陶春 陳先俠

[摘要]目的探尋胱抑素 C（CysC）、尿酸（UA）在妊娠期高血壓疾病診斷腎臟損傷的臨床價值。方法收集2018年1—12月于安徽省婦幼保健院確診并分娩的妊娠期高血壓疾病患者550例，并根據(jù)妊娠期高血壓疾病分類分為妊娠期高血壓組242例，輕度子癇前期組161例，重度子癇前期組147例以及安徽省婦幼保健院同時期分娩的正常妊娠孕婦50例;將妊娠期高血壓疾病病例根據(jù)有無腎臟損傷分為腎臟損傷陽性組137例和陰性組413例;比較妊娠期高血壓疾病組間和正常妊娠組以及腎臟損傷陽性組和陰性組的血清CysC、UA 的差異性。結(jié)果妊娠期高血壓疾病組的CysC與 UA 明顯高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），CysC、 UA 在妊娠期高血壓疾病組間比較，妊娠期高血壓組最低，其次是輕度子癇前期，重度子癇前期組最高，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;CysC、UA 在腎臟損傷組中比較，陽性組高于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結(jié)論CysC、UA 均對診斷腎功能損傷有一定臨床價值，兩者聯(lián)合診斷較單獨診斷CysC或 UA 效果更好。

[關(guān)鍵詞]妊娠期高血壓疾病;血清胱抑素 C;尿酸;腎臟功能

[中圖分類號] R714.246? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）08-0088-04

The clinical value of cystatin C and uric acid in diagnosing kidney damage in hypertensive disorders ofpregnancy

TAO? Chun??? CHEN? Xianxia

Critical Care Obstetrics Second Ward， Anhui Maternal and Child Health Hospital， Anhui， Hefei 230000， China?? [Abstract] Objective To explore the clinical value of Cystatin C （CysC） and uric acid （UA） in the diagnosis of kidney damage in hypertensive disorders of pregnancy. Methods Collect January to December 2018 in Anhui Maternal and Child Health Hospital and diagnosis of 550 cases of patients with gestational hypertension disease， childbirth and according to the gestational hypertension disease classification is divided into 242 cases of gestational hypertension group， mild preeclampsia group 161 cases， 147 cases of severe preeclampsia group and anhui province maternity and child care at the same time delivery of 50 cases of normal pregnancy pregnant women; the patients with hypertension during pregnancy were divided into positive renal injury group （n=137） and negative renal injury group （n=413） according to kidney injury. The difference of serum CysC， UA between hypertensive disease group and normal pregnancy group and between positive and negative renal injury group was compared. Results CysC and UA in the hypertensive disease group during pregnancy were significantly higher than those in the normal pregnancy group， and the differences were statistically significant （P <0.05）. CysC and UA were the lowest in gestational hypertension group， followed by mild preeclampsia group and severe preeclampsia group， with statistical significance （P <0.05）. CysC and UA in the kidney injury group were higher in the positive group than in the negative group， with statistical significance （P <0.05）. Conclusion Both CysC and UA have a certain clinical value in diagnosing renal impairment， and the combination of the two is more effective than CysC or UA alone.

[Key words] Hypertensive disorders pregnancy;Serum Cystatin C;Uric acid; Renal function

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders pregnancy，HDP）是妊娠期特有的疾病，是我國乃至全世界孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[1]。妊娠期高血壓疾病患者多伴有高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀，且早期癥狀不明顯，更有嚴重患者易發(fā)生全身多器官功能損傷。HDP 進展迅速且無特異性預測指標，常易累及腎臟[2-3]。目前臨床以血肌酐（serumcreatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）評估腎臟功能，但早期腎臟損傷時SCr、BUN 下降不明顯或不下降，敏感度差，有文獻報道血清胱抑素 C（Cystatin C，CysC）和尿酸（uric acid， UA）判斷早期腎臟損傷較SCr、BUN 靈敏度更高，也有相關(guān)文獻指出這些標志物未大規(guī)模應用于臨床，其有效性有待于大數(shù)據(jù)驗證[4-5]。本研究通過檢測 HDP 患者血清CysC及 UA 水平對診斷腎功能損傷情況進行分析。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月于安徽省婦幼保健院（我院）定期產(chǎn)檢并確診為 HDP 的患者550例，根據(jù)高血壓疾病分類將其分成：①妊娠期高血壓組242例，年齡20～40歲，平均（29.5±4.5）歲，平均孕周（39.6±1.4）周，平均身高（162.2±5.0）cm，平均體重（75.5±10.4）kg;②輕度子癇前期組161例，年齡22～41歲，平均（29.5±4.5）歲，平均孕周（39.2±1.4）周，平均身高（162.9±4.4）cm，平均體重（76.4±9.5）kg;③重度子癇前期組147例，年齡19～42歲，平均（29.3±5.2）歲，平均孕周（36.9±2.9）周，平均身高（160.9±4.6）cm，平均體重（78.3±11.0）kg;④選取同時間段內(nèi)產(chǎn)檢并在我院分娩的正常妊娠孕婦50例，年齡24～36歲，平均（28.2±3.8）歲，平均孕周（39.6±1.4）周，平均身高（162.2±5.0）cm，平均體重（74.9±5.1）kg。妊娠期高血壓疾病組各組和正常妊娠組之間除孕周以外的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。文獻報道， UA 在孕晚期代謝及排泄與孕周無明顯相關(guān)性[6]。納入標準：①年齡18～45歲;②單胎妊娠;③符合第9版《婦產(chǎn)科學》妊娠期高血壓疾病診斷標準[7]。排除標準：①多胎（雙胎及以上）妊娠者;②合并精神、心理障礙患者;③原有確診的或其他疾病導致腎臟損傷患者，以及合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病者;④具有其他嚴重內(nèi)外科疾病，如合并嚴重的甲狀腺疾病、肝臟疾病或心腦血管疾病者;⑤原有高尿酸或者痛風患者;⑥臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，已取得患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

