王 旭,王 芳

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤,發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤第一位,嚴(yán)重威脅著病人的健康和安全[1]。宮頸癌根治術(shù)是目前最常用的治療方法,但手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性,且手術(shù)時(shí)間較長,導(dǎo)致病人在圍術(shù)期容易出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,因此有必要加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理[2-3]?？焖倏祻?fù)外科理念(fast track surgery concept,FTS)是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,通過整合、優(yōu)化病人圍術(shù)期護(hù)理措施,從而減輕病人應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、改善預(yù)后的醫(yī)療模式[4-5]。近年來FTS在婦科領(lǐng)域應(yīng)用增多,為了探究更加科學(xué)、合理的護(hù)理方案,本研究全面搜索快速康復(fù)護(hù)理在宮頸癌手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析,旨在通過增加樣本量,提高檢驗(yàn)效能,為臨床護(hù)理工作提供更具有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為2015年1月1日—2021年7月1日。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括：“快速康復(fù)外科OR快速康復(fù)護(hù)理OR 加速康復(fù)外科”“宮頸癌OR宮頸癌圍術(shù)期”;英文檢索詞包括：“FTS OR fast track surgery OR ERAS”“cervical cancer OR perioperative period”。檢索語言限定為中文與英文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)類型:試驗(yàn)組(快速康復(fù)護(hù)理組)與對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理組)在宮頸癌圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用中比較的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),盲法與分配隱藏不限;②研究對(duì)象:經(jīng)病理檢查確診的宮頸癌手術(shù)病人,行宮頸癌根治術(shù)治療;③干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,試驗(yàn)組采用快速康復(fù)護(hù)理;④結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間;次要結(jié)局指標(biāo)為焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[7]評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法 (Visual Analogue Scale,VAS)[8-9]評(píng)分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)來源不明、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整或無法獲取全文;②文獻(xiàn)效果評(píng)價(jià)不明;③排除理論探討類、臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及個(gè)案報(bào)道、綜述類、會(huì)議及學(xué)術(shù)論文等;④非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);⑤腹腔鏡手術(shù)病人；⑥宮頸癌合并其他器質(zhì)性疾病者。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成文獻(xiàn)查找、篩選與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取。資料提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、樣本量、干預(yù)方式、手術(shù)方式、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)實(shí)施者和參與者使用盲法、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者使用盲法、結(jié)果完整性、選擇報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚。每個(gè)條目采用“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”來評(píng)價(jià),完全滿足“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”為A級(jí),提示發(fā)生偏倚的可能性低;部分滿足“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”為B級(jí),提示發(fā)生偏倚的可能性為中度;均不滿足“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”為C級(jí),提示發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 資料分析方法

采用RevMan 5.3軟件,通過χ2檢驗(yàn)判斷文獻(xiàn)是否存在異質(zhì)性。若各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1且I2≥50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若研究異質(zhì)性較小(P>0.1且I2<50%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。定性資料采用危險(xiǎn)比(relative risk,RR)和95%置信區(qū)間(95%CI);定量資料則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)或加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,同時(shí)計(jì)算95%CI值,總體檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為準(zhǔn)。若納入分析的文獻(xiàn)間異質(zhì)性大,對(duì)其進(jìn)行敏感性分析。用RevMan 5.3軟件的漏斗圖評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)798篇,在進(jìn)行 Note Express 和人工查重、閱讀文題與摘要、閱讀全文等步驟后,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),盡可能全面納入文獻(xiàn),最終納入22篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入22篇文獻(xiàn),其方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)評(píng)分皆為B級(jí),9篇[10-11,14,19,22,25-26,28，30]文獻(xiàn)描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法,22篇文獻(xiàn)基線資料均具有可比性。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

共有20篇文獻(xiàn)[10-11,13,15-31]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.98,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.35,95%CI(0.28,0.43),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響的Meta分析

