夏似龍 馮堃 徐晶 周大宏 王鋒

[摘要]目的比較輸尿管鏡下應(yīng)用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光與冷刀內(nèi)切開治療男性尿道狹窄的療效及安全性。方法回顧性分析黑龍江省醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的男性尿道狹窄患者52例的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，聯(lián)合組28例采用輸尿管鏡下應(yīng)用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療，冷刀組24例采用尿道冷刀內(nèi)切開治療。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥、殘余尿量（RUV）、術(shù)后拔除尿管1個月最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;聯(lián)合組術(shù)后復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率均明顯低于冷刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）;兩組術(shù)后 RUV 均低于術(shù)前，但兩組手術(shù)前后 RUV 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;兩組術(shù)后Qmax均高于術(shù)前（ P <0.05），且術(shù)后聯(lián)合組Qmax明顯高于術(shù)后冷刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）;兩組術(shù)后 IPSS 評分、QOL 評分均較術(shù)前降低（ P <0.05），兩組術(shù)前 IPSS 評分、QOL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），兩組術(shù)后 IPSS 評分、QOL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論輸尿管鏡下應(yīng)用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療男性尿道狹窄，與尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)比較具有降低手術(shù)復(fù)發(fā)率、減少手術(shù)次數(shù)、明顯改善排尿功能等優(yōu)勢，是治療男性尿道狹窄療效更好的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]尿道狹窄;輸尿管鏡下球囊擴張術(shù);1470 nm 激光;尿道內(nèi)切開術(shù)

[中圖分類號] R699? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）08-0155-05

Clinical application of ureteroscopy with balloon dilator and 1470 nm laser in the treatment of male urethral stricture

XIA? SilongFENG? KunXU? JingZHOU? DahongWANG? Feng

1. Department of Urology， Heilongjiang Provincial Hospital， Heilongjiang， Harbin 150036， China;2. Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of balloon dilator combined with 1470 nm laser under ureteroscopy and internal urethrotomy with cold knife in the treatment of male urethral stricture. Methods The clinical data of 52 male patients with urethral stricture admitted to Heilongjiang Provincial Hospital from June 2019 to June 2021 were retrospectively analyzed and 52 patients were divided into two groups according to different surgical methods. The combination group （n=28） was treated with the balloon dilator combined with 1470 nm laser under ureteroscopy， and the cold knife group （n=24） were treated with internal urethrotomy with cold knife. The operation time， postoperative hospital stay， recurrence rate， reoperation rate， postoperative complications and residual urine volume （RUV）， maximum urinary flow rate （Qmax） after catheter removal for 1 month after operation， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life （QOL） assessment were compared between the two groups. Results There were no significant differences in operation time， postoperative hospital stay， and postoperative complication rate between the two groups （P >0.05）; the postoperative recurrence rate and reoperation rate of the combination group were significantly lower than those of the cold knife group， with statistically significant differences （P <0.05）; the postoperative RUV of the two groups was lower than that before operation， with no statistically significant difference （P >0.05）; the postoperative Qmax of the two groups was higher than that before operation （P <0.05）， and the postoperative Qmax in the combination group was significantly higher than that in the cold knife group， with statisticallysignificant difference （P <0.05）; the postoperative scores of IPSS and QOL of the two groups were lower than those before operation （P <0.05）. There were no significant differences in IPSS and QOL scores between the two groups before operation （P >0.05）， and there were no significant differences in IPSS and QOL scores between the two groups after operation （P >0.05）. Conclusion The use of balloon dilator and 1470 nm laser under ureteroscopy in the treatment of male urethral stricture has the advantages of reducing the recurrence rate and the number of operations， and significantly improving urination function， compared with internal urethrotomy with cold knife. Therefore， it is a better surgical method for treating male urethral stricture.

[Key words] Urethral stricture; Balloon dilatation under ureteroscopy;1470 nm laser; Internal urethrotomy

