齊碩，曹鵬，雷曉華，唐衛(wèi)平，文武，丁成明，陳國棟

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 衡陽 421001）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可伴有肝外膽管結(jié)石，東亞地區(qū)普遍存在，發(fā)病率為2%～25%，而長期肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致繼發(fā)性膽管狹窄甚至膽管癌[1-3]。目前來說，肝切除術(shù)可切除肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄及萎縮的膽管，有效降低膽管癌發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險[4-5]。而隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，利用纖維膽道鏡可以直接探查肝內(nèi)膽管狹窄和結(jié)石，膽道鏡碎石可進(jìn)一步提高結(jié)石清除效率及降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，故目前肝切除結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種有效且常用的治療方法[6-7]。二維的CT、MRI圖像僅部分顯示膽結(jié)石的分布、膽管的狹窄和擴(kuò)張，對于復(fù)雜的肝膽管結(jié)石診治較為困難；而三維可視化技術(shù)（three-dimensional visualization technology，3DVT）可提供更直觀、全面的病變部位及膽管癌的信息，為膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)提供有效的參考[8-9]。本研究通過回顧性分析3DVT在肝切除聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性及應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2020 年12 月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科收治的132 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝切除聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)的臨床資料。肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷主要通過CT及MRI檢查確診，其中74例術(shù)前采用3DVT指導(dǎo)評估（試驗(yàn)組），58例術(shù)前采用傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)評估（對照組）。兩組在人口統(tǒng)計資料、臨床癥狀、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)前結(jié)石分布、肝實(shí)質(zhì)萎縮、肝內(nèi)膽管狹窄、膽道手術(shù)史等方面的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般情況良好，能耐受麻醉及開放肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石；（2）Ⅰ、Ⅱa及Ⅱb型結(jié)石（根據(jù)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南2007版分型），可伴有/不伴有膽管狹窄及肝纖維化萎縮；（3）肝外膽管無狹窄；（4）肝功能Child-Pugh A級或B級，無嚴(yán)重肝門靜脈移位或嚴(yán)重萎縮肥大綜合征；（5）與最近一次膽道手術(shù)至少相隔6個月；（6）ECOG體力狀況評分為0～1分；（7）麻醉ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（8）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已確診膽管癌；（2）目前有急性化梗阻性膿性膽管炎發(fā)作；（3）彌漫性結(jié)石（Ⅱc型結(jié)石）。

1.3 術(shù)前評估與手術(shù)過程

試驗(yàn)組將CT資料導(dǎo)入三維重建軟件進(jìn)行三維重建和術(shù)前評估，重建目標(biāo)病變和導(dǎo)管系統(tǒng)的三維模型，通過表面繪制算法從二維CT圖像中獲得結(jié)石、肝內(nèi)膽道、周圍血管等重要結(jié)構(gòu)，進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前評估規(guī)劃及虛擬仿真手術(shù)。而對照組僅通過術(shù)前常規(guī)檢查評估結(jié)石、肝萎縮、膽道狹窄的分布情況，手術(shù)方式為傳統(tǒng)分析評估方式。所有患者均行肝部分切除術(shù)，術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡進(jìn)一步清除結(jié)石，探查膽管是否狹窄及癌變情況。術(shù)后插入T管進(jìn)行膽管造影和膽道鏡檢查及取石網(wǎng)籃取石，常規(guī)行病理檢查以確定肝內(nèi)膽管結(jié)石及其他病變的術(shù)后病理結(jié)果。

1.4 療效評價

對兩組患者的臨床資料進(jìn)行對比分析，包括：患者的人口統(tǒng)計資料（年齡、性別）、膽石癥狀況（部位、膽管狹窄、肝臟萎縮等）、術(shù)后相關(guān)資料（術(shù)后住院時間、并發(fā)癥、結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率）、圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)室檢查資料[術(shù)前及術(shù)后第3 天總白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、血紅蛋白（HGB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等（AST）等]。采用短信、電話聯(lián)系、查閱病例資料等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個月內(nèi)CT/MRI提示肝內(nèi)結(jié)石無明顯殘留定義為結(jié)石清除，術(shù)后3個月以上CT/MRI發(fā)現(xiàn)新的肝內(nèi)結(jié)石或膽管炎者定義為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以M（min，max）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前三維重建

試驗(yàn)組的術(shù)前三維可視模型如圖1 所示。三維重建模型能清晰顯示膽管內(nèi)結(jié)石的大小和分布以及膽道狹窄的位置和程度，同時還可以顯示周圍結(jié)構(gòu)如肝動脈、肝靜脈、門靜脈等；另外，將該模型放大、旋轉(zhuǎn)、透明化，多角度清楚展示病變的細(xì)節(jié)，通過對結(jié)石、膽管、血管系統(tǒng)的準(zhǔn)確評估，制定最佳的手術(shù)方案。