生化指標測量。所有孕婦入院后抽血前禁食水6h，在第2天清晨空腹抽取靜脈血，使用BeckmanLX 20分析儀測量血清CysC、UA、SCr、 BUN 等血清學指標，試劑均由 Beckman 公司提供。SCr、BUN 正常參考值范圍： BUN ≥4.64 mmol/L、SCr ≥79.0μmol/L，為腎臟損傷陽性。根據(jù)以上指標將妊娠期高血壓疾病患者分為腎臟損傷陽性組和陰性組。妊娠期高血壓組中腎臟損傷陽性45例，陰性197例;輕度子癇前期組腎臟損傷陽性36例，陰性125例;重度子癇前期組腎臟損傷陽性56例，陰性91例。

1.3 觀察指標

比較分析各組孕婦CysC、UA 以及腎功能指標的差異。腎功能相關(guān)指標檢測方式：選擇日立7180全自動生化分析儀測定血清CysC、UA、SCr、 BUN。根據(jù)血清SCr、BUN 值診斷腎功能有無損傷。靈敏度=（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x ± s）表示，多組組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 t 檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用 ROC 曲線分析相關(guān)指標的診斷價值。

2結(jié)果

2.1 四組血清CysC、UA的比較

四組血清CysC比較，正常妊娠組最低，其次是妊娠期高血壓組及輕度子癇前期組，重度子癇前期組最高，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;四組血清 UA 結(jié)果比較，正常妊娠組最低，其次是妊娠期高血壓組及輕度子癇前期組，重度子癇前期組最高，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2 妊娠期高血壓組中腎功能與血清CysC、UA的關(guān)系

腎臟損傷陽性組血清CysC高于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），陽性組 UA 值高于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表2。

2.3 妊娠期高血壓組中血清CysC、UA及聯(lián)合診斷的 ROC曲線結(jié)果分析

CysC的診斷閾值為1.02 mg/L，敏感度72.2%，特異度61.3%， UA 的診斷閾值為407.7μmol/L，敏感度73.3%，特異度75.6%;CysC、UA 及聯(lián)合診斷的 AUC 均在0.7～0.9，聯(lián)合診斷敏感度66.7%，特異度80.6%。UA 的敏感度、特異度高于CysC，聯(lián)合

3討論

HDP 是全世界孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡的重要原因之一，在我國發(fā)生率為5%～12%，若能早期預測、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可有效降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率[8]，但至今仍缺乏理想的預測指標。HDP 現(xiàn)廣泛接受的病理生理變化有全身血管內(nèi)皮損傷、全身小動脈痙攣、子宮螺旋動脈重鑄不足等導致全身血流重新分布，各器官臟器灌注減少，最先累及腎臟，現(xiàn)臨床常用的SCr、BUN 在腎臟損傷早期仍維持正常水平，當SCr、BUN 顯著升高時，多為腎臟損傷嚴重，疾病進行性加重[9-10];眾多研究提示SCr、BUN 易受年齡、性別、飲食等因素的影響[11-13]。若能提前發(fā)現(xiàn)、診斷腎臟損傷，則可提前預防并積極治療，能避免或延緩 HDP 進展，對降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率有著積極意義[14]。

