜上所述，在兒童腎移植中，隨著年齡的增長，MPA的暴露率會隨之變化，且不同劑型的MPA代謝不同。本研究發(fā)現(xiàn)EC-MPS在兒童期暴露較青春期高，也具有相應的排斥反應和感染趨勢。未來我們將對兒童腎移植受者進行藥物監(jiān)測，制定改善、合理化個體用藥方案，完善兒童腎移植管理方案，提高兒童腎移植質量。