石曉梅，楊 帆，張 麗，趙愛林

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,山東250000

神經(jīng)外科常見的疾病包括顱腦損傷、顱腦腫瘤及腦血管疾病等，治療手段以手術(shù)為主，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多且危急，研究指出神經(jīng)外科術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%[1]，其中顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)23.6%，14.0%的病人合并一種以上并發(fā)癥，且中度、重度并發(fā)癥為并發(fā)癥的主要類型[2]。多方研究也證實(shí)，神經(jīng)外科病人的住院時(shí)間要明顯長(zhǎng)于其他科室，普外科25%～75%病人住院時(shí)間為4～7 d，神經(jīng)外科非感染病人為(17.9±11.2)d，感染病人為(29.2±15.6)d，明顯長(zhǎng)于普外科病人。術(shù)后早期下床不僅可預(yù)防肌肉流失、深靜脈血栓的形成[3]，還能夠縮短病人的住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人的滿意度。隨著人們對(duì)生存質(zhì)量以及治療效果要求的增長(zhǎng)神經(jīng)外科的快速康復(fù)也被提上了日程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法收集山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科兩個(gè)病房2019年10月—2019年12月的所有顱內(nèi)腫瘤手術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙等發(fā)育異常;②無(wú)認(rèn)知障礙;③雙下肢肌力四級(jí)及以上;④無(wú)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害等基礎(chǔ)疾病;⑤美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及正常者;⑥年齡4歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶有腦室引流管及腰大池引流管的病人;②急癥手術(shù)的病人;③醫(yī)囑臥床休息的病人。

1.2 研究方法

采用方便抽樣方法收集兩個(gè)病房中所有顱內(nèi)腫瘤手術(shù)病人的首次下床活動(dòng)時(shí)間。數(shù)據(jù)的收集由經(jīng)過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)的4名工作人員進(jìn)行，其中研究生2名，本科生2名，皆為主管護(hù)師。收集的資料主要包括病人的姓名、住院號(hào)、性別、年齡、術(shù)前是否進(jìn)行下床活動(dòng)三部曲的健康教育、術(shù)后是否健康教育下床三部曲、首次下床時(shí)間、下床后有無(wú)不適、影響病人下床的主要因素。

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

采用院內(nèi)神經(jīng)外科同質(zhì)化管理的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.1 術(shù)前干預(yù)措施

