歐 娜，周 茜

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇213000

重癥神經(jīng)外科病人常出現(xiàn)意識(shí)障礙或后組顱神經(jīng)功能障礙,導(dǎo)致吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響預(yù)后[1],故對(duì)此類(lèi)病人提供安全的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要[2]。劉連等[3]Meta分析結(jié)果顯示,鼻腸管營(yíng)養(yǎng)攝入率要高于鼻胃管,鼻腸管較鼻胃管胃潴留、反流誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率低。2018歐洲重癥營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)也提出，對(duì)有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重病人,宜選擇幽門(mén)后喂養(yǎng)[4],因此,使用鼻腸管對(duì)神經(jīng)外科重癥病人是受益的[5]。徒手盲插鼻腸管因操作簡(jiǎn)單、方便、創(chuàng)傷小,在臨床上常用,但置管時(shí)間較長(zhǎng)。本研究提前使用負(fù)壓試驗(yàn)在神經(jīng)外科重癥病人盲插鼻腸管過(guò)程中對(duì)置入位置進(jìn)行預(yù)判,在保證置管成功率的同時(shí),有效縮短置管時(shí)間,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分3～8分;③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS 2002)評(píng)分≥3分,需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>1周者;④具有幽門(mén)后喂養(yǎng)指證;⑤取得病人家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①上消化道存在出血、梗阻,食管、胃底靜脈曲張不能置管者;②鼻咽部腫瘤出血無(wú)法經(jīng)鼻置管者。選取2020年5月—2021年5月我院城中院區(qū)放置鼻腸管的44例神經(jīng)外科重癥病人為對(duì)照組,同期陽(yáng)湖院區(qū)放置鼻腸管的50例神經(jīng)外科重癥病人為觀察組。兩組性別、年齡、診斷、GCS評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。干預(yù)過(guò)程中無(wú)剔除或脫落病人。兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備

①護(hù)士要求：置管護(hù)士獲中華腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒發(fā)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管資質(zhì)證。②病人評(píng)估：對(duì)病人病情、意識(shí)及胃腸道功能等情況進(jìn)行評(píng)估。③同意書(shū)：簽署盲插鼻腸管知情同意書(shū)。④用物準(zhǔn)備:CH10復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管(該鼻腸管為白色不透光聚氨酯材料,X線(xiàn)下可全程顯影,管道長(zhǎng)145.0 cm,內(nèi)徑2.4 mm,外徑3.3 mm,前端有2.5圈直徑約3.0 cm的圓環(huán),具有記憶功能)、聽(tīng)診器、橡膠手套、甲氧氯普胺10 mg、生理鹽水250 mL、50 mL注射器。

1.2.2 置管中操作

鼻腸管置入胃內(nèi)操作如下：①置管前10 min遵醫(yī)囑靜脈注射甲氧氯普胺10 mg[6]。②病人取抬高床頭30°右側(cè)臥位。③引導(dǎo)鋼絲用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn),激活其外面包裹的親水性潤(rùn)滑材料,以利于引導(dǎo)鋼絲的置入與拔除。將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管管道,使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。④測(cè)量置管刻度：發(fā)際至胸骨劍突處的距離(即導(dǎo)管到達(dá)胃部的長(zhǎng)度),再加50 cm即為目標(biāo)刻度[7]。⑤置管入胃，輕輕彎曲昏迷病人頸部,靠近下頜突處,然后輕柔、快速地送管道順利進(jìn)入病人胃內(nèi)。⑥確認(rèn)鼻腸管已經(jīng)置入胃內(nèi)后,將鼻腸管近端連接50 mL的注射器,向胃內(nèi)小劑量注氣300 mL,使腹部膨脹,促進(jìn)胃幽門(mén)打開(kāi),加快胃腸蠕動(dòng)[8]。隨著病人每次呼吸,以1～2 cm速度蠕動(dòng)置入鼻腸管,注意速度不宜過(guò)快,如遇阻力勿強(qiáng)行置入。

對(duì)照組在盲插鼻腸管至目標(biāo)長(zhǎng)度后行負(fù)壓試驗(yàn)。置管約至75 cm,手感過(guò)幽門(mén)的突破感后,仍以原速度(1～2 cm蠕動(dòng))緩慢置管至目標(biāo)刻度。此時(shí)行負(fù)壓試驗(yàn)，若負(fù)壓試驗(yàn)陰性,退回管道至50 cm重新置管。

