陳祖森，余惠琴，楊盈盈，葉碧容，孫停瑞

1.廈門醫(yī)學(xué)院,福建361023；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

醫(yī)療倫理環(huán)境的復(fù)雜和挑戰(zhàn)性給護(hù)理人員帶來(lái)了一定困擾,道德勇氣作為護(hù)理工作的重要美德,在拓展護(hù)士社會(huì)道德空間、緩解道德困境、維護(hù)道德操守等方面受到廣泛關(guān)注[1-2]。在護(hù)理工作中,道德勇氣是護(hù)士知道會(huì)對(duì)自身產(chǎn)生可預(yù)見(jiàn)或真實(shí)的負(fù)面影響,而仍然堅(jiān)守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格遵守這些準(zhǔn)則行事的能力[3]。護(hù)理實(shí)習(xí)生(護(hù)生)處于從校園到臨床的轉(zhuǎn)變期,因缺乏溝通技巧、觀察判斷等護(hù)理軟技能,常常發(fā)生道德困境,且因缺乏患者安全認(rèn)知及能力而成為醫(yī)療差錯(cuò)事故高發(fā)人群[4]。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生將理論運(yùn)用于實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期,在此期間加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的道德勇氣及患者安全感知對(duì)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),溝通能力、差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)歷及自主學(xué)習(xí)能力等因素均會(huì)影響護(hù)生對(duì)患者的安全感知及相關(guān)行為,但護(hù)生道德勇氣是否與其患者安全感知存在相關(guān)性尚未明確[5-7]。因此，本研究擬通過(guò)分析護(hù)生患者安全感知與道德勇氣的相關(guān)性及其影響因素,旨在為學(xué)校及醫(yī)院構(gòu)建護(hù)生患者安全教育、職業(yè)道德培訓(xùn)體系提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法于2021年1月—2月選取福建省4所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①參加全國(guó)統(tǒng)考錄取的全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生;②已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí);③臨床實(shí)習(xí)6個(gè)月及以上(已適應(yīng)臨床實(shí)習(xí));④首次于醫(yī)院實(shí)習(xí);⑤知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):因任何原因終止實(shí)習(xí)者。

1.2 樣本例數(shù)

本研究擬引入12個(gè)變量進(jìn)入方程,根據(jù)多因素分析的一般規(guī)則,樣本量為變量數(shù)的5～10倍,以及根據(jù)調(diào)查研究樣本量是量表?xiàng)l目數(shù)5～10倍的原則,本研究采用的兩個(gè)量表?xiàng)l目數(shù)為21條及10條,因此樣本量為105～210人,考慮實(shí)際誤差及問(wèn)卷填寫(xiě)有效率,擴(kuò)大樣本至300人。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查工具

1.3.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷

該問(wèn)卷由課題組自行設(shè)計(jì),包括護(hù)生實(shí)習(xí)所在醫(yī)院、性別、年齡、學(xué)歷、實(shí)習(xí)時(shí)間、宗教信仰、生源地、是否獨(dú)生子女、是否擔(dān)任班干部、文理科生源、是否發(fā)生過(guò)護(hù)理不良事件、是否參加過(guò)患者安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過(guò)相關(guān)課程、是否參加過(guò)職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過(guò)相關(guān)課程等。

1.3.1.2 護(hù)士道德勇氣量表(Nurses′Moral Courage Scale,NMCS)

采用該量表評(píng)估護(hù)生的道德勇氣水平。NMCS量表是Numminen等[3]于2018年編制,主要用于測(cè)量護(hù)士自我評(píng)估的道德勇氣。本研究采用由王絲瑤等[8]漢化的中文版NMCS量表。量表由4個(gè)維度、21個(gè)條目組成。包括道德操守(7個(gè)條目)、對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾(5個(gè)條目)、同情心及真正與患者同在(5個(gè)條目)、道德責(zé)任(4個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“與我完全不符”計(jì)1分到“與我完全相符”計(jì)5分,分值越高,表示護(hù)士的道德勇氣越高。中文版NMCS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.905,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.778～0.902,重測(cè)信度為0.935,各維度重測(cè)信度為0.772～0.837,可用于評(píng)估國(guó)內(nèi)護(hù)士的道德勇氣。

1.3.1.3 衛(wèi)生職業(yè)教育患者安全感知量表(Health Professional Education in Patient Safety Survey,H-PEPSS)

