潘德標(biāo)，樊曉鵬，葉冠雄

（麗水市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323020）

多原發(fā)癌（multiple primary cancers，MPCs）也稱重復(fù)癌或多中心癌，指同時(shí)或先后發(fā)生于患者同一或不同器官的2種或2種以上經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的原發(fā)性惡性腫瘤[1]。一般認(rèn)為，兩個(gè)腫瘤間隔時(shí)間＜6個(gè)月為同時(shí)性多原發(fā)癌，＞6個(gè)月為異時(shí)性多原發(fā)癌?；颊咄淮尉驮\時(shí)發(fā)現(xiàn)兩種癌癥的情況較為罕見(jiàn)，定義為即時(shí)性雙原發(fā)癌[2]?，F(xiàn)對(duì)麗水市人民醫(yī)院收治的一例即時(shí)性雙原發(fā)癌診治過(guò)程進(jìn)行分析，希望對(duì)今后的臨床工作有一定的參考作用。

病例

患者男性，73歲，主因“黃疸20余天”于2020年8 月12 日收住我院肝膽外科。發(fā)病以來(lái)患者食欲下降，皮膚眼白發(fā)黃。查體：全身皮膚及鞏膜黃染，伴瘙癢，無(wú)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液分析：膽紅素1+；血生化提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶63 U/L，堿性磷酸酶217 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶24 U/L，總膽汁酸 398.6 μmol/L，總膽紅素109.3 μmol/L，直接膽紅素85.5 μmol/L；血常規(guī)、糞便常規(guī)、消化道腫瘤標(biāo)志物正常范圍。上腹部增強(qiáng)MRI（見(jiàn)圖1）：膽總管胰腺段管壁不規(guī)則增厚伴低位膽道梗阻（肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊增大），考慮膽管癌可能性大。擬完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后限期行胰十二指腸切除術(shù)。

圖1 MRI所見(jiàn)（紅色箭頭所指為病灶）

2020年8月14日患者突然出現(xiàn)大量嘔血伴解黑便，診斷消化道出血、失血性休克。經(jīng)保守治療后患者消化道出血停止，生命體征平穩(wěn)。胃鏡檢查提示上部小彎近后壁連及賁門局部可見(jiàn)潰瘍形成，表覆白苔，局部可見(jiàn)血管頭裸露，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，局部活檢送病理。胃癌首先考慮（見(jiàn)圖2）。8月18 日患者再次出現(xiàn)消化道大出血，保守治療無(wú)效，急診行全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合+膽囊切除+膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)。

圖2 胃鏡所見(jiàn)（綠色箭頭所指為病灶）

術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后病理（見(jiàn)圖3）：（1）胃體小彎側(cè)潰瘍型（瘤體大小3.0 cm×1.8 cm×1.2 cm）中-低分化腺癌，局灶黏液腺癌，浸潤(rùn)至漿膜下，可見(jiàn)脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯；（2）（胃小彎）29顆、（胃大彎）3顆淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK7（+）、CK20（-）、CAM5.2（+）、CerbB-2（0）、p53（-）、E-Cadherin（+）、CgA（-）、Syn（-）、CD34（血管+）、D2-40（淋巴管+，內(nèi)見(jiàn)瘤栓）、Ki-67（約60%+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。

圖3 胃癌病理（HE，×100）

3周后進(jìn)行化療：白蛋白紫杉醇針200 mg，靜滴，第1天；替吉奧50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重復(fù)1次，化療5個(gè)周期。復(fù)查腹部CT提示膽總管下段腫瘤較前縮?。ㄒ?jiàn)圖4）。

圖4 CT所見(jiàn)（紅色箭頭所指為病灶）

2021年3月28日全身麻醉下行胰十二指腸切除術(shù)。具體術(shù)式：在原腸腸吻合口近端及遠(yuǎn)端用切割關(guān)閉器離斷腸管（見(jiàn)圖5），將原腸腸吻合口連同胰十二指腸切除標(biāo)本一起移除，將遠(yuǎn)端空腸上提做胰腸、膽腸吻合，膽腸吻合口下方25 cm空腸與近段腸管做端側(cè)吻合（見(jiàn)圖6）。

圖5 沿紅色標(biāo)注線離斷腸管

圖6 胰十二指腸切除術(shù)消化道重建示意圖

術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后病理（見(jiàn)圖7）：（1）膽管低-中分化癌伴多量微鈣化，病變大小1.6 cm×1.0 cm，侵犯神經(jīng)，未見(jiàn)明確脈管侵犯；（2）胰腺周圍3顆（第8）淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK7（+）、CK20（-）、CD-2（部分+）、SATB2（-）、Ki-67（約5%+）、D34（血管+）、D2-40（淋巴管+）、MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、CerbB-2（0）、K19（+）、B-catenin（胞膜胞漿+）。

圖7 膽管癌病理（HE，×100）

3周后原方案化療：白蛋白紫杉醇針200 mg，靜滴，第1天；替吉奧50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重復(fù)1次，化療6個(gè)周期。

