廖麗芳,郝貴枝,譚曉媛,張 琴,廖勤弟,陳思蓉

桂林市人民醫(yī)院,廣西541001

腦卒中后吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一,主要是由于病人大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受損,導(dǎo)致病人言語功能障礙、吞咽困難[1]。近年來,隨著我國人口結(jié)構(gòu)的不斷變化,腦卒中發(fā)病率已位居各類疾病之首,比例高達(dá)84/10萬[2]。盡管隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步,腦卒中發(fā)作后的存活率有了明顯的提高,但仍有80%左右的病人存在不同程度的功能障礙,如運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽等功能障礙[3]。29.0%～60.4%的腦卒中病人存在不同程度的吞咽功能障礙,吞咽障礙如不及時(shí)治療容易造成電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良，甚至窒息等并發(fā)癥,嚴(yán)重危及病人生命[4]。腦卒中功能障礙的病人如果能夠得到及時(shí)有效的康復(fù)治療,約70%的病人癥狀能夠得到顯著的緩解[5]。影響吞咽功能預(yù)后的因素有很多,但目前對(duì)于影響吞咽功能預(yù)后的危險(xiǎn)因素報(bào)道結(jié)果也各不相同。通過積極有效的吞咽功能治療,病人可攝取足夠的營養(yǎng),進(jìn)而減少脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等其他并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的生命質(zhì)量,促進(jìn)整體恢復(fù),改善病人預(yù)后[6]。西醫(yī)在治療吞咽功能障礙主要以藥物治療、外科手術(shù)等方式為主，藥物治療僅通過營養(yǎng)腦細(xì)胞發(fā)揮作用,外科手術(shù)操作復(fù)雜且破壞性強(qiáng),病人很難接受,整體收效甚微[7]。為此本研究主要基于吞咽障礙病人預(yù)后的影響因素分析基礎(chǔ)上，探討量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑對(duì)吞咽障礙病人的作用效果,為臨床治療及預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究:選取桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)科2018年8月—2020年8月收治的234例吞咽障礙病人,回顧性分析所有納入病人的病歷資料,根據(jù)病人預(yù)后情況將其分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組。前瞻性研究:選取2019年7月—2021年6月桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)科確診為吞咽障礙的病人120例,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組采用洼田飲水測(cè)試篩查病人,測(cè)試不通過病人予常規(guī)留置鼻飼管,按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)病人進(jìn)食和功能訓(xùn)練。觀察組病人采用洼田飲水測(cè)試失敗后,立即使用不同劑量的食用藕粉配合20 g腸內(nèi)營養(yǎng)劑調(diào)制成3種不同稠度的食團(tuán)進(jìn)行吞糊測(cè)試,吞糊測(cè)試通過的根據(jù)病人測(cè)試無嗆咳的食物性狀,指導(dǎo)病人或家屬將固定劑量食用藕粉添加在營養(yǎng)科配置的腸內(nèi)營養(yǎng)劑中,并用微波爐加熱調(diào)制成病人測(cè)試通過的食物性狀后進(jìn)食。觀察組首次吞糊測(cè)試不通過病人予留置鼻飼管,24 h后重復(fù)吞糊測(cè)試,通過者帶鼻飼管情況下同時(shí)經(jīng)口進(jìn)行進(jìn)食功能訓(xùn)練,進(jìn)食訓(xùn)練按照由稠到稀的原則依次進(jìn)行,即由果凍狀→米糊狀→蜂蜜狀,循序漸進(jìn),直至病人帶管進(jìn)食的營養(yǎng)素到達(dá)身體所需的80%以上的量,予拔除鼻飼管自行經(jīng)口進(jìn)食。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院時(shí)經(jīng)診斷為吞咽功能障礙病人;②意識(shí)清楚,能夠正常交流,能夠配合的病人;③病人各類病史資料較為完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①昏迷、無自主意識(shí)及不配合醫(yī)護(hù)的病人;②病人有吸入性肺炎的癥狀,痰多,呼吸困難;③合并肺部感染、吸入性肺炎等惡性肺部疾病病人;④由痰多等其他疾病引發(fā)的呼吸困難的病人;⑤有氣管切開的病人。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究納入的所有研究對(duì)象均采取單因素回歸分析,主要觀察指標(biāo)兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、腦卒中史、神經(jīng)功能缺損評(píng)分美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]、Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分[9]、血糖、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及肌力分級(jí)。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