尿道狹窄是泌尿外科常見多發(fā)病，指各種因素引起的尿道管腔狹窄，使排尿時阻力增加，從而引起排尿困難的一類疾病[1]，其病因包括先天性、炎癥和創(chuàng)傷性[2]。國內(nèi)研究顯示，我國創(chuàng)傷所致尿道狹窄占54.0%，其次為醫(yī)源性尿道狹窄占33.3%[3]。由于尿道狹窄可引起尿路感染、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，因此危害較大[3]。目前臨床治療尿道狹窄的方法可歸為開放手術(shù)（尿道端端吻合術(shù)、替代物尿道重建手術(shù)）和腔內(nèi)治療，由于開放手術(shù)復(fù)發(fā)率高、損傷大，加之近年來微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展、微創(chuàng)設(shè)備更新，腔內(nèi)手術(shù)（如經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開）已成為尿道狹窄的主要治療方式。本研究通過對黑龍江省醫(yī)院（我院）52例尿道狹窄患者的治療情況進行比較分析，以期發(fā)現(xiàn)臨床治療男性尿道狹窄的有效療法?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年6月至2021年6月收治的52例男性尿道狹窄患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法的不同將52例患者分為兩組，聯(lián)合組28例，采用輸尿管鏡下球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療;冷刀組24例，采用尿道冷刀內(nèi)切開治療。聯(lián)合組平均年齡（44.36±12.13）歲，平均病程（7.68±2.21）個月，平均狹窄長度（1.34±0.37）cm，尿流率3.9～9.4 ml/s;冷刀組平均年齡（44.76±12.2）歲，平均病程（7.41±3.51）個月，平均狹窄長度（1.41±0.21）cm，尿流率3.9～8.6 ml/s，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①術(shù)前均行尿道造影明確診斷為尿道狹窄，尿動力學(xué)檢查示膀胱逼尿肌正常;②狹窄長度≥2.0cm;

③癥狀主要為排尿中斷、尿線變細、排尿躊躇、尿失禁等;④最大尿流率<15 ml/s。

1.3 排除標準

①兒童尿道狹窄;②腫瘤導(dǎo)致尿道狹窄者;③尿道狹窄合并嚴重泌尿系感染者;④尿道狹窄合并凝血功能障礙者;⑤神經(jīng)源性膀胱者。

1.4 手術(shù)方法

聯(lián)合組：硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取截石位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，應(yīng)用（德國狼牌）Wolf? F8/9.8硬性輸尿管鏡進鏡至狹窄段，發(fā)現(xiàn)狹窄段尿道堅硬、管腔成小孔狀，鏡體不能通過，經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入斑馬導(dǎo)絲入膀胱，拔除硬性輸尿管鏡，將30 F 球囊（COOK 擴張球囊導(dǎo)管，型號： AUBS-6-4）在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入尿道，并在輸尿管鏡下調(diào)整球囊位置，使球囊中部位于尿道狹窄處。接入高壓注射泵，球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字 H13023202），將高壓注射泵加壓至25 kPa，維持5 min 后將高壓注射泵壓力降為0，撤出球囊，再置入輸尿管鏡觀察尿道狹窄處擴張情況，若狹窄處擴張不明顯，可再次置入球囊進行擴張。通過輸尿管鏡工作通道置入1470 nm 激光，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別切開9、12、3點處瘢痕，采取由淺入深、縱向切割、邊切割邊止血的手術(shù)方法，瘢痕切除完畢后向膀胱內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液行排尿?qū)嶒?，目的是觀察排尿情況，觀察是否有尿道外括約肌的損傷，以此來初步評價手術(shù)效果[4]。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管氣囊注入20～30 ml 0.9%氯化鈉注射液固定。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間為4周，常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染。

冷刀組：同樣選取硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，緩慢將21 F 尿道鏡（德國狼牌 Wolf）進鏡至狹窄處，首先將斑馬導(dǎo)絲插入膀胱，再用冷刀沿導(dǎo)絲切開12點處瘢痕組織，切開狹窄環(huán)后將尿道鏡進至膀胱內(nèi)，以便應(yīng)用尿道鏡鏡體再次對狹窄處進行擴張，留置尿管及術(shù)后處理同聯(lián)合組。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 比較兩組患者的住院時間、手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率、殘余尿量（residual urine volume， RUV）及術(shù)后拔除尿管1個月最大尿流率（Qmax）。

1.5.2 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后的生活質(zhì)量使用國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom? score，IPSS）[5]、生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）[6]。 IPSS 評分標準：輕度癥狀0～7分、中度癥狀8～19分、重度癥狀20～35分; QOL 評分標準：高興0分、滿意1分、大致滿意2分、還可以3分、不太滿意4分、苦惱5分、很糟6分。

1.5.3 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿外滲、勃起功能障礙、勃起疼痛。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，行 t 檢驗，計數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率比較，聯(lián)合組明顯低于冷刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組排尿功能指標、評分指標比較

