徐 駿，吉小靜，陳 蕊

蘇北人民醫(yī)院，江蘇225001

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病病人重要的腎臟替代治療方法[1]。雖然血液透析治療手段已經(jīng)非常普及和成熟，能夠延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，但研究表明,長(zhǎng)期血液透析治療會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)如貧血、心肺功能(有氧能力)下降、體內(nèi)平衡失調(diào)[2]，肌肉力量和功能下降[3]以及一些感染和惡性腫瘤[4]等并發(fā)癥。維持性血液透析病人生理功能、睡眠質(zhì)量、日?；顒?dòng)能力、社會(huì)功能、情感等生存質(zhì)量的多個(gè)方面明顯低于同齡健康人群[5-7]。因此，血液透析的目標(biāo)也已由原來(lái)的維持病人基本生存、延長(zhǎng)生命，轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呱钯|(zhì)量，促進(jìn)病人回歸社會(huì)[8]。2012年國(guó)際腎臟病組織頒布的《慢性腎臟疾病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南》中提出，規(guī)律運(yùn)動(dòng)能夠有效提高病人的運(yùn)動(dòng)能力，減少病人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)研究顯示，維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)鍛煉整體狀態(tài)不理想，大部分病人處于行為運(yùn)動(dòng)的早期，尚無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，僅有4.5%病人處于維持階段[9]。所以，本研究旨在了解維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀并研究影響病人運(yùn)動(dòng)的影響因素，為臨床治療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用橫斷面調(diào)查研究方法，利用蘇北人民醫(yī)院血液透析中心電子信息管理系統(tǒng)，選取2020年10月—12月行維持性血液透析病人330例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診規(guī)律維持性血液透析超過(guò)3個(gè)月；②意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，能完全理解問(wèn)卷調(diào)查表的內(nèi)容；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，反復(fù)住院；②肢體功能障礙；③有精神疾病或不愿意配合接受調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷

①人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式；②疾病資料：血液透析年限、原發(fā)病、血管通路類型、殘余尿量、體重增長(zhǎng)率、是否合并維持性血液透析并發(fā)癥。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)水平

歐美學(xué)者在2009年提出運(yùn)動(dòng)水平量表，該量表有3個(gè)維度，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。許秋娜等[10]根據(jù)此表運(yùn)用臨床，適用于評(píng)價(jià)維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)水平。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)認(rèn)知問(wèn)卷

采用鄭晶[11]設(shè)計(jì)的透析病人鍛煉益處/障礙量表進(jìn)行測(cè)量，量表由24個(gè)條目構(gòu)成，包含12個(gè)鍛煉益處條目和12個(gè)鍛煉障礙條目。該量表使用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分表示“非常不贊同”，2分表示“不太贊同”，3分表示“贊同”，4分表示“非常贊同”。測(cè)量鍛煉益處條目采取正向計(jì)分，測(cè)量障礙的條目采取反向計(jì)分?？偡譃?4～96分，分?jǐn)?shù)越高，代表運(yùn)動(dòng)度越高?？偡譃?4～48分定義為低水平，49～72分為中等水平，73～96分為高水平。該量表總分的Cronbach′s α 系數(shù)為0.87，分半信度系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.84，內(nèi)容效度指數(shù)為0.84，說(shuō)明量表具有良好的信效度。

1.3 研究方法

研究者采用線上“問(wèn)卷星”和紙質(zhì)問(wèn)卷相結(jié)合的方式發(fā)放問(wèn)卷，收集研究對(duì)象一般資料和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知情況，若有視力或書寫困難者，由調(diào)查者根據(jù)其意愿協(xié)助解釋并填寫。共發(fā)放問(wèn)卷330份，回收有效問(wèn)卷325份，有效回收率為98.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)水平現(xiàn)狀

維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)頻率中幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)占主要，每月幾次運(yùn)動(dòng)很少。運(yùn)動(dòng)方式主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如騎車、跑步等；其次是靈活性運(yùn)動(dòng)，如太極拳、瑜伽等；只有少部分病人選擇有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以輕微的呼吸和排汗為主，持續(xù)的深呼吸和大量排汗最少。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間10～20 min最多，<10 min最少，詳見(jiàn)表1。

表1 維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)狀況

2.2 不同特征病人的運(yùn)動(dòng)情況的單因素分析

325例病人年齡為(52.01±14.25)歲，透析齡為(37.35±29.58)個(gè)月，依據(jù)病人的運(yùn)動(dòng)情況分為兩組，運(yùn)動(dòng)組182例，不運(yùn)動(dòng)組143例，其余一般資料詳見(jiàn)表2。

表2 不同特征病人是否運(yùn)動(dòng)的單因素分析 單位：例(%)

2.3 病人的疾病相關(guān)資料對(duì)運(yùn)動(dòng)認(rèn)知的單因素分析(見(jiàn)表3)

表3 病人不同的疾病相關(guān)因素對(duì)運(yùn)動(dòng)認(rèn)知的單因素分析 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.4 維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)認(rèn)知情況