①吞咽功能。采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)病人吞咽功能進(jìn)行評(píng)分,1級(jí):可順利地一次性將水咽下;2級(jí):分2次以上咽下且無嗆咳;3級(jí):1次咽下有嗆咳;4級(jí):2次以上咽下且有嗆咳;5級(jí):頻繁嗆咳,且無法完全咽下。本研究中將出院6個(gè)月后復(fù)查吞咽功能1級(jí)或2級(jí)病人納入預(yù)后良好組,3～5級(jí)病人納入預(yù)后不良組。②NIHSS評(píng)分[10]。采用NIHSS對(duì)病人的腦卒中情況進(jìn)行評(píng)價(jià),0～6分視為神經(jīng)功能輕度缺損,>6分視為重度缺損。③BI評(píng)分。采用BI評(píng)分對(duì)病人的日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià),分值0～100分,依據(jù)病人的自理能力及被照護(hù)程度,可分為<40分、40～60分、61～99分及100分,依賴程度逐漸變低。④營養(yǎng)狀況指標(biāo)。對(duì)比兩組病人治療前后體重、血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度(TSF)、非癱瘓側(cè)上臂三頭角肌肌圍(MAMC)。⑤不良反應(yīng)及滿意度。統(tǒng)計(jì)病人治療后3個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況,對(duì)比總發(fā)生率,自制滿意度調(diào)查問卷,根據(jù)滿意度情況分為很不滿意、不滿意、一般滿意及非常滿意,以(一般滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%為總滿意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本信息資料及其吞咽功能單因素分析

根據(jù)吞咽障礙病人預(yù)后是否良好將病人分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組,兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病史、腦卒中史、NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、LDL-C及肌力分級(jí)的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組基本信息資料及其吞咽功能單因素分析 單位:例

2.2 吞咽功能多因素Logistic回歸分析結(jié)果

通過一般基本信息資料對(duì)比結(jié)果,對(duì)性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病史、腦卒中史、NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、LDL-C及肌力分級(jí)等為自變量作二元Logistic回歸分析,結(jié)果表明:性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病史、腦卒中史及LDL-C均P>0.05,因此予以剔除,篩選出年齡[OR=4.891,95%CI(2.115，11.311)]、NIHSS評(píng)分[OR=0.288,95%CI(0.143,0.579)]、BI評(píng)分[OR=2.800,95%CI(1.700,4.609)]、肌力分級(jí)[OR=0.208,95%CI(0.102,0.426)]為吞咽障礙病人發(fā)生預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 影響吞咽障礙病人預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)模型的建立與驗(yàn)證

基于上述篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建立了預(yù)測(cè)吞咽障礙病人發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)概率的列線圖模型,通過對(duì)各因素分類進(jìn)行賦值,對(duì)每位病人總分值進(jìn)行對(duì)照,從而給出發(fā)生預(yù)后不良的概率,見圖1。兩組ROC曲線下面積(AUC)分別為0.845和0.844,見圖2。為確保樣本的準(zhǔn)確性,采用內(nèi)部數(shù)據(jù)驗(yàn)證法,構(gòu)建驗(yàn)證集,對(duì)比兩者差異,結(jié)果顯示:建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為0.810[95%CI(0.681,0.939)]和0.792[95%CI(0.653,0.931)];兩組的校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好,見圖3。證明本次模型具有良好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

圖1 預(yù)測(cè)吞咽障礙病人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線圖模型的ROC曲線驗(yàn)證

圖3 列線圖模型的校正曲線驗(yàn)證

2.4 觀察組與對(duì)照組病人營養(yǎng)指標(biāo)狀態(tài)

比較兩組病人治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平,治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組病人的體重、清蛋白、TSF、MAMC水平均有所下降,但對(duì)照組病人下降的水平較低(P<0.05),詳見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組病人治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平變化比較

2.5 觀察組與對(duì)照組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后,觀察組病人發(fā)生腹瀉3例,肺部感染及尿路感染各1例,總發(fā)生率10.00%；對(duì)照組病人發(fā)生壓瘡、尿路感染各2例,肺部感染4例,腹瀉6例,總發(fā)生率18.33%，兩組總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.065，P<0.05)。詳見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.6 觀察組與對(duì)照組病人治療滿意度比較

治療后,觀察組病人總滿意度達(dá)95.00%,對(duì)照組病人總滿意度78.33%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組病人治療后滿意度比較

3 討論

腦卒中后吞咽障礙常見的臨床表現(xiàn)為進(jìn)食緩慢、嗆咳、發(fā)音困難、流涎等癥狀。有關(guān)資料顯示,腦卒中后吞咽障礙常表現(xiàn)為3種較為常見的X線下異常運(yùn)動(dòng)模式[11-12]:①舌肌無力為主的損傷較輕的吞咽困難;②以舌骨及喉結(jié)構(gòu)為主的結(jié)構(gòu)復(fù)合體結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)損傷模式,主要表現(xiàn)為損傷較輕;③舌骨與喉復(fù)合體較輕的吞咽分離為主的損傷模式。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率較高,常進(jìn)一步引起病人營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥,導(dǎo)致較高的致死率與致殘率,同時(shí)住院時(shí)間及相應(yīng)費(fèi)用明顯增加,預(yù)后極差[13]。另有資料顯示,43%～81%的卒中后吞咽障礙病人在發(fā)生不同程度吞咽功能異常后的2周至4周內(nèi)癥狀有所好轉(zhuǎn)[14],但仍有部分病人預(yù)后較差。本研究納入的234例腦卒中后吞咽障礙病人中發(fā)生上述各類預(yù)后不良癥狀的發(fā)生率為26.50%(62/234),因此,找出影響吞咽功能障礙病人預(yù)后不良的影響因素,并在早期給予干預(yù)治療在疾病的預(yù)后中具有重要的意義。