2.4.2 術(shù)后首次排氣時(shí)間

共有19篇文獻(xiàn)[10-28]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后首次排氣時(shí)間的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=93%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.36,95%CI(-2.79,-1.94),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后首次排氣時(shí)間影響的Meta分析

2.4.3 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間

共有16篇文獻(xiàn)[10-13,16-17,19-28]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.13,95%CI(-3.77,-2.49),P<0.000 01]。見圖4。

圖4 快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人下床活動(dòng)時(shí)間影響的Meta分析

2.4.4 術(shù)后首次排便時(shí)間

共有13篇文獻(xiàn)[10,14-18,20-22,24-26,28]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后首次排便時(shí)間的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=87%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.83,95%CI(-2.16,-1.50),P<0.000 01]。見圖5。

圖5 快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人首次排便時(shí)間影響的Meta分析

2.4.5 住院時(shí)間

共有15篇文獻(xiàn)[10,12-14,16-20,23-28]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后住院時(shí)間的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=87%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.78,95%CI(-2.09,-1.47),P<0.000 01]。見圖6。

圖6 快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人住院時(shí)間影響的Meta分析

2.4.6 術(shù)后24 h VAS評(píng)分

共有4篇文獻(xiàn)[11,21,24,31]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后24 h VAS評(píng)分的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=98%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組[WMD=-1.91,95%CI(-2.47,-1.35),P<0.000 01]。

2.4.7 SAS評(píng)分

共有5篇文獻(xiàn)[12,19,22,29-30]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后SAS評(píng)分的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.14,I2=42%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組[WMD=-9.39,95%CI(-11.01,-7.77),P<0.000 01]。

2.4.8 SDS評(píng)分

共有5篇文獻(xiàn)[12,19,22,29-30]報(bào)道了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人術(shù)后SDS評(píng)分的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.12,I2=45%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組[WMD=-10.96,95%CI(-12.17,-9.75),P<0.000 01]。

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚情況

術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、24 h VAS評(píng)分等結(jié)局指標(biāo)各研究間異質(zhì)性較大,故對(duì)其進(jìn)行敏感性分析。通過逐一排除文獻(xiàn)后,結(jié)果未發(fā)生改變,分析結(jié)果穩(wěn)健。分析異質(zhì)性來源可能為：①各研究干預(yù)措施的具體實(shí)施內(nèi)容不全相同;②各研究針對(duì)病人具體病情,實(shí)施內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不同。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是本次Meta分析的主要結(jié)局指標(biāo),且納入研究最多,對(duì)其進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)顯示：漏斗圖分布基本對(duì)稱,提示存在發(fā)表偏倚可能性小。詳見圖7。

圖7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性疾病,具有較高的發(fā)病率和病死率,給病人造成較大的生理心理壓力。手術(shù)是主要的治療方法,早期宮頸癌手術(shù)治療后5年生存率高達(dá)90%[32],在圍術(shù)期予以優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理措施可以極大地促進(jìn)病人身心康復(fù),提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。快速康復(fù)護(hù)理模式綜合優(yōu)化外科學(xué)、圍術(shù)期處置、早期恢復(fù)等諸多方面,能提高手術(shù)安全性,最大限度地減輕病人的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間都明顯短于對(duì)照組,此外,術(shù)后24 h VAS、SAS、SDS評(píng)分也明顯低于對(duì)照組。表明快速康復(fù)護(hù)理作為一種對(duì)圍術(shù)期病人多元化護(hù)理的模式,應(yīng)用于宮頸癌病人圍術(shù)期的護(hù)理效果較好,能加速病人術(shù)后功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,節(jié)約護(hù)理資源。此外,在減輕焦慮抑郁癥狀、緩解術(shù)后疼痛方面具有一定優(yōu)勢,值得臨床推廣。

本研究的局限性：①排除了非中、英文文獻(xiàn),可能會(huì)遺漏部分有用信息;②納入的研究未能進(jìn)行Meta回歸;③建議未來研究能增加樣本量,細(xì)化、規(guī)范干預(yù)模式。