維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)意愿總分為(66.26±12.71)分，處于中等水平。其中低水平47例，占14.46%；中等水平173例，占53.23%；高水平105例，占32.31%。被調(diào)查的病人感知到運(yùn)動(dòng)益處排名前5位的分別是：運(yùn)動(dòng)可以提高生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)可以提高生活自理能力、運(yùn)動(dòng)可以防止肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)可以延緩軀體功能減退、運(yùn)動(dòng)可以使體重控制較平穩(wěn)。被調(diào)查的病人感知到的運(yùn)動(dòng)障礙排名前5位的分別為：疲倦妨礙鍛煉、身體疼痛妨礙鍛煉、常感到下肢乏力妨礙鍛煉、缺乏如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的信息、擔(dān)心鍛煉的時(shí)候會(huì)跌倒。將不同運(yùn)動(dòng)情況病人的益處/障礙量表得分情況進(jìn)行比較，運(yùn)動(dòng)病人感知到的運(yùn)動(dòng)益處較高、運(yùn)動(dòng)障礙較少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。

表4 不同運(yùn)動(dòng)組病人運(yùn)動(dòng)認(rèn)知得分情況比較 單位：分

2.5 影響維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)的因素分析

通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，病人年齡、文化程度、職業(yè)、血液透析年限、殘余尿量、近1個(gè)月透析間期體重增長(zhǎng)率、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、病人運(yùn)動(dòng)認(rèn)知總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將病人是否運(yùn)動(dòng)作為因變量，上述8個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能影響因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表5，年齡、職業(yè)情況、近1個(gè)月透析間期體重增長(zhǎng)率、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知總分對(duì)病人運(yùn)動(dòng)狀況有影響。

表5 影響病人運(yùn)動(dòng)的影響因素分析(n=325)

3 討論

3.1 維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀分析

運(yùn)動(dòng)頻率方面。相比久坐的健康人群，維持性血液透析病人活動(dòng)量更少，有研究顯示約51%的維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)頻率<1次/周[12]。本研究顯示，維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)頻率差別很大，僅有56%的維持性血液透析病人透析間期會(huì)運(yùn)動(dòng)，且只有40%的病人能達(dá)到每周至少3次運(yùn)動(dòng)頻率的標(biāo)準(zhǔn)，而有44%的病人幾乎不運(yùn)動(dòng)。Graham-Brown等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不到50%的血液透析病人每周進(jìn)行1次運(yùn)動(dòng)，這類病人的死亡率比進(jìn)行定期運(yùn)動(dòng)的病人高。因此，每周定期運(yùn)動(dòng)對(duì)維持性血液透析病人來(lái)說(shuō)是十分必要的。

運(yùn)動(dòng)形式方面。運(yùn)動(dòng)形式主要分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和靈活性運(yùn)動(dòng)[14]。有氧運(yùn)動(dòng)主要使用大肌群以延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、刺激氧氣利用能力，進(jìn)而提升心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量；抗阻運(yùn)動(dòng)主要使肌肉收縮以抵抗自身及外周阻力，進(jìn)而增加肌肉量、提升肌肉力量和肌肉耐力；靈活性運(yùn)動(dòng)主要是針對(duì)的體育療法，不完全符合有氧或抗阻運(yùn)動(dòng)，如八段錦、太極拳等[15]。本研究中的病人運(yùn)動(dòng)是以有氧運(yùn)動(dòng)為主，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)只占12.64%。Heiwe等[16]對(duì)41篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論何種運(yùn)動(dòng)形式、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度的定期鍛煉對(duì)于維持性血液透析病人都是有益的，但聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)病人的益處更大[17-18]。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面。規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)不僅可降低不活動(dòng)所帶來(lái)的副作用，還可提高病人的肌張力，改善維持性血液透析病人微炎癥狀態(tài)，且可降低高同型半胱氨酸血癥，改善心血管功能，進(jìn)一步提高病人的生存質(zhì)量[19-20]。而基于家庭的低強(qiáng)度鍛煉計(jì)劃同樣可以改善透析病人的身體機(jī)能和生活質(zhì)量[21]。本研究顯示調(diào)查者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以輕微的呼吸和排汗為主，持續(xù)的深呼吸和大量排汗最少；運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間以10～20 min最多，<10 min最少。

目前，國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專家共識(shí)推薦血液透析病人每周至少需要進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次30～60 min[22]。通過(guò)比較，可以看出維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)鍛煉整體狀態(tài)仍不理想，與孫柳等[9，23]研究結(jié)果類似，大部分病人達(dá)不到規(guī)律運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。這就要求醫(yī)護(hù)人員提高病人透析間期參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的意識(shí)，指導(dǎo)他們通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善其運(yùn)動(dòng)耐受能力，提高其肌肉力量和步行功能，改善營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥復(fù)合癥候群，提高生活質(zhì)量。

