伍錦香，王貴福，吳青松，繆輝來

（1.廣東醫(yī)科大學 第一臨床醫(yī)學院，廣東 湛江 524023；2.粵北人民醫(yī)院 肝膽外二科，廣東 韶關 512026；3.廣東醫(yī)科大學附屬第二人民醫(yī)院 肝膽外科，廣東 湛江 524023）

肝血管瘤為最常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率約為1.5%[1]。肝原發(fā)性淋巴瘤在臨床上是罕見的惡性腫瘤，占結外淋巴瘤的0.4%，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.016%[2]。肝血管瘤合并肝原發(fā)性淋巴瘤在臨床上極為罕見，國內(nèi)外暫無相關病例報道，當臨床上遇到該疾病時，容易漏診、誤診，粵北人民醫(yī)院肝膽外科收治一例肝血管瘤合并肝原發(fā)性淋巴瘤，現(xiàn)將診治經(jīng)過及經(jīng)驗體會報道如下。

病例

患者女性，35 歲，因“發(fā)現(xiàn)肝血管瘤半年”入院。入院查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。腹平坦，腹部柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及腫大。完善檢查：白細胞總數(shù)15×109/L，中性粒細胞百分比20.20%，淋巴細胞百分比76.00%，乙肝兩對半、丙肝抗體、肝功能、膽紅素、AFP、CEA、CA199均未見明顯異常。上腹部CT影像學表現(xiàn)：肝實質見多發(fā)斑片狀稍低密度影，部分層面似融合，較大者范圍約12.1 cm×8.7 cm×12.7 cm，邊界欠清，增強掃描動脈期明顯邊緣結節(jié)樣、片絮狀強化，門脈期及延遲期向中心填充式強化；CT提示肝實質內(nèi)多發(fā)占位，擬良性腫瘤性病變，肝臟多發(fā)血管瘤可能（圖1、2）。診斷：肝內(nèi)占位，肝多發(fā)血管瘤?？紤]手術治療，完善檢查無明顯手術禁忌，術中探查見右半肝、左外葉分別有肝臟血管瘤樣改變，并凸起，較大血管瘤位于右肝，約13.0 cm×12.0 cm，右肝表面多發(fā)小結節(jié)，膽囊、胃、十二指腸、小腸、結腸未見異常。遂決定行腹腔鏡下右半肝切除術（因考慮剩余肝體積因素，左肝血管瘤未處理）。

圖1 上腹部CT動脈期，箭頭所指結節(jié)約1.0 cm×0.8 cm，呈邊緣強化

圖2 上腹部CT靜脈期，箭頭所指結節(jié)約1.0 cm×0.8 cm，呈中心填充式強化。

術后解剖：右肝較大腫物，12.0 cm×9.0 cm× 3.0 cm，切面灰紅、灰褐色，海綿狀；右肝多發(fā)小結節(jié)，較大者約0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm，灰白灰黃色，質地中等（圖3）。術后病理（肝結節(jié)）：肝組織內(nèi)見單一形態(tài)的小淋巴細胞彌漫性增生和浸潤，瘤細胞胞漿極少，核圓形，染色質致密，核仁不清楚，局部區(qū)域假濾泡形成（圖4）。免疫組化：CD23（+），CD5（+），CD19（+），CD20（+），CD79-α（+），Bcl-2（彌漫+），CD38（部分+），Kappa（部分+），Ki-67（約30%+），CD21（FDC網(wǎng)+），CD3（T細胞+），CD10（-），SOX11（-），Bcl-6（-），CD138（-），Cyclin D1（-），Lambda（-），見圖5。病理診斷：（肝結節(jié)）非霍奇金淋巴瘤，B細胞性，符合慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤。（右肝）海綿狀血管瘤。