兩組術(shù)前排尿功能指標、評分指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。兩組術(shù)后 RUV 均低于術(shù)前，術(shù)后Qmax均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。術(shù)后聯(lián)合組Qmax顯著高于冷刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。兩組術(shù)后 IPSS 評分和 QOL 評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），兩組之間術(shù)后的 IPSS 評分、QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

3討論

男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，治療的關(guān)鍵在于減少尿道再次損傷，徹底切除瘢痕組織。但如何徹底切除瘢痕組織，一直是國內(nèi)外泌尿外科界的一個難點，因此，男性尿道狹窄也成為泌尿外科的棘手疾病[7]。治療男性尿道狹窄的成熟方式為尿道成形術(shù)，可達到73.8%的遠期成功率，甚至對于≤3.0 cm 的球部尿道狹窄患者，尿道狹窄段切除端端吻合成形術(shù)（EPA）成功率達90%[8]，但 EPA 對術(shù)者經(jīng)驗要求高、術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后再次尿道狹窄的概率高，且再次手術(shù)治療難度極大。

自1972年 Sachse 首次采用冷刀切開治療尿道狹窄以來，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)冷刀內(nèi)切開具有直視下操作、副損傷發(fā)生少、恢復(fù)快等優(yōu)點，因此冷刀切開已成為治療男性尿道狹窄的常用方法。針對男性尿道狹窄易復(fù)發(fā)的情況，泌尿外科醫(yī)生對于復(fù)發(fā)患者往往會采取多次尿道冷刀內(nèi)切開[9]進行治療，這就導(dǎo)致了一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如尿道局部瘢痕攣縮、狹窄長度較術(shù)前有所延長，從而增加了再次手術(shù)的難度[10]。近年來隨著鈥激光應(yīng)用越來越廣，其用于治療男性尿道狹窄效果也得到認可，但隨著時間的推移，狹窄切口邊緣會再次出現(xiàn)瘢痕，致使尿道狹窄復(fù)發(fā)率仍較高[11]。頰黏膜是目前最廣泛應(yīng)用于尿道成形術(shù)供體組織，然而進行頰黏膜尿道移植后的患者供體部位可能會出現(xiàn)瘢痕、攣縮、疼痛、麻木或腮腺導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時間延長，花費更高[12]。

相比較而言，輸尿管鏡下球囊擴張器聯(lián)合1470nm 激光有以下優(yōu)點：①輸尿管鏡直徑細小，進鏡時對尿道黏膜損傷輕，視野清晰集中，能充分了解狹窄段情況，在識別尿道假道方面有著明顯的優(yōu)勢[13];②無放射性損傷，安全性更高。本研究使用的球囊擴張導(dǎo)管直徑約2 mm，中間可以穿過親水導(dǎo)絲，可以順著導(dǎo)絲滑過尿道狹窄段，只對尿道狹窄段局部擴張，不損傷正常尿道，避免了傳統(tǒng)暴力擴張產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷[14]，加之術(shù)中不需要向尿道內(nèi)注入造影劑以觀察球囊的位置，避免了醫(yī)患雙方遭受放射性照射;③球囊+激光聯(lián)合，成功率高。經(jīng)過尿道自然腔隙進行高壓擴張操作雖簡單安全，但尿道狹窄處的病變組織沒有被去除，容易再次狹窄。 CHHABRA 等[15]回顧性分析了144例尿道狹窄應(yīng)用 COOK 球囊導(dǎo)管（6Fr）擴張治療患者，結(jié)果顯示21例患者術(shù)后1年內(nèi)因尿道狹窄需要再次輔助治療。1470 nm 半導(dǎo)體激光是一種近紅外激光，有利于被血紅蛋白和水吸收，其組織穿透深度僅為1 mm，組織凝固約0.6 mm，可對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生直接熱損傷，抑制血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生。由于激光特有的定向作用，使其消融深度控制在2～3 mm，從而使激光產(chǎn)生的熱量僅作用于狹窄部位，使狹窄所在區(qū)域瘢痕組織消融凝固，局部細胞溶解死亡，以達到消融瘢痕、治療尿道狹窄目的[16]。

本研究中，兩組患者術(shù)后 RUV 均低于術(shù)前，術(shù)后Qmax均高于術(shù)前，說明內(nèi)鏡術(shù)式改善患者排尿功能效果確切;兩組患者的術(shù)后 IPSS 評分和 QOL 評分均低于術(shù)前，說明兩種手術(shù)方法均能顯著改善術(shù)后患者的排尿功能和生活質(zhì)量。此外，本研究顯示術(shù)后聯(lián)合組Qmax顯著高于冷刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），提示在術(shù)后尿流率恢復(fù)方面，聯(lián)合組優(yōu)于冷刀組。