①術(shù)前宣教。病人入院后責(zé)任護(hù)士根據(jù)健康教育路徑單給予術(shù)后下床活動(dòng)三部曲的健康教育及鍛煉，講解盡早下床活動(dòng)的重要性，并按健康教育路徑單的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人的依從性及掌握度。下床活動(dòng)三部曲的步驟為：床上坐起3 min，無(wú)頭暈、惡心等不適;雙腿懸于床邊，雙腳放于陪人椅上3 min，無(wú)頭暈、心慌等不適;床旁扶床檔站立3 min，無(wú)不適。第1次下床活動(dòng)時(shí)間無(wú)限制時(shí)長(zhǎng)，以病人舒適為度。為方便責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行健康教育，制定了流程圖,戒煙戒酒，吸煙和飲酒會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[4]，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前1個(gè)月戒酒能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[5]，因此要求病人入院后立即戒煙戒酒。②呼吸功能鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是顱腦手術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥[2]，術(shù)前指導(dǎo)病人有效咳嗽及腹式呼吸[6-7]，并且責(zé)任護(hù)士持續(xù)關(guān)注病人的掌握度和再教育直至病人完全掌握。術(shù)前氣道管理有助提高呼吸機(jī)肌力和身體活動(dòng)能力，增加肺泡通氣功能，促進(jìn)痰液排出，防治肺不張，有助于病人預(yù)后[8]。氣管插管病人 24%～100%會(huì)發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀，如氣道干燥(70.5%)，咳痰咳嗽(18.5%～32.0%)等[9]，術(shù)后呼吸道不適癥狀在外科病人中普遍存在，不僅影響病人術(shù)后生存質(zhì)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。所以必要時(shí)進(jìn)行霧化，主要給予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素及祛痰劑進(jìn)行霧化吸入[7]。采用布地奈德2 mg+硫酸特布他林5 mg，必要時(shí)+乙酰半胱氨酸0.3 g，6 h 1次為病人進(jìn)行霧化吸入。③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間[10]。術(shù)前5 d給予病人強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低頭頸部腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短住院時(shí)間[11]。病人入院即口服乳清蛋白類蛋白粉，入院后責(zé)任護(hù)士關(guān)注病人的檢查指標(biāo)，關(guān)注病人的蛋白等指標(biāo)的情況，如清蛋白低于45 g/L(正常值45～55 g/L)則立即與醫(yī)生溝通并給予雙倍蛋白質(zhì)口服，必要時(shí)靜脈輸注入血白蛋白。④禁食與補(bǔ)充糖分，禁飲、禁食時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致脫水、頭痛、低血糖、電解質(zhì)紊亂、惡心嘔吐、煩躁，甚至意識(shí)改變(Level 3)[12]。術(shù)前2～3 h飲用碳水化合物等的飲品可以降低胰島素抵抗、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等(Level 2)[13]。指南推薦術(shù)前禁飲2 h，清淡飲食后禁食6 h，食用肉類、煎炸、高脂的食物需要禁食8 h(Grade A)[14]。無(wú)渣液體包括水、橘子汁(不包含果肉)、碳酸飲料、清茶和黑咖啡等(Level 1)[14]。術(shù)日06:00飲用10%葡萄糖注射液300 mL，接臺(tái)手術(shù)需責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生溝通確定具體的禁飲、禁食時(shí)間，根據(jù)病人的具體情況，必要時(shí)給予補(bǔ)液。⑤抗血栓形成。腫瘤、長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食及長(zhǎng)時(shí)間臥床都是導(dǎo)致血栓發(fā)生的高危因素，術(shù)后近30%的病人會(huì)形成深靜脈血栓，其中致死性的肺栓塞發(fā)生率高達(dá)1%，除藥物治療外更應(yīng)該加強(qiáng)物理性及機(jī)械性的預(yù)防[3,8]，入院即通過(guò)床邊口頭教育、視頻教育等形式的健康教育使病人掌握踝泵運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法，術(shù)后無(wú)禁忌證的病人常規(guī)使用間歇性充氣壓縮泵。對(duì)于昏迷、截癱、下肢肌力下降、活動(dòng)無(wú)耐力、限制臥床、靜脈曲張、D-二聚體增高，年齡>60歲的病人常規(guī)穿彈力襪。⑥高血壓、糖尿病病人的管理。由于大腦對(duì)于葡萄糖的代謝較敏感，低血糖可能給中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)不可逆的損傷，血糖的波動(dòng)會(huì)對(duì)病人病情的發(fā)展產(chǎn)生更大的影響，因此對(duì)于血糖波動(dòng)的控制相當(dāng)重要[15]。一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究報(bào)告指出，對(duì)于危重疾患的成年人，術(shù)前將血糖控制目標(biāo)控制在10 mmol/L以下，可以明顯地降低病死率[16]。高血壓病人術(shù)前準(zhǔn)備不充分可能給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)，病人術(shù)中血壓超過(guò)麻醉前血壓20%，或者>160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則會(huì)增加心臟做功和心肌耗氧，可造成嚴(yán)重的腦出血或者腦梗死，造成心、腦、腎等重要器官的不可逆損害。因此，術(shù)前控制血壓接近正常水平，術(shù)中保持血壓平穩(wěn)，是防止發(fā)生高血壓并發(fā)癥的關(guān)鍵[17]。因此采取以下措施：第一，指定專人負(fù)責(zé)高血壓和糖尿病病人健康教育及落實(shí)情況的查檢，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，并聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科共同制定病人的飲食及活動(dòng)計(jì)劃；第二，病人發(fā)生病情變化或者停止使用監(jiān)護(hù)等按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；第三，對(duì)于血糖不穩(wěn)定的病人給予瞬感動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，隨時(shí)觀察和記錄病人的血糖水平；第四，嚴(yán)格交接班。⑦便秘管理。顱腦術(shù)后病人一般存在意識(shí)障礙導(dǎo)致不能自主排便；臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)功能受限并且腹肌及膈肌松弛無(wú)力，導(dǎo)致腹內(nèi)壓不足，大便無(wú)法排出[18]。長(zhǎng)期應(yīng)用甘露醇使腸道中大量水分被吸收，導(dǎo)致大便干結(jié)，其次飲食結(jié)構(gòu)不合理、心理因素、不習(xí)慣在床上排便等加劇了病人的便秘程度[19]。因此，加強(qiáng)病人術(shù)前24 h排便率的管理，指定專人負(fù)責(zé)便秘管理的質(zhì)量控制，并對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)。由責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人的便秘情況，目前術(shù)前24 h排便率已達(dá)到100%。術(shù)后3 d無(wú)大便的病人則給予開塞露灌腸。加強(qiáng)飲食相關(guān)健康教育，鼓勵(lì)病人多樣化飲食，增加蔬菜等粗纖維的攝入，禁食煎炸辛辣的食物。每天3次，每次5 min床上被動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)熱敷和腹部按摩等。⑧心理疏導(dǎo)。病人入院即進(jìn)行心理痛苦溫度計(jì)的評(píng)估，疼痛分?jǐn)?shù)0～10分自主評(píng)分，存在痛苦則繼續(xù)評(píng)估病人以下幾個(gè)方面：實(shí)際問(wèn)題、交往問(wèn)題、情緒問(wèn)題、身體問(wèn)題及信仰宗教問(wèn)題，存在情緒問(wèn)題時(shí)則繼續(xù)評(píng)估廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)和病人抑郁自評(píng)量表(PHQ-9)?？剖彝七x通過(guò)心理咨詢師考試的主管護(hù)師專門負(fù)責(zé)院內(nèi)心理聯(lián)絡(luò)員，對(duì)院內(nèi)心理組的活動(dòng)積極響應(yīng)并且早期發(fā)現(xiàn)科室內(nèi)存在心理問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)的病人并進(jìn)行干預(yù)?？剖抑蝎@得二級(jí)心理咨詢師證書的共有2人，共同負(fù)責(zé)科室內(nèi)病人心理問(wèn)題的解決。

