郭敬強，張坤，林巧妹，涂朝勇，邵初曉，朱錦德

（麗水市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323000）

肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是肝臟較少見的一種良性腫瘤，與口服激素類藥物、糖原累積病等相關(guān)，具有一定惡變傾向[1-2]。HCA無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者因腫瘤破裂出血伴有腹痛癥狀就診，HCA術(shù)前確診困難，需病理診斷明確診斷。近年來麗水市中心醫(yī)院肝膽胰外科收治4 例肝臟HCA患者，現(xiàn)筆者分析4例HCA臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2016 年1 月至2021 年12 月經(jīng)病理證實的肝細(xì)胞腺瘤4 例，其中男3 例，女1 例，年齡齡22～55歲，平均（43.6±14.9）歲，均為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位入院，無明顯臨床癥狀。3例患者既往體健，1例長期嗜酒，合并糖尿病史，均無肝炎病史。實驗室檢查：4例肝功能及甲胎蛋白、糖原抗原、癌胚抗原腫瘤標(biāo)志物均正常。

1.2 影像學(xué)檢查

4例均行肝臟平掃加增強MRI，2例同時行超聲造影檢查。MRI檢查：采用Philips公司生產(chǎn)的INGENIA 3.0 T，常規(guī)矢狀位、冠狀位、軸位平掃。矢狀位：T1WI TR 500 ms，TE 15 ms，層厚3 mm，掃描時間93 s；PDWI-SPIR TR 2 202 ms，TE 30 ms，層厚3 mm，掃描時間128 s。冠狀位：PDWI-SPAIR TR 2 600 ms，TE 33 ms，層厚3 mm，掃描時間99 s。橫軸位：PDW-SPAIR TR 2 817 ms，TE 30 ms，層厚 3 mm，掃描時間85 s。增強掃描在注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）后20～25 s行動脈期掃描，55～65 s行門靜脈期掃描，120～160 s后行延遲期掃描。

超聲造影采用GR公司logic E9進(jìn)行掃描，造影在注射用六氟化硫后10～20 s行動脈期掃描，30～45 s行門靜脈期掃描，120～140 s后行延遲期掃描。

1.3 影像分析和病理觀察

由兩名影像學(xué)主任醫(yī)師分開單獨閱片，記錄各自觀察結(jié)果，如意見不一致，則通過討論達(dá)成一致意見。觀察病灶位置、數(shù)目、大小、界限、信號、背景肝組織情況、病灶出血、鈣化、脂肪變等。病理切片由10年工作經(jīng)驗的病理科醫(yī)師共同閱片。

2 結(jié)果

2.1 肝細(xì)胞腺瘤影像學(xué)特點

4例中單發(fā)腫瘤3例（圖1），多發(fā)腫瘤1例（圖2）。3例位于肝右葉，1例位于肝左、右葉交界處。腫瘤呈橢圓形3 例，類圓形1 例，2 例腫瘤見假包膜。平掃在T1WI呈低信號2例，等信號1例，稍高信號1例。T2WI呈高信號1例，稍高信號2例，高低混雜信號1例。彌散加權(quán)像稍高信號4 例。動脈期腫瘤顯著強化4例，門脈期腫瘤信號高于周圍正常肝臟3例，低于周圍正常肝臟組織1例（圖3），延遲期腫瘤信號高于周圍正常肝臟3例，低于周圍正常肝臟組織1例（圖3）。1例灰階超聲呈現(xiàn)低回聲、1例灰階超聲呈現(xiàn)回聲不均，周邊見低回聲暈。彩色多普勒血流顯像顯示病灶周邊及內(nèi)部見血流信號。超聲造影顯示病灶病灶動脈期12 s開始增強，早于肝臟實質(zhì)，動脈期呈整體均勻高增強，門脈期消退為等增強，延遲期為低增強（圖4）。詳見表1。

圖1 肝細(xì)胞腺瘤（單結(jié)節(jié)型）MRI平掃和增強檢查

圖2 肝細(xì)胞腺瘤（多結(jié)節(jié)型）MRI平掃和增強檢查

圖3 肝細(xì)胞腺瘤（單結(jié)節(jié)型）MRI平掃和增強檢查

圖4 肝細(xì)胞腺瘤（單結(jié)節(jié)型）常規(guī)超聲和超聲造影檢查

2.2 肝細(xì)胞腺瘤治療和病理

4 例均行手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)3 例，1 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。大體標(biāo)本顯示腫瘤光整，呈橢圓形或類圓形，切面灰白色或紅棕色，見包膜，與正常肝臟組織分界清晰，質(zhì)地中等（圖5）。鏡下腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，由細(xì)胞形態(tài)溫和的肝細(xì)胞排列成，無正常匯管區(qū)存在，伴顯著脂肪變性，無明顯異型性，間質(zhì)內(nèi)可見少量淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化結(jié)果：Hep（+），GPC3（-），CD34示微血管增生。詳見表1。

表1 4例肝腺瘤影像學(xué)和病理學(xué)特征

圖5 肝細(xì)胞腺瘤大體標(biāo)本和病理檢查

4例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～21個月，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