本研究基于建立的危險(xiǎn)因素篩選出年齡≥60歲、NIHSS評(píng)分7～21分、BI評(píng)分<40分、肌力分級(jí)0～3級(jí)為影響腦卒中吞咽功能障礙病人預(yù)后的影響因素(P<0.05)。同時(shí)本研究基于篩選出的危險(xiǎn)因素建立了吞咽障礙預(yù)后不良的列線圖模型,為保證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性,避免過度擬合,本研究采用內(nèi)外部驗(yàn)證途徑針對(duì)模型進(jìn)行了預(yù)測(cè)效能檢驗(yàn),結(jié)果顯示該模型具有較高的預(yù)測(cè)效能。

本研究中年齡為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素,主要與年齡導(dǎo)致病人整體機(jī)能較差有關(guān)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,即使無吞咽功能障礙的老年人群,發(fā)生吞咽造影異常率也高達(dá)63%[15]。高齡病人食管上括約肌與咽喉部位協(xié)調(diào)性明顯受損,病人食管括約肌松弛較差,導(dǎo)致病人感覺反射較差,進(jìn)而咽部反射減弱[9]。該類人群常合并各類基礎(chǔ)疾病,免疫力較年紀(jì)較輕病人明顯較低,一旦發(fā)生腦卒中后吞咽障礙,對(duì)營養(yǎng)的吸收及預(yù)后明顯低于年輕人群。NIHSS評(píng)分是評(píng)估病人神經(jīng)功能損傷的重要臨床指標(biāo),NIHSS評(píng)分越高提示病人神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重,與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)肌肉損傷相對(duì)較多。有關(guān)資料顯示,NIHSS評(píng)分條目中肢體、感覺、語言等細(xì)化指標(biāo)都與病人的吞咽功能密切相關(guān),因此NIHSS評(píng)分的變化也是反映卒中后吞咽功能的重要危險(xiǎn)因素[16]。BI評(píng)分是反映病人生活自理能力的重要指標(biāo),對(duì)于心腦血管病病人由于肢體活動(dòng)障礙導(dǎo)致生活自理能力下降,可通過 Bl評(píng)分來評(píng)價(jià)能力障礙的程度[17]。本研究中重度的生活自理能力障礙病人(BI評(píng)分<40)吞咽障礙預(yù)后較差的發(fā)生率顯著高于輕度病人,因此,對(duì)于腦卒中尤其是腦卒中合并吞咽障礙病人應(yīng)在早期進(jìn)行針對(duì)性篩查評(píng)估并干預(yù),進(jìn)而提高吞咽障礙的管理效果。本研究中肌力分級(jí)0～3級(jí)吞咽功能障礙病人預(yù)后不良的發(fā)生率高于3級(jí)以上病人,主要認(rèn)為可能與腦卒中病人發(fā)生運(yùn)動(dòng)及周圍神經(jīng)損害有關(guān),病人原動(dòng)肌活化明顯減少,隨意運(yùn)動(dòng)能力減少,進(jìn)而不能完成吞咽或吸收攝取異常[18]。

此外,本研究基于量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑對(duì)納入的病人進(jìn)行前瞻性研究,結(jié)果顯示治療后,對(duì)照組病人體重、清蛋白、TSF、MAMC水平下降的水平較低(P<0.05);觀察組病人不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的總發(fā)生率18.33%(P<0.05),觀察組病人總滿意度明顯低于對(duì)照組。有關(guān)資料顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)劑可以為吞咽障礙病人住院期間提供所需的營養(yǎng),利于病人疾病康復(fù),同時(shí)通過攝食訓(xùn)練可以到達(dá)吞咽康復(fù)鍛煉的效果[19]。本研究通過在食物中可以添加藕粉以增加食物的黏稠度,來預(yù)防病人進(jìn)食液體或流食時(shí)發(fā)生嗆咳或誤吸。在留置鼻飼管的同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食加入適量的食用藕粉使溶液變成不同濃度的糊狀進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練,避免了經(jīng)鼻飼管進(jìn)食可能帶來的吞咽肌失用性萎縮等缺點(diǎn),有利于增強(qiáng)病人對(duì)吞咽功能恢復(fù)的信心,充分調(diào)動(dòng)了病人主動(dòng)參與康復(fù)護(hù)理的積極性。而聯(lián)合營養(yǎng)科為病人量身定制個(gè)性化的腸內(nèi)營養(yǎng)餐,正是保證了病人營養(yǎng)的充分?jǐn)z入。

4 小結(jié)

綜上所述,年齡≥60歲、NIHSS評(píng)分7～21分、BI評(píng)分<40分、肌力分級(jí)0～3級(jí)為影響腦卒中吞咽功能障礙病人預(yù)后的影響因素,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)建立的列線圖風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑可通過攝食訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽功能障礙病人營養(yǎng)供應(yīng),進(jìn)而改善病人預(yù)后情況。