觀察組在盲插鼻腸管過(guò)程中行預(yù)判式負(fù)壓試驗(yàn)。置管約75 cm時(shí),大致為胃幽門(mén)水平,此時(shí)行負(fù)壓試驗(yàn)。若負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性,可快速置管至目標(biāo)刻度。若負(fù)壓試驗(yàn)陰性,退回管道至50 cm重新置管。

負(fù)壓試驗(yàn)判斷方法[9]：向鼻腸管注入50 mL氣體后回抽,如回抽氣體超過(guò)20 mL,提示管頭端可能仍在胃腔內(nèi),為負(fù)壓試驗(yàn)陰性;如回抽有明顯阻力,回抽空氣<10 mL時(shí),提示管頭端已過(guò)幽門(mén),為負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2.3 管路末端位置驗(yàn)證方法(金標(biāo)準(zhǔn))

置管結(jié)束后,行床旁X線(xiàn)腹部平片檢查確認(rèn)管路末端位置。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 判定可靠性

以X線(xiàn)腹部平片為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算出兩組負(fù)壓試驗(yàn)的靈敏度、特異度、診斷符合率、Kappa系數(shù)[10]。靈敏度=真陽(yáng)性例次/(真陽(yáng)性例次+假陰性例次)×100%,即正確判斷置管成功率;特異度=真陰性例次/(真陰性例次+假陽(yáng)性例次)×100%,即正確判斷置管失敗率。診斷符合率=(真陽(yáng)性例次+真陰性例次)/檢查總例次,即與金標(biāo)準(zhǔn)符合的程度。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)確定兩種方法與金標(biāo)準(zhǔn)的Kappa系數(shù)。

1.3.2 首次置管成功率

首次置管成功率=(首次置管成功例數(shù)/置管總例數(shù))×100%。

1.3.3 一次性置管成功平均耗時(shí)

以X線(xiàn)腹部平片為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算一次性置管成功平均耗時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 可靠性

通過(guò)X線(xiàn)腹部平片最終定位,對(duì)照組有5例,觀察組有7例未通過(guò)幽門(mén),給予再次置管,其余均已通過(guò)幽門(mén)。兩組靈敏度均較高(分別為97.44%、97.67%),特異度偏較低(分別為60%、51.74%),診斷符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.828),對(duì)照組和觀察組的Kappa值分別為0.627和0.623,見(jiàn)表2。

2.2 首次置管成功率

兩組置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.702),見(jiàn)表2。

2.3 一次性置管成功平均耗時(shí)

觀察組置管成功平均耗時(shí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.007),見(jiàn)表2。

表2 兩組置管各指標(biāo)比較

3 討論

3.1 預(yù)判式負(fù)壓試驗(yàn)應(yīng)用于鼻腸管置管位置判斷的可行性

真空負(fù)壓試驗(yàn)是目前臨床盲插鼻腸管后的判斷方法之一[9]。其原理為:當(dāng)導(dǎo)管尖端在胃內(nèi)時(shí),因胃腔容積很大,一般注入50 mL空氣,至少能回抽到20 mL以上的空氣量;當(dāng)管道尖端已通過(guò)幽門(mén),因小腸管腔細(xì),抽吸產(chǎn)生負(fù)壓易導(dǎo)致腸管閉合,故回抽費(fèi)力且回抽的空氣量一般<10 mL,故回抽氣體時(shí)能感受明顯的阻力且回抽氣體量少或無(wú),則提示管道尖端已過(guò)幽門(mén)。景新華等[10]的研究表明:與金標(biāo)準(zhǔn)相比,負(fù)壓試驗(yàn)較其他2種判斷方法(腸液pH值、聽(tīng)診)的Kappa系數(shù)、診斷符合率、靈敏度高,說(shuō)明負(fù)壓試驗(yàn)判斷鼻腸管位置更為敏感、有效。本研究中,兩組置管成功率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明預(yù)判式負(fù)壓試驗(yàn)應(yīng)用于鼻腸管置管與傳統(tǒng)負(fù)壓試驗(yàn)置管相比,置管效果無(wú)區(qū)別。另一方面,以X線(xiàn)腹部平片為金標(biāo)準(zhǔn),2個(gè)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)性負(fù)壓試驗(yàn)的靈敏度、特異度接近,說(shuō)明選擇不同時(shí)間進(jìn)行負(fù)壓抽吸,對(duì)置管定位的判斷結(jié)果也基本相同。