患者目前仍無(wú)瘤生存。

討論

MPCs發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，但均以消化道來(lái)源最高，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率約占惡性腫瘤的0.84%～1.31%[3]。有研究報(bào)道，胃癌合并即時(shí)性雙原發(fā)癌占同期胃癌病例的1.7%，尤其在老年患者、分化好的早期胃癌患者中更常見(jiàn)[2]。MPCs的診斷一般采用1932年Warren等[4]提出的3條診斷標(biāo)準(zhǔn)，1979年劉復(fù)生等[5]進(jìn)一步補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)了每一腫瘤須不相連且具備獨(dú)自的轉(zhuǎn)移途徑和形態(tài)學(xué)及病理學(xué)特征。高齡、男性、嗜好煙酒、有腫瘤家族史以及曾接受過(guò)放化療的患者是高危發(fā)病人群[6]。

本例患者因梗阻性黃疸入院，無(wú)上腹部疼痛病史，CT、MRI檢查未見(jiàn)胃壁增厚等表現(xiàn)，非常容易漏診。如果患者術(shù)前未出現(xiàn)消化道大出血表現(xiàn)，那么術(shù)前術(shù)中都不會(huì)發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤，待術(shù)后出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)將會(huì)使診斷和處理非常困難，因?yàn)樾g(shù)后出血首先考慮的是手術(shù)并發(fā)癥的出血。所幸該患者術(shù)前明確胃惡性腫瘤的診斷，但診治過(guò)程中仍面臨了較多疑難之處。（1）診斷困難：胃惡性腫瘤胃鏡活檢病理檢查已明確，本例膽總管下段占位為偏心性，需考慮胃惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽總管下段可能。因患者術(shù)前檢查準(zhǔn)備期間出現(xiàn)消化道大出血，未能完善十二指腸鏡及膽總管毛刷等檢查，第一次急癥手術(shù)時(shí)患者情況不允許行膽總管下段占位活檢，故一直缺乏膽總管下段腫瘤病理診斷。筆者團(tuán)隊(duì)考慮，患者術(shù)前CT檢查提示局部淋巴結(jié)腫大不明顯，結(jié)合術(shù)中探查所見(jiàn)及術(shù)后病理提示胃周淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，故膽總管下段占位仍首先考慮原發(fā)性腫瘤，需爭(zhēng)取根治性手術(shù)切除，最后也得到術(shù)后病理的支持。（2）手術(shù)策略選擇困難：是否同期行胰十二指腸切除+全胃切除術(shù)？同期手術(shù)技術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，吻合口多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。本例患者經(jīng)歷兩次消化道大出血，第一次經(jīng)保守治療后出血停止，第二次再出現(xiàn)大出血，經(jīng)保守治療無(wú)效，需急診手術(shù)治療，此時(shí)患者生命體征不穩(wěn)定，同時(shí)大量出血后患者存在貧血、低蛋白血癥等情況，術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此決定行分期手術(shù)。（3）梗阻性黃疸處理方 式的選擇：全胃切除術(shù)后再行PTCD或ERCP引流減黃？筆者團(tuán)隊(duì)考慮，患者因梗阻性黃疸入院，持續(xù)黃疸影響肝功能，導(dǎo)致凝血功能障礙，將增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，所以決定術(shù)中急診處理，同時(shí)也避免了術(shù)后再行減黃操作給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷和治療費(fèi)用。本著急診手術(shù)盡量簡(jiǎn)單的原則，筆者團(tuán)隊(duì)選擇行膽囊切除+膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)，所幸膽汁外引流7個(gè)月患者一直未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等情況。膽道腫瘤患者若長(zhǎng)時(shí)間膽管外引流可能會(huì)造成竇道的腫瘤播散，所以如果患者病情允許，膽總管與十二指腸做側(cè)側(cè)吻合行膽汁內(nèi)引流會(huì)是很好的選擇。（4）化療方案的選擇：患者第一次手術(shù)后病情恢復(fù)順利，但考慮短期內(nèi)組織水腫嚴(yán)重，再次手術(shù)技術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需 適當(dāng)延期后再手術(shù)。等待手術(shù)期間需選擇化療方案控制膽總管下段癌腫，但如何制定方案、如何選擇化療藥物、化療時(shí)間怎么把握都沒(méi)有可以參考之處。筆者團(tuán)隊(duì)嘗試采用替吉奧+白蛋白紫杉醇方案化療以期兼顧胃及膽總管兩處腫瘤?；熎陂g定期復(fù)查腹部CT，膽總管下段占位逐漸縮小提示此化療方案有效，故胰十二指腸切除術(shù)后予以原方案輔助化療。

經(jīng)過(guò)對(duì)本病例的診治，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到MPCs的潛在可能性。對(duì)診斷上存在疑問(wèn)，或出現(xiàn)一種疾病不能完全解釋的臨床表現(xiàn)及輔助檢查所見(jiàn)時(shí)，特別需要完善相關(guān)檢查[7]。本病例術(shù)前出現(xiàn)消化道出血按診治疾病“一元論”的原則首先考慮膽總管腫瘤引起，所幸完善胃鏡檢查明確合并胃惡性腫瘤。MPCs

治療上應(yīng)個(gè)體化綜合考慮，爭(zhēng)取根治性手術(shù)切除，需避免因手術(shù)復(fù)雜而放棄手術(shù)機(jī)會(huì)。MPCs不同于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只要準(zhǔn)確診斷及評(píng)估、合理設(shè)計(jì)治療方案、全程科學(xué)管理、密切關(guān)注病情變化，根治性手術(shù)能使患者獲得良好的治療效果。