采用該量表測(cè)量護(hù)生的患者安全感知水平。2012年Ginsburg等[9]依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)及相關(guān)國(guó)際職業(yè)機(jī)構(gòu)提出患者安全的社會(huì)文化基本框架6項(xiàng)內(nèi)容,編制了衛(wèi)生職業(yè)教育患者H-PEPSS量表,該量表能夠測(cè)量臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的患者安全知識(shí)及能力感知。本研究采用張曉彤等[10]漢化的中文版H-PEPSS量表。量表包括自身相關(guān)感知及組織環(huán)境相關(guān)感知2個(gè)維度,共10個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“極不同意”計(jì)1分到“非常同意”計(jì)5分,得分越高表明護(hù)生對(duì)患者安全感知程度及其學(xué)習(xí)患者安全相關(guān)知識(shí)的需求程度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.940,各維度Cronbach′s α系數(shù)均大于0.8,可用于我國(guó)護(hù)生患者安全知識(shí)、能力感知的測(cè)量。

1.3.2 資料收集方法

采用問(wèn)卷星平臺(tái)制作問(wèn)卷,附統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。題目均為必答項(xiàng),且同一IP地址僅能提交1次。在正式調(diào)查前,研究者聯(lián)系各醫(yī)院護(hù)理部干事,由護(hù)理部干事?lián)握{(diào)查員并接受統(tǒng)一培訓(xùn),護(hù)理部干事在實(shí)習(xí)生微信群中告知護(hù)生調(diào)查的目的、內(nèi)容及護(hù)生的權(quán)益等,說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)的方法并發(fā)送問(wèn)卷鏈接。護(hù)生獲得鏈接后可經(jīng)電腦、手機(jī)等網(wǎng)絡(luò)終端進(jìn)行匿名填寫(xiě)。完成一份問(wèn)卷約需12 min。本次調(diào)查共回收問(wèn)卷300份,剔除信息明顯有誤、波浪形作答及統(tǒng)一性作答等無(wú)效問(wèn)卷,共回收有效問(wèn)卷296份,有效回收率為98.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征護(hù)生H-PEPSS得分比較

本研究中護(hù)生年齡為19～24(21.35±1.04)歲,實(shí)習(xí)時(shí)間為6～11(9.02±1.05)個(gè)月。護(hù)生其余一般資料及H-PEPSS得分比較見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征護(hù)生H-PEPSS得分比較

2.2 護(hù)生H-PEPSS與NMCS總分及各維度得分情況(見(jiàn)表2)

表2 護(hù)生H-PEPSS與NMCS總分及各維度得分情況 (n=296)

2.3 護(hù)生H-PEPSS與NMCS相關(guān)性分析(見(jiàn)表3)

表3 護(hù)生H-PEPSS與NMCS的相關(guān)性分析(r值)

①P<0.01。

2.4 護(hù)生H-PEPSS得分的分層回歸分析

以H-PEPSS得分為因變量,將護(hù)生一般資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為控制變量引入回歸模型1(α入=0.05,α出=0.10),護(hù)生NMCS 4個(gè)維度得分(原始值)在此基礎(chǔ)上進(jìn)入模型2?；貧w結(jié)果顯示,一般資料中,護(hù)生學(xué)歷(?？圃谧x=0,本科在讀=1)、班干部擔(dān)任情況(否=0,是=1)、參加患者安全培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過(guò)相關(guān)課程(否=0,是=1)、參加職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過(guò)相關(guān)課程(否=0,是=1)、是影響護(hù)生H-PEPSS得分的關(guān)鍵因素,解釋回歸方程變異的18.0%。將護(hù)生道德勇氣各維度引入方程后,調(diào)整R2提高為55.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 護(hù)生H-PEPSS與NMCS得分影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)生的患者安全感知水平現(xiàn)狀

患者安全對(duì)醫(yī)療保健質(zhì)量至關(guān)重要,且是全球所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)的主要參數(shù)之一。由于其工作性質(zhì),護(hù)士在保障患者安全方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究指出,護(hù)士對(duì)患者的安全感知水平越高,則越能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及維護(hù)和促進(jìn)患者安全[11]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)生的H-PEPSS總分為(69.00±10.56)分,總分的平均得分率為81.18%,呈中等偏上,與陳圓圓等[7]研究結(jié)果類似。可能原因?yàn)槟壳霸谖覈?guó)患者安全文化大背景下,護(hù)理管理者越來(lái)越重視患者安全,醫(yī)院安全氛圍濃厚[12],大部分臨床教學(xué)醫(yī)院會(huì)針對(duì)護(hù)生開(kāi)展患者安全培訓(xùn)講座及宣傳教育,且本次調(diào)查對(duì)象為在臨床實(shí)習(xí)超過(guò)6個(gè)月的護(hù)生,其已基本適應(yīng)臨床實(shí)習(xí),研究表明,真實(shí)的臨床環(huán)境可通過(guò)有效的溝通和安全管理增強(qiáng)護(hù)生獲得患者安全知識(shí)和能力的信心[6]。此外,在臨床實(shí)踐中護(hù)生可更好地學(xué)習(xí)不良事件的預(yù)防、處理等管理知識(shí)和技能[13],這些因素均可提高護(hù)生的H-PEPSS得分。