圖1 肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)前三維可視化模型

2.2 圍術(shù)期的臨床資料比較分析

試驗(yàn)組術(shù)后住院時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)后膽瘺、切口感染、肺部感染、胸腔積液、腹腔感染、肝衰竭并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后第3天的ALT、AST值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的圍術(shù)期病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組1例81歲女性患者因高齡術(shù)后免疫力較差，經(jīng)積極治療后死于肝膿腫引起的感染性休克外，其余有并發(fā)癥的患者均最終痊愈。膽管-空腸吻合術(shù)后發(fā)生膽瘺（試驗(yàn)組2例，對照組3例）均常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后均好轉(zhuǎn)。肺部感染、胸腔積液患者均予以抗感染及對癥保守治療至后好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)組1例患者出現(xiàn)輕度肝功能異常，予以護(hù)肝等支持治療后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、嚴(yán)重膽瘺、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。詳見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期的臨床資料比較

2.3 兩組隨訪情況

試驗(yàn)組的結(jié)石清除率明顯高于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（94.59%vs82.76%，P=0.028）；試驗(yàn)組的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（6.76%vs18.97%，P=0.033）。見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的提高，越來越多的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在早期得到診斷。肝內(nèi)膽管結(jié)石雖為良性疾病，但在晚期可引起膽管炎、膽道狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮、纖維化、膽管癌，甚至門靜脈高壓癥和肝功能衰竭等嚴(yán)重病變。肝切除術(shù)已被證明是單側(cè)或孤立結(jié)石及受累膽管最根治性的治療方法，具有較低的殘石率和復(fù)發(fā)率，而在肝切除術(shù)不足時，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡取石也是有效的補(bǔ)充。

準(zhǔn)確的術(shù)前評估是手術(shù)成功的重要前提。目前臨床上常用的肝內(nèi)膽管結(jié)石評估的影像學(xué)檢查手段主要包括CT、MRI等技術(shù)。二維的圖像往往缺乏空間位置的可視化，很難讓外科醫(yī)師對疾病達(dá)到十分深刻的認(rèn)識。而基于3DVT的三維重建模型能從多個角度和層次提供結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)、肝實(shí)質(zhì)及周圍臟器情況的明確信息[10]，同時可制定合理的手術(shù)方案。這樣降低反復(fù)慢性膽管炎引起的肝周致密粘連的處理技術(shù)難度，又減少了結(jié)石清除不足、膽漏、術(shù)后敗血癥、出血、膽管損傷等風(fēng)險[11-13]。

本研究為探討3DVT引導(dǎo)肝切除聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性及應(yīng)用價值。通過個體化三維重建模型可以通過不同的顏色清晰地顯示結(jié)石、膽管狹窄、肝萎縮的分布，并通過不同的透明度和旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)一步顯示細(xì)節(jié)[14-15]。與對照組相比，試驗(yàn)組通過3DVT指導(dǎo)的精準(zhǔn)術(shù)前評估規(guī)劃，術(shù)后肝功能轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高的程度明顯較低，住院時間明顯縮短，提示3DVT指導(dǎo)可減少患者圍術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后肝功能及機(jī)體功能的恢復(fù)。試驗(yàn)組的結(jié)石清除率高于對照組，但兩組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，提示3DVT的手術(shù)應(yīng)用的安全性、可行性及有效性。

結(jié)石復(fù)發(fā)是影響肝內(nèi)結(jié)石患者預(yù)后的最重要風(fēng)險因素。在本組研究中，試驗(yàn)組的結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示3DVT技術(shù)比傳統(tǒng)影像學(xué)評估技術(shù)更能精確地檢測和定位肝實(shí)質(zhì)深處的結(jié)石，指導(dǎo)進(jìn)行肝切除手術(shù)指導(dǎo)、結(jié)石清除及矯正狹窄的膽管，聯(lián)合膽道鏡在清除肝內(nèi)膽管結(jié)石的同時，可以有效地降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。

總之，基于3DVT引導(dǎo)的肝切除聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)是一種有效可行的診治肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法，但本研究存在以下局限性：（1）本研究具有回顧性和非隨機(jī)研究設(shè)計，資料存在一定的選擇和信息偏差；（2）本研究樣本量較小，為單中心的研究。因此，需要更大樣本量的進(jìn)一步研究，為這一領(lǐng)域提供更多的證據(jù)。