圖3 手術切除標本

圖4 術后病理（肝結節(jié)）：肝組織內(nèi)見單一形態(tài)的小淋巴細胞彌漫性增生和浸潤；瘤細胞胞漿極少，核圓形，染色質致密，核仁不清楚，局部區(qū)域假濾泡形成（HE，×100）。

圖5 部分免疫組化結果（EnVision，×100）

術后3個月復查血常規(guī)、肝功能均正常，復查上腹部CT提示左肝血管瘤較前無明顯變化。

討論

本例患者入院時偶感右上腹部不適，檢驗結果僅血常規(guī)提示粒細胞減少，淋巴細胞相對增多，完善CT檢查提示肝多發(fā)血管瘤，術前并未考慮到肝原發(fā)性淋巴瘤可能，只診斷為較常見的肝血管瘤。肝原發(fā)性淋巴瘤因為無特異性臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學特征，臨床上容易漏診、誤診。肝原發(fā)性淋巴瘤的發(fā)病機制尚未明確，有研究提出了一些可能的危險因素，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）以及人類皰疹病毒（EBV）[3]。其中慢性HCV感染的患者中肝原發(fā)性淋巴瘤的發(fā)生率較高，這源于HCV是一種嗜淋巴病毒，會刺激B細胞擴增[4]。本例患者乙肝兩對半、丙肝抗體均為陰性，并無肝原發(fā)性淋巴瘤發(fā)病的危險因素。

肝原發(fā)性淋巴瘤可發(fā)病于任何年齡，但多見于50～60 歲的男性[5]，最常見的癥狀為腹痛，其他常見癥狀有疲勞、黃疸、厭食、惡心、嘔吐等，少部分人會出現(xiàn)發(fā)熱及體重減輕[6-7]。本病例患者出現(xiàn)右上腹不適，考慮為肝血管瘤較大壓迫所致，與肝原發(fā)性淋巴瘤的關系不能確定。肝原發(fā)性淋巴瘤大多數(shù)患者的肝功能表現(xiàn)為轉氨酶、堿性磷酸酶和膽紅素的異常，本病例患者無上述異常，而表現(xiàn)為粒細胞減少，淋巴細胞相對增多。對于影像學提示肝內(nèi)多發(fā)血管瘤的患者，如出現(xiàn)上腹痛或肝功能異常等，同時血常規(guī)提示中性粒細胞減少，淋巴細胞絕對或相對增多，應考慮到合并肝原發(fā)性淋巴瘤的可能。

肝血管瘤CT影像學上多表現(xiàn)為平掃呈低密度影，動脈期病灶邊緣點狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強化，門靜脈期強化向心性擴展并逐漸降低。肝原發(fā)性淋巴瘤病灶在CT影像學上表現(xiàn)為低密度，增強CT掃描時，50%的肝淋巴瘤病灶不強化，33%呈斑片狀強化，17%呈環(huán)狀強化。MRI檢查提示在T1加權圖像上為低信號或等信號，而在T2 加權圖像上為高信號[8]。本例患者肝原發(fā)性淋巴瘤CT動脈期呈邊緣環(huán)狀強化，靜脈期呈中心填充式強化。

肝原發(fā)性淋巴瘤最常見的組織病理學類型是彌漫性大B細胞淋巴瘤，其次是B細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、B細胞慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤[9-10]。大多數(shù)肝原發(fā)性淋巴瘤是在手術后病理及死后尸檢才確診。本病例的術后病理為肝原發(fā)性淋巴瘤中極少見的B細胞慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤，其中B細胞標志的CD20及泛B細胞標志的CD79α均為陽性。

肝原發(fā)性淋巴瘤目前尚無統(tǒng)一的治療方案，手術治療、化療、放療或聯(lián)合治療都有報道[11]。本病例術后3 個月復查CT未見腫瘤復發(fā)，筆者認為，患者身體條件允許的情況下，手術可能是一種良好選擇。臨床醫(yī)師應加深對該疾病的認識，做到早診斷，根據(jù)患者病情特點制定個體化治療方案。