3.2 維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)情況、近1個(gè)月透析間期體重增長(zhǎng)率、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知總分對(duì)維持性血液透析病人是否運(yùn)動(dòng)有影響。運(yùn)動(dòng)病人>70歲老年人的比例為 8.24%，而在非運(yùn)動(dòng)的病人中，>70歲老年人所占比例為18.88%。與維持性血液透析年齡段相比，大多數(shù)老年人沒(méi)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，主要與老年病人會(huì)出現(xiàn)肌力與心肺功能的衰退，體力活動(dòng)能力減退有關(guān)[24-26],由于體質(zhì)虛弱使其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的概率下降。在職業(yè)方面，運(yùn)動(dòng)的病人中農(nóng)民和無(wú)職業(yè)者的比例分別為26.92%和24.18%，明顯低于不運(yùn)動(dòng)組病人中農(nóng)民(30.77%)和無(wú)職業(yè)者(32.87%)的比例，可以看出在職病人活動(dòng)狀況明顯好于不在職病人，職業(yè)性體力活動(dòng)是體力活動(dòng)的一部分，因此是否在職、工作類型和強(qiáng)度與病人的運(yùn)動(dòng)水平有顯著相關(guān)性[27]。因此，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)候，對(duì)于無(wú)職業(yè)者，應(yīng)該指導(dǎo)他們利用閑暇時(shí)間加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。透析間期體重增長(zhǎng)率方面，運(yùn)動(dòng)的病人中體重增長(zhǎng)<3%的占51.10%，明顯高于非運(yùn)動(dòng)病人的28.67%，而體重增長(zhǎng)在3%～5%和超過(guò)5%的運(yùn)動(dòng)病人比例明顯低于非運(yùn)動(dòng)病人，可以看出體重增長(zhǎng)與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)。病人透析間期體重增加過(guò)多，心臟負(fù)荷大，引起病人胸悶、氣促甚至端坐呼吸，無(wú)法正?；顒?dòng)更不可能運(yùn)動(dòng)[28]。所以合理膳食，控制飲水量，減少透析間期體重增長(zhǎng)率是指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)的首要任務(wù)。在運(yùn)動(dòng)認(rèn)知方面，感知的運(yùn)動(dòng)益處指關(guān)于產(chǎn)生各種積極運(yùn)動(dòng)的信念和行為結(jié)果；感知的運(yùn)動(dòng)障礙是指病人的消極信念，阻止他們參加運(yùn)動(dòng)和體育活動(dòng)。一些研究表明，透析病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的益處和障礙的看法是影響病人是否運(yùn)動(dòng)的重要因素，可以從運(yùn)動(dòng)獲得更大的好處會(huì)鼓勵(lì)更多的病人參與體育活動(dòng)，而更多從運(yùn)動(dòng)中感知到的障礙可能會(huì)讓他們避免運(yùn)動(dòng)[29-30]。本研究中，運(yùn)動(dòng)組病人感知到的運(yùn)動(dòng)的益處、障礙得分均高于不運(yùn)動(dòng)組病人，即運(yùn)動(dòng)組病人感知到了更多的運(yùn)動(dòng)鍛煉帶來(lái)的益處，同時(shí)感知到了更少的運(yùn)動(dòng)鍛煉障礙。由于病人行為的改變是建立在自己對(duì)某個(gè)行為的認(rèn)知基礎(chǔ)上，因此，感受到更多運(yùn)動(dòng)鍛煉帶來(lái)的益處或更少運(yùn)動(dòng)鍛煉障礙的病人能夠更加積極主動(dòng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和鍛煉，與Ghafourifard等[31]研究結(jié)果類似。本研究中，維持性血液透析病人感知到的運(yùn)動(dòng)障礙排名前5位的分別是：疲倦妨礙鍛煉、身體疼痛妨礙鍛煉、常感到下肢乏力妨礙鍛煉、缺乏如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的信息、擔(dān)心鍛煉的時(shí)候會(huì)跌倒。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性幫助病人克服心理障礙，同時(shí)增強(qiáng)病人對(duì)于運(yùn)動(dòng)鍛煉益處的感知，有針對(duì)性、有策略地幫助病人建立運(yùn)動(dòng)鍛煉行為。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查了維持性血液透析病人透析期間運(yùn)動(dòng)情況，分析了影響病人透析間期運(yùn)動(dòng)的相關(guān)因素。維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)的整體狀態(tài)不理想，大部分病人無(wú)法達(dá)到透析期間的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，這些病人將是健康教育活動(dòng)中重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。其運(yùn)動(dòng)行為與其年齡、職業(yè)情況、近1個(gè)月透析間期體重增長(zhǎng)率、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知總分密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同的影響因素，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案并實(shí)施，提高病人運(yùn)動(dòng)認(rèn)知意識(shí)和運(yùn)動(dòng)水平。當(dāng)然本研究只是單中心抽樣調(diào)查，其覆蓋面較窄，可能影響樣本代表性，下一步將進(jìn)行不同地區(qū)、多中心聯(lián)合調(diào)查研究，為維持性血液透析病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供更可靠的臨床依據(jù)。