分層回歸分析顯示,護(hù)生性別、學(xué)歷、有無(wú)擔(dān)任班干部、是否參加過(guò)患者安全培訓(xùn)以及是否參加過(guò)職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過(guò)相關(guān)課程,是影響護(hù)生H-PEPSS得分的關(guān)鍵因素,解釋回歸方程變異的18.0%。女護(hù)生得分高于男護(hù)生,本科在讀護(hù)生得分高于?？圃谧x學(xué)生,擔(dān)任班干部、參加過(guò)患者安全培訓(xùn)或職業(yè)道德培訓(xùn)者得分較高。胡宇翔等[12]的研究提示,女護(hù)生在職業(yè)行為經(jīng)歷方面優(yōu)于男護(hù)生,而職業(yè)行為經(jīng)歷與護(hù)生的患者安全態(tài)度及職業(yè)素養(yǎng)密切相關(guān),加之男護(hù)生大多數(shù)為非第一志愿入學(xué),進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后對(duì)護(hù)士這一職業(yè)缺乏工作熱情,甚至存在自我角色沖突的情況[14],可能是女護(hù)生得分高于男護(hù)生的原因,但由于本研究男性護(hù)生樣本量較少,今后還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本科護(hù)生相較于?？谱o(hù)生學(xué)制長(zhǎng),專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)高,接受多元文化能力強(qiáng),且本科護(hù)生在臨床技能和工作團(tuán)隊(duì)方面的自我效能感高,這些因素均與護(hù)生的患者安全感知相關(guān)[12-13]。有調(diào)查研究顯示,擔(dān)任班干部的護(hù)生其職業(yè)價(jià)值觀優(yōu)于其他學(xué)生,其中責(zé)任、自由、安全維度得分最高,且護(hù)生對(duì)滿足患者的健康需求及保護(hù)患者權(quán)益具有較高認(rèn)同度,因此其患者安全感知水平也相應(yīng)較高[14]。此外,參加患者安全培訓(xùn)以及職業(yè)道德培訓(xùn)或相關(guān)課程可在一定程度上提高護(hù)生對(duì)患者安全的認(rèn)知,與國(guó)內(nèi)外研究類似[12,15],但目前國(guó)內(nèi)護(hù)理院校尚缺乏科學(xué)全面的患者安全教育,護(hù)生進(jìn)入臨床后,僅接受由臨床醫(yī)院開(kāi)展的患者安全教育講座或科室安全會(huì)議,其強(qiáng)度、時(shí)間、內(nèi)容等均有限[12],提示護(hù)理院校及臨床醫(yī)院應(yīng)對(duì)護(hù)生進(jìn)行多時(shí)段、多角度、多方法的患者安全培訓(xùn)及職業(yè)道德培訓(xùn),避免校內(nèi)培訓(xùn)的理論化及臨床培訓(xùn)的不及時(shí)。

3.2 護(hù)生的道德勇氣水平分析

臨床護(hù)士時(shí)常面臨道德困境,導(dǎo)致其發(fā)生職業(yè)倦怠、身體和情感痛苦、道德冷漠,甚至離職,而道德勇氣是緩解護(hù)士道德困境的有效途徑之一[8,16-17]。道德勇氣可幫助護(hù)士正確應(yīng)對(duì)工作中遇到的倫理問(wèn)題及減少所處環(huán)境中的道德沖突問(wèn)題,從而更好地適應(yīng)臨床工作[18]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)生的道德勇氣得分為(73.79±13.24)分,呈中等水平,與荷蘭的研究結(jié)果[19]類似,但高于伊朗護(hù)士[18]的得分,這可能與伊朗的調(diào)查對(duì)象為工作1年的護(hù)士,而道德勇氣水平可隨工作時(shí)間的增加而下降有關(guān)[18,20]。4個(gè)維度中,“道德操守”及“對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾”維度得分率較低,可能是護(hù)生由于缺乏經(jīng)驗(yàn)和對(duì)環(huán)境不熟悉,在自己相對(duì)無(wú)力的醫(yī)療環(huán)境下較難打破規(guī)定的護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁└玫姆?wù),當(dāng)患者面臨尊嚴(yán)、自主權(quán)、公正等方面的權(quán)益受損時(shí),護(hù)生常常被動(dòng)地接受且因缺乏自信,無(wú)法及時(shí)提出自己的意見(jiàn)。新西蘭學(xué)者Sinclair等[21]也指出,危及患者安全,如違反隱私和尊重等權(quán)利及不安全的實(shí)踐環(huán)境對(duì)護(hù)生的道德挑戰(zhàn)是最常見(jiàn)也是最苦惱的,此外,還有研究表明,護(hù)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)帶教老師或者其他醫(yī)務(wù)人員有泄露患者隱私、根據(jù)患者收入水平不公正對(duì)待患者等行為時(shí),護(hù)生會(huì)感到反感、沮喪甚至憤怒,但不敢予以正確的處理[22-23]。且?guī)Ы汤蠋熢谂R床實(shí)踐中容易忽視指導(dǎo)護(hù)生,自知能力缺乏的護(hù)生在碰壁后,因擔(dān)心會(huì)制造麻煩而不敢實(shí)施自己認(rèn)為更好的護(hù)理程序。這些因素均有可能導(dǎo)致護(hù)生面臨道德困擾,影響各維度得分。提示在臨床實(shí)踐中,護(hù)理管理者需注重培養(yǎng)及遴選具備道德倫理原則的帶教老師[24],保障護(hù)生權(quán)益并鼓勵(lì)其表達(dá)想法,協(xié)同院校老師,建立有針對(duì)性的道德困擾支持系統(tǒng)。