雖然觀察組診斷符合率超過(guò)90%,但與金標(biāo)準(zhǔn)相比,Kappa系數(shù)<0.75,未能達(dá)到較好的一致性。提示預(yù)判式負(fù)壓試驗(yàn)應(yīng)用于鼻腸管置管并不能完全代替X線(xiàn)腹部平片進(jìn)行置管位置的判斷。分析觀察組數(shù)據(jù),靈敏度較高,表明此法對(duì)置管成功的判斷正確率高,這主要是由于因病人存在腸脹氣而引起的判斷偏倚較少;但特異度相對(duì)偏低,這可能是由于因食物殘?jiān)蜓獫n引起的堵塞導(dǎo)管或回抽時(shí)導(dǎo)管折疊、扭曲、貼近胃壁而引起假陽(yáng)性情況。因此提示行負(fù)壓試驗(yàn)預(yù)判過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn),可進(jìn)一步提高判斷準(zhǔn)確性:①病人需禁食或胃腸減壓6～8 h以上,盡量保證無(wú)胃內(nèi)容物。②置管至胃部,小劑量注氣后,須先確?；爻闅怏w無(wú)阻力,排除可能的導(dǎo)管故障。

3.2 預(yù)判式負(fù)壓試驗(yàn)?zāi)苡行岣咧霉苄?/h3>

床旁盲插鼻腸管是重癥病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用方法之一。有研究顯示:被動(dòng)等待過(guò)幽門(mén)置管方法[11]成功率可達(dá)82.6%,但需要耗時(shí)1～3 d[12-13]。主動(dòng)置管過(guò)幽門(mén)方法耗時(shí)較短,但對(duì)操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高[14]。在國(guó)外,高級(jí)實(shí)踐營(yíng)養(yǎng)師已經(jīng)把鼻腸管置管作為工作領(lǐng)域的一部分[15],有研究報(bào)道營(yíng)養(yǎng)師床旁盲插置管的成功率可高達(dá)89%～95%[16],但我國(guó)暫未查到有關(guān)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行鼻腸管置管的報(bào)道,置管者主要為主管護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士。這些人群缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)[6],其操作的熟練程度和專(zhuān)業(yè)程度有待考究。在置管過(guò)程中,經(jīng)過(guò)幽門(mén)是置管成功的關(guān)鍵步驟。臨床上幽門(mén)突破感僅憑操作者的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),缺乏可衡量和監(jiān)測(cè)的工具。預(yù)判式負(fù)壓試驗(yàn)的應(yīng)用改變了判定節(jié)點(diǎn),將操作后驗(yàn)證前移至操作中驗(yàn)證,可避免置管者因經(jīng)驗(yàn)不足無(wú)法感知幽門(mén)突破感影響后續(xù)決策,在一定程度上降低了置管難度并節(jié)約了置管時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,觀察組置管所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P=0.007)。若負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性,可直接置管至目標(biāo)刻度,節(jié)省過(guò)幽門(mén)后隨呼吸緩慢蠕動(dòng)導(dǎo)管至目標(biāo)位置所需時(shí)間;若負(fù)壓試驗(yàn)陰性,可直接退至50 cm重新置入,節(jié)省入幽門(mén)等待時(shí)間。由此可見(jiàn),置管過(guò)程即采用負(fù)壓試驗(yàn)?zāi)苡行岣咧霉苄省?/p>

4 小結(jié)

床旁盲插鼻腸管是集技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性一體的操作,對(duì)操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高。本研究在不影響置管成功率的前提下,提前負(fù)壓試驗(yàn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn),進(jìn)行有效的位置預(yù)判,及時(shí)修正,重新置管,可縮短置管時(shí)間,進(jìn)而提高置管效率。該方法高效、便捷,易于掌握病人,值得在臨床推廣。本研究只進(jìn)行了單一的負(fù)壓試驗(yàn)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)置管效果的影響,使用預(yù)判負(fù)壓試驗(yàn)聯(lián)合其他床旁診斷方法,可能準(zhǔn)確率更高,在今后臨床工作中可做進(jìn)一步研究。