CysC是由機體有核細胞產(chǎn)生的一種堿性非糖蛋白，CysC不受年齡、性別、飲食等因素影響，且自由濾過腎小球并在腎小管近端小管被細胞吸收，是預測腎臟損傷的理想標志物之一。在本研究中，各組中CysC的水平比較：重度子癇前期組最高，其次是輕度子癇前期組，最后是妊娠期高血壓組及正常妊娠組，這可能是由于在妊娠期高血壓疾病的進展中，機體內(nèi)出現(xiàn)全身血流重新分布，炎癥反應的發(fā)生與進展及血管內(nèi)皮損傷等導致細胞損傷，使得體內(nèi)CysC生成增多;同時在妊娠期高血壓疾病發(fā)生的早期就已發(fā)生腎小球濾過率的改變，使得CysC排泄受阻，導致血清CysC濃度升高。在CysC診斷腎臟損傷的 ROC 曲線中， AUC 為0.708，提示CysC對診斷腎功能損傷有一定的準確度，這一結(jié)果與 Gomes 等報道一致[15]。

UA 是人體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，主要來源人體自身核蛋白分解（占80%），其他來源于攝入的食物（占20%）。人體內(nèi)約70%的 UA 通過腎臟排泄，不足30%的 UA 通過小腸排泄。血清中 UA 通過腎小球后約99%在近段小管被重吸收，再由近端小管分泌出50%的 UA，最終濾過量的10%在遠端小管被分泌并隨尿液排出，而其余被重吸收。相關(guān)人內(nèi)皮細胞實驗[16]指出， UA 升高時顯著增加了活性氧和血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，并且當 UA 濃度超過357.12μmol/L 和535.68μmol/L 時可分別誘導內(nèi)皮細胞衰老和凋亡，而血管內(nèi)皮細胞損傷正是妊娠期高血壓疾病發(fā)生及進展的主要機制之一。本研究中，隨著疾病進展加重，血清 UA 值逐漸升高，且輕、重度子癇前期血清 UA 均值均高于357.12μmol/L，這提示在輕度子癇前期中 UA 水平升高導致血管內(nèi)皮細胞衰老，隨著血清 UA 升高，使得內(nèi)皮細胞凋亡，嚴重損傷內(nèi)皮血管，加快疾病進展。Bainbridge 等[17]發(fā)現(xiàn)使用不同濃度的 UA 處理滋養(yǎng)細胞結(jié)果提示，血清 UA 濃度越高，血管內(nèi)皮細胞層集聚減少越嚴重，同時滋養(yǎng)細胞的浸潤能力越下降，這提示高 UA 在損傷內(nèi)皮細胞的同時，還影響滋養(yǎng)細胞浸潤能力，造成胎盤淺著床和螺旋動脈重鑄不足，這是 HDP 進展的重要機制。有學者[18-20]指出，當血清 UA 水平過高時，易引起的腎臟損傷包括傳入動脈病變、腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化，在本研究中，腎臟損傷陽性組血清 UA 顯著高于腎臟損傷陰性組，在 UA 診斷腎臟損傷的 ROC 曲線中，診斷閾值為407.7μmol/L， AUC 為0.792，提示 UA 對診斷腎功能損傷有一定的準確度，與上述結(jié)果一致。可能是血清高 UA 水平損傷內(nèi)皮系細胞、腎臟組織，干擾胎盤滋養(yǎng)層浸潤等，誘導了 HDP 的進展;同時在 HDP 進展過程中，人體內(nèi)大量細胞損傷，特別是腎臟血管內(nèi)皮細胞損傷，嘌呤代謝增加致尿酸生成增加，由此形成惡性循環(huán)，導致腎臟損傷加重和 HDP 的快速進展，嚴重威脅母胎雙方的安全。這提示在 HDP 患者中，孕期檢測血清 UA 的波動可預測腎臟損傷情況進而預測 HDP 的進展，同時對于高 UA 的孕婦予以指導飲食、堿化尿液等降尿酸治療，可有效減緩 HDP 的進展甚至避免其發(fā)生。

在CysC、UA 和兩者聯(lián)合診斷腎臟損傷的 ROC 曲線結(jié)果中，三者的 AUC 比較，兩者聯(lián)合診斷效果最好，其次是 UA，最后是CysC，三者 AUC 值均位于0.7～0.9，提示三者對于診斷腎臟損傷具有一定的準確度，且聯(lián)合診斷可靠性最高，這與部分學者結(jié)果一致[21]。本研究中，血清CysC、UA 對診斷腎臟損傷有一定的準確度，而臨床上檢驗血清CysC、UA 成本低廉，這提示在孕早期開始，每次產(chǎn)檢可檢查SCr、BUN、CysC、UA，此中存在一項指標異常時，則腎臟損傷可能會發(fā)生，此時再完善腎臟功能檢測及血壓監(jiān)控，必要時予以一定的治療措施，這為臨床發(fā)現(xiàn)、治療 HDP、腎臟損傷提供一定的臨床指導意義。

綜上所述，HDP 患者易伴隨腎功能損害，根據(jù)血清CysC、UA 變化情況，能提高診斷腎臟損傷的準確度，可有效預測 HDP 和腎臟損傷，做到早預測、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高母胎的安全性。

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（收稿日期：2021-10-20）