1.2.2.2 術(shù)后干預(yù)措施

①非阿片類鎮(zhèn)痛。疼痛可控且無(wú)須忍受，良好的管控圍術(shù)期疼痛能夠降低術(shù)后的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠良好地維護(hù)器官功能，縮短病人的住院時(shí)間[8]。非甾體類鎮(zhèn)痛藥可用于術(shù)前預(yù)防性的鎮(zhèn)痛，治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛以及阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛[3]。責(zé)任護(hù)士采用疼痛數(shù)字評(píng)估法(NRS)隨時(shí)評(píng)估病人的疼痛情況，由病人自主評(píng)分，4分及以上匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以口服或者靜脈用藥。②術(shù)后惡心、嘔吐，顱腦手術(shù)病人術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá)47%[3]，并且惡心、嘔吐不但增加顱內(nèi)出血、腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，還能增加誤吸窒息的風(fēng)險(xiǎn)，威脅病人的生命安全，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。病人術(shù)后返回病房責(zé)任護(hù)士安置病人后即進(jìn)行誤吸窒息的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，存在高風(fēng)險(xiǎn)的病人在床單元掛置風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，制定高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的護(hù)理計(jì)劃并認(rèn)真按計(jì)劃落實(shí)，向病人及家屬講解注意事項(xiàng)并匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥物，病情變化隨時(shí)評(píng)估。③尿管的護(hù)理。調(diào)查神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室537例病人6 549 d的尿管留置時(shí)間得出，≥7 d可顯著增加病人的醫(yī)院感染發(fā)生率[20]，在普通病房中的感染率為3%～7%，重癥監(jiān)護(hù)室的感染率為2.4%～17.6%[21]，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間還增加治療費(fèi)用。所有的證據(jù)都強(qiáng)烈建議一旦無(wú)須使用導(dǎo)尿管，應(yīng)盡快為病人拔除(JBI，1級(jí)證據(jù)；IDSA，A-Ⅱ級(jí)證據(jù))[22-23]。雖然夜間拔管和日間拔管的再置管率沒有差異，但夜間(22:00～24:00)拔除導(dǎo)尿管較早晨(06:00～08:00)拔除，增加了病人導(dǎo)尿管拔除后的第一次排尿量，增加了病人從拔管到第一次排尿的時(shí)間，縮短了病人的住院時(shí)間，不增加置管率(JBI，1級(jí)證據(jù))[21]術(shù)后病人意識(shí)清，有便意并能自主控制大小便則給予拔除導(dǎo)尿管，不進(jìn)行夾管的鍛煉。④營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后返回病房病人意識(shí)清，無(wú)惡心、嘔吐等異常狀況根據(jù)病人需求可給予飲水，術(shù)后2 h給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至普通飲食。評(píng)估病人有無(wú)腹脹，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服增加胃動(dòng)力的藥品。⑤水電解質(zhì)的管理。顱腦手術(shù)病人需要限制液體量的攝入，液體量過(guò)多不但能增加病人的腦水腫程度還會(huì)引起顱內(nèi)壓的變化，每日液體總量不超過(guò)2 000 mL。術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的病人常規(guī)采血檢查電解質(zhì)，若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂配合醫(yī)生及時(shí)給予干預(yù)措施，進(jìn)行飲食指導(dǎo)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間;②住院時(shí)間;③病人滿意度,采用護(hù)理部統(tǒng)一發(fā)放的科室二維碼對(duì)出院病人進(jìn)行掃碼填寫滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料