本研究結(jié)果提示，輸尿管鏡下球囊擴張避免了傳統(tǒng)尿道擴張術(shù)的盲目性，且可重復(fù)擴張，在尿道擴張時，僅對狹窄進行相對連續(xù)的擴張，對狹窄周圍正常組織損傷較小，有利于術(shù)后修復(fù)，減少新的瘢痕，從而保證了擴張的有效性及安全性，再聯(lián)合1470 nm 激光切除瘢痕組織[17-18]，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補，減輕了患者痛苦，降低了復(fù)發(fā)率，改善了患者排尿功能。因此，輸尿管鏡下應(yīng)用球囊擴張器聯(lián)合1470 nm 激光治療男性尿道狹窄，與尿道冷刀內(nèi)切開比較具有明顯的優(yōu)勢，是治療男性尿道狹窄療效更好的手術(shù)方式。

[參考文獻]

[1] SIMSEK A，ALDAMANHORI R，CHAPPLE CR，et al.Overcoming scarring in the urethra： Challenges for tissue engineering[J].Asian J Urol，2018，5（2）：69-77.

[2] ZAID UB，LAVIEN G，PETERSON AC.Management ofthe Recurrent Male Urethral Stricture[J].CurrUrol Rep，2016，17（4）：33.

[3]徐月敏.尿道狹窄的病因與治療現(xiàn)狀[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（11）：725-727.

[4]谷亞明，韓陽軍，左超，等.輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴張導(dǎo)管治療尿道狹窄的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（8）：248-251.

[5] WESSELS SG，HEYNS CF.Prospective evaluation ofa new visual prostate symptom score，the international prostate symptom score， and uroflowmetry in men with urethral stricture disease[J].Urology，2014，83（1）：220-224.

[6] Kaplan SA，Olsson CA， Te AE. The American UrologicalAssociation symptom score in the evaluation of men with lower urinary tract symptoms： at 2 years of follow-up does it work？[J].J Urol，1996，155（6）：1971-1974.

[7]中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院協(xié)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會.尿道狹窄治療安全共識[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2019，24（2）：93-97.

[8]王澤民，李靜，王志勇，等.球囊導(dǎo)管結(jié)合等離子治療男性后尿道狹窄療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（4）：419-422.

[9] GRANIERI MA，ZHAO LC，BREYER BN，et al.Multi-institutional outcomes of minimally invasive harvest of rectal mucosa graft for anterior urethral reconstruction[J].J Urol，2019，201（6）：1164-1170.

[10] GRANIERI MA，WEBSTER GD，PETERSON AC.Criticalanalysis of patient-reported complaints and complications after urethroplasty for bulbar urethral stricture disease[J]. Urology，2015，85（6）：1489-1493.

[11]張雙耀，李養(yǎng)群.男性尿道狹窄的治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（23）：4671-4676.

[12] 陳杰，廖成成，趙紅波，等 . 組織工程尿道支架及其制備技術(shù)在尿道重建中的應(yīng)用 [J]. 中國組織工程研究，2021，25（22）：3591-3596.

[13] 徐漢新，吳兆春，黃海 . 腔鏡下單純冷刀內(nèi)切開與聯(lián)合鈥激光治療男性后尿道狹窄的療效觀察 [J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（5）：610-613.

[14] ISHII G，NARUOKA T，KASAI K，et al.High pressure balloon dilation for vesicourethral anastomotic strictures after radical prostatectomy[J].BMC Urol，2015，7（2）：60-62.

[15] CHHABRA JS，BALAJI SS，SINGH A，et al.Urethral balloon dilatation： Factors Affecting Outcomes[J].Urol Int，2016，96（4）：427-431.

[16] 程樹林，李雨根，周文浩，等 . 經(jīng)尿道前列腺 1470 nm激化術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較 [J]. 國際泌尿系統(tǒng)志，2019，39（3）：491-494.

[17] ZHOU FY，ZHANG SX，WANG YW，et al.1470 nm laser cantile-ver gouging out for nonmyometrial invasive bladder tumor[J].Chinese Journal of Endoscopic Urology（Electronic Edition），2019，2（13）：52-55.

[18] 楊濟峰 . 經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)對尿道狹窄合并尿道結(jié)石的治療價值及安全性 [J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（1）：149-151.

（收稿日期：2021-10-26）