1958年Edmondson將不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤定義為肝細(xì)胞腺瘤[1]。目前病因不明，可能與服用激素類藥物（如避孕藥、雄性激素等）、嗜酒、肥胖、糖尿病、遺傳等因素相關(guān)[2]。發(fā)病人群以青中年多見，我國HCA患者中男性占到2/3以上，以超重或肥胖中年男性為主，國外則以女性多見[3]。臨床癥狀無明顯特異性，多數(shù)患者在體檢中意外發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大時，可出現(xiàn)壓迫周圍臟器或腫瘤壞死癥狀，表現(xiàn)為腹部觸及腫塊、腹痛、發(fā)熱或消化道癥狀。約1/3 的患者因腫瘤自發(fā)性破裂出血就診。CA199、AFP等腫瘤指標(biāo)一般在正常范圍，常不伴隨肝炎。本組研究對象3例男性，1例女性，1例超重，1例肥胖，1例長期嗜酒合并糖尿病，均意外發(fā)現(xiàn)，無特異性臨床癥狀，CA199、AFP、CEA等腫瘤指標(biāo)正常，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[4]。

肝細(xì)胞腺瘤是具高度異質(zhì)性的良性腫瘤，具有獨特的組織學(xué)形態(tài)。大體形態(tài)多為單發(fā)腫瘤，呈橢圓形或類圓形，光整無分葉，質(zhì)中等，與正常肝組織界限清，見包膜或假包膜，切面呈紅棕色或灰白色。鏡下見由分化較好肝細(xì)胞和少量Kupffer細(xì)胞組成，排列成板狀或條索狀，不含有膽管。病灶血管增生明顯，可伴有出血或壞死，可見有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。分化較好肝細(xì)胞，體積稍大，染色淡，細(xì)胞核圓形，缺乏核分裂項，細(xì)胞內(nèi)可伴有糖原累積或脂肪變性。免疫組化染色顯示CD34陽性，肝癌特異性GPC3陰性[5-6]。

肝細(xì)胞腺瘤無典型臨床表現(xiàn)和特異性腫瘤指標(biāo)，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)檢查具體一定價值。基于表型特點和基因檢測結(jié)果，肝細(xì)胞腺瘤分為肝細(xì)胞核因子1a失活型、β-連環(huán)蛋白激活型、炎性反應(yīng)型和未分型，不同類型影像學(xué)表現(xiàn)差異較大[7]。本組1例肝細(xì)胞腺瘤在灰階超聲圖像上呈低回聲，1例在灰階超聲聲像圖呈回聲不均，可因病灶內(nèi)脂肪含量不同或纖維化導(dǎo)致，與陳凱玲等[8]的研究結(jié)果一致。彩色多普勒血流顯像顯示病灶周邊及內(nèi)部見血流信號，與相關(guān)報道一致[9]。超聲造影動脈期表現(xiàn)為快速增強，且增強時間均早于肝實質(zhì)，門脈期和延遲期表現(xiàn)為持續(xù)增強，可能與肝細(xì)胞腺瘤以動脈供血為主，富含血竇，門靜脈供血受限有關(guān)。4例研究對象T1WI信號不均勻，T2WI以稍高信號為主，與腫瘤內(nèi)脂肪變性、壞死和出血有關(guān)[10]。4例研究對象動脈期均明顯強化，3例研究對象在門脈期及延遲期表現(xiàn)為持續(xù)增強，1例研究對象表現(xiàn)為減退，可能因為不同病灶內(nèi)脂肪含量、炎細(xì)胞浸潤程度及血竇擴(kuò)張程度不一，導(dǎo)致部分病灶于門脈期或延遲期減退[11-12]。肝細(xì)胞腺瘤灰階超聲圖像上呈低回聲，病灶內(nèi)部、周邊見血供，超聲造影動脈期快速均勻增強，門脈期、延遲期可為持續(xù)增強或減退；磁共振上T1WI呈等或稍高信號，T2WI高信號為主，彌散加權(quán)像高信號多見，動脈期快速均勻增強，門脈期、延遲期可為持續(xù)增強或減退。

肝細(xì)胞腺瘤伴出血和惡變風(fēng)險，相關(guān)文獻(xiàn)報道30%肝細(xì)胞腺瘤可合并出血，惡變率5%，男性患者惡變率高于女性10倍，多數(shù)學(xué)者建議積極手術(shù)治療。2016年歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南建議，明確診斷肝細(xì)胞腺瘤的男性患者，無論腫瘤大小均手術(shù)治療；存在手術(shù)禁忌證，可采用介入栓塞、射頻消融等治療。女性患者，建議改變生活方式，半年后復(fù)查肝臟MRI，＜5 cm的穩(wěn)定性病變，或可縮小的病變，繼續(xù)隨訪觀察；＞5 cm的病變或明顯增大的病變，建議手術(shù)切除。肝細(xì)胞腺瘤手術(shù)效果佳，本研究對象4例患者均行手術(shù)切除，且達(dá)到根治性R0切除術(shù)，目前門診隨訪觀察，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征像。

綜上，肝細(xì)胞腺瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)和特征性影像學(xué)征像，術(shù)前穿刺活檢存在局限性，難以明確診斷。如病情允許，應(yīng)積極手術(shù)治療。