本研究共調(diào)查病人570例，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人27例，共543例，其中試驗(yàn)組病人252例，年齡(50.39±13.48)歲，對(duì)照組病人291例，年齡(49.87±14.83)歲，兩組病人一般資料比較詳見表1。

表1 兩組病人一般資料 單位：例(%)

2.2 術(shù)后首次下床活動(dòng)的影響因素(見表2)

表2 術(shù)后首次下床活動(dòng)的影響因素 單位：例(%)

2.3 兩組干預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組病人平均滿意度為99.71%，對(duì)照組平均滿意度為97.94%。兩組首次下床時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間比較見表3。

表3 兩組首次下床時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間比較

3 討論

神經(jīng)外科常見的疾病包括顱腦損傷、顱腦腫瘤及腦血管疾病等，手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，主要并發(fā)癥有感染、癲癇、急性腦積水、顱內(nèi)血腫、深靜脈血栓形成、肺不張、胃腸道出血等導(dǎo)致下床活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間增加、費(fèi)用增加等?？剖以O(shè)置影響病人下床活動(dòng)因素調(diào)查量表，通過(guò)對(duì)病人的訪談、醫(yī)護(hù)間的頭腦風(fēng)暴最終調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后早下床健康教育、下床前的評(píng)估、管道影響、頭暈、下床后有無(wú)不適、護(hù)士未告知是影響病人下床的因素，與鐘尚潔等[24]的研究基本一致。

臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)護(hù)人員的重視度導(dǎo)致的影響因素可以完全杜絕。針對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的影響因素包括術(shù)前及術(shù)后早下床健康教育、下床前的評(píng)估、醫(yī)務(wù)人員的重視度等制定了以下措施：①對(duì)試驗(yàn)組的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；②邀請(qǐng)快速康復(fù)外科(ERAS)項(xiàng)目專家進(jìn)行講課輔導(dǎo)；③晨會(huì)和例會(huì)時(shí)分享最新的文獻(xiàn)證據(jù)等供大家學(xué)習(xí)；④納入績(jī)效考核；⑤帶有心電監(jiān)護(hù)、輸液泵等導(dǎo)聯(lián)線的病人與醫(yī)生溝通盡早停止，改用其他方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)或者使用藥物；⑥試驗(yàn)組中PICC的使用率高達(dá)84%，加強(qiáng)健康教育告知病人下床活動(dòng)不會(huì)影響正常輸液，對(duì)于留置針等輸液管道加強(qiáng)觀察，告知病人的注意事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)盡早下床活動(dòng)。

頭暈病人下床前由責(zé)任護(hù)士評(píng)估后通知醫(yī)生，由于醫(yī)務(wù)人員與病人及家屬擔(dān)心引流管位置的變化導(dǎo)致的顱內(nèi)壓改變?cè)黾硬∪说娘L(fēng)險(xiǎn)，缺乏循證證據(jù)支持，顱腦術(shù)后帶有引流管的病人無(wú)一人下床活動(dòng)，使其成為今后工作深入研究的方向。

ERAS在臨床的實(shí)施給病人的快速康復(fù)帶來(lái)了希望，但神經(jīng)外科疾病復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多且對(duì)病人生活質(zhì)量影響大的因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)小慎微不敢創(chuàng)新改革，以至于神經(jīng)外科ERAS項(xiàng)目無(wú)集束化的護(hù)理措施，本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)與臨床實(shí)際相結(jié)合制定出一系列術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理措施，共同為病人的術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了有力的措施，本研究也證實(shí)集束化的ERAS護(hù)理措施的實(shí)施切實(shí)為病人帶來(lái)了利益，值得臨床推廣。