3.3 護(hù)生患者安全感知水平和道德勇氣的相關(guān)性

Kleemola等[25]的研究指出,道德勇氣水平越高的護(hù)士越能識(shí)別和改善護(hù)理安全,保障護(hù)理質(zhì)量。 WHO也聲稱在護(hù)理實(shí)踐中,道德上勇敢的行為對(duì)促進(jìn)患者安全和倫理護(hù)理至關(guān)重要[26]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)生的患者安全感知各維度得分與道德勇氣各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.01),將道德勇氣各維度引入回歸方程后,調(diào)整R2由0.180提高為0.551,說(shuō)明道德勇氣對(duì)護(hù)生的患者安全感知有重要預(yù)測(cè)作用,尤其是“同情心及真正與患者同在”和“道德責(zé)任”維度，“同情心及真正與患者同在”反映在患者因疾病和痛苦變得情緒低落的情況下,護(hù)士需克服自己內(nèi)心的恐懼和脆弱;“道德責(zé)任”維度指的是當(dāng)內(nèi)在道德充滿不確定性時(shí),承擔(dān)責(zé)任所需要的勇氣,同時(shí)還代表著醫(yī)療內(nèi)部的專業(yè)等級(jí)制度,以及在倫理決策中護(hù)士感到無(wú)力、需要勇氣表達(dá)意見(jiàn)的情況[10]。提示在護(hù)理教育中,需認(rèn)識(shí)到護(hù)生面臨的恐懼和不自信,必要時(shí)可與臨床醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)展持續(xù)的倫理教育行動(dòng)[27],使護(hù)生對(duì)道德的認(rèn)識(shí),真正內(nèi)化于心進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榈赖碌膶?shí)踐,培養(yǎng)護(hù)生應(yīng)對(duì)道德困擾的能力,緩解其由于道德困擾而導(dǎo)致的患者安全感知能力下降。同時(shí),管理者應(yīng)及時(shí)識(shí)別臨床實(shí)踐中的潛在風(fēng)險(xiǎn),制定改進(jìn)措施,營(yíng)造安全的實(shí)踐環(huán)境,構(gòu)建積極的心理干預(yù)策略,避免專業(yè)等級(jí)固化給護(hù)生帶來(lái)無(wú)力感,不斷提高護(hù)生的道德勇氣水平,進(jìn)而增強(qiáng)其患者安全感知。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明,護(hù)生的患者安全感知呈中等偏上水平,但仍有待于進(jìn)一步提高,其受到多種因素的影響,護(hù)生的性別、學(xué)歷、有無(wú)擔(dān)任班干部、是否參加過(guò)患者安全培訓(xùn)以及是否參加過(guò)職業(yè)道德培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過(guò)相關(guān)課程,是影響護(hù)生H-PEPSS得分的關(guān)鍵因素,同時(shí)道德勇氣是患者安全感知的重要預(yù)測(cè)變量。護(hù)理教育者應(yīng)關(guān)注護(hù)生的道德勇氣培養(yǎng),采取多種形式的教育活動(dòng)幫助護(hù)生緩解道德困擾,提高道德勇氣水平,從而加強(qiáng)護(hù)生的患者安全感知能力。但由于本研究調(diào)查樣本量小,且僅調(diào)查了實(shí)習(xí)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的護(hù)生,結(jié)果存在一定偏倚,今后應(yīng)加大樣本量,進(jìn)行多中心的調(diào)查,同時(shí)需關(guān)注不同時(shí)期護(hù)生的患者安全感知及道德勇氣水平,以便為及時(shí)調(diào)整教育策略提供參考。