王小麗,唐 銳,張燕琴,魏壇芳,毛鴻筱,趙 倩

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅730000;2.甘肅省中醫(yī)院

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種由脊柱骨折導(dǎo)致的嚴(yán)重致殘性疾病[1]。近年來,隨著交通運(yùn)輸和建筑等行業(yè)的快速發(fā)展,其發(fā)病率呈同步增長趨勢,據(jù)調(diào)查顯示,每年全球脊髓損傷的發(fā)病人數(shù)超過50萬人[2]。脊髓損傷住院病人最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB),約占65.96%[3]。神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變或者受損而導(dǎo)致膀胱和下尿路功能障礙的疾病[4]。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱會導(dǎo)致尿潴留、尿失禁、尿路感染以及腎衰竭等癥狀,既嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,又是引起病人死亡的主要原因[5]。此類病人膀胱功能障礙伴隨終身,且臨床表現(xiàn)復(fù)雜、治療困難,其康復(fù)與護(hù)理仍是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的難題,因此，神經(jīng)源性膀胱的治療及護(hù)理備受醫(yī)學(xué)界重視[6]。國內(nèi)外治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的方法眾多,如采用藥物治療、間歇性導(dǎo)尿和外科手術(shù)治療等,但因停止治療后易復(fù)發(fā)、費(fèi)用昂貴和對病人傷害性大等特點,其臨床應(yīng)用效果并不理想。近年來,中醫(yī)在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能的總有效率方面取得了一定的成效[7]。其中艾灸作為一種常見的治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)外治法,因療效突出,經(jīng)濟(jì)安全,無明顯副作用,而被廣大病人和醫(yī)護(hù)人員所接受。大量研究證明,不同艾灸方法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理能顯著提高脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效,改善病人的排尿功能,但目前艾灸的方法較多且干預(yù)效果各不相同,臨床醫(yī)護(hù)人員在艾灸方法的選擇上沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。因此,本研究采用頻率學(xué)派網(wǎng)狀Meta分析的方法比較不同艾灸方法對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人排尿功能的影響并進(jìn)行綜合分析,以期為不同艾灸方法對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人排尿功能的影響提供更可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人,其性別、種族和年齡不限。

1.1.2 研究類型

臨床隨機(jī)對照試驗(RCT),不限是否使用盲法,研究各組失訪率≤15%,研究文獻(xiàn)的語種為中英文文獻(xiàn)。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組給予常規(guī)的康復(fù)護(hù)理,試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予艾灸治療,艾灸的療程以及選穴的部位無特殊要求。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.1.4.1 主要結(jié)局指標(biāo)

總有效率。根據(jù)張玉海等[8]制定總有效率的評價標(biāo)準(zhǔn)：①臨床痊愈,達(dá)到膀胱功能平衡狀態(tài),殘余尿量<100 mL；②顯效,未達(dá)到膀胱功能平衡狀態(tài)；③無效,病情變化不明顯?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/受試者總例數(shù)×100%。

1.1.4.2 次要結(jié)局指標(biāo)

膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)(泌尿系感染無或輕度,殘余尿量<100 mL,無尿失禁情況發(fā)生)[9]、殘余尿量[8]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗組除艾灸治療外還聯(lián)合其他中醫(yī)外治法；②無明確的結(jié)局指標(biāo)；③信息不全且無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)；④同一試驗重復(fù)發(fā)表；⑤動物試驗；⑥綜述等二次研究。

1.3 檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library,此外,在百度、谷歌等瀏覽器手動檢索相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時間為建庫至2021年6月20日。通過主題詞與自由詞相結(jié)合的方法,中文檢索詞以“脊髓損傷”“脊柱骨折”“脊髓病”“脊柱創(chuàng)傷”“脊柱損傷”“神經(jīng)源性膀胱”“灸法”“艾灸療法”為主題詞,英文檢索詞包括“spinal cord injuries”“spinal cord trauma”“myelopathy,traumatic”“injuries,spinal cord”“urinary bladder,neurogenic”“neurogenic urinary bladder”“urinary bladder neurogenic dysfunction”“moxibustion”“therapy of moxibustion”“randomized controlled trial”“randomized”等,以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 "spinal cord injuries"[MeSH]

#2 (spinal cord trauma* [Title/Abstract]) OR(myelopathy*,traumatic [Title/Abstract]) OR(injuries,spinal cord [Title/Abstract]) OR(spinal cord transection*[Title/Abstract]) OR(spinal cord laceration*[Title/Abstract]) OR(post-traumatic myelopathy* [Title/Abstract]) OR(spinal cord contusion* [Title/Abstract])

#3 "urinary bladder,neurogenic"[MeSH]

#4 (neurogenic urinary bladder[Title/Abstract]) OR(bladder,neurogenic[Title/Abstract]) OR(urinary bladder neurogenic dysfunction [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder disorder[Title/Abstract]) OR(neuropathic bladder [Title/Abstract]) OR(urinary bladder disorder,neurogenic [Title/Abstract]) OR(bladder disorder,neurogenic[Title/Abstract]) OR(urinary bladder neurogenesis [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,atonic [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,spastic [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,uninhibited [Title/Abstract])

1.4 文獻(xiàn)篩選

將數(shù)據(jù)庫中檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9中自動去重,由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn),若遇到分歧則咨詢第3名研究者,并交叉核對納入結(jié)果。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后進(jìn)行初篩,排除不符合要求的文獻(xiàn)后,再閱讀全文完成復(fù)篩,確定最終納入文獻(xiàn)。

1.5 資料提取

在最終納入文獻(xiàn)中提取的主要內(nèi)容有：①基本資料,包含題目、作者、發(fā)表年份；②研究的基本信息,包含平均年齡、性別、樣本量、試驗組和對照組干預(yù)措施、干預(yù)時間；③研究的結(jié)局指標(biāo)。

1.6 質(zhì)量評價

文獻(xiàn)的質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane評估工具,主要包括以下7個方面：①隨機(jī)分配的方法；②分配的隱藏；③對研究者和受試者設(shè)盲；④對結(jié)果測評者實施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告；⑦其他可能的偏倚。質(zhì)量評價由2名研究人員獨立完成并交叉核對評價結(jié)果,若有分歧則咨詢第3名研究人員。

① P<0.05。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4和Stata 14軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)指標(biāo),定性資料采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo),顯著性水平設(shè)為α=0.05,同時計算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析,傳統(tǒng)Meta分析采用I2判斷異質(zhì)性的大小,若I2>50%且P<0.05時,則應(yīng)尋找異質(zhì)性的來源,進(jìn)行敏感性分析,若無明顯異質(zhì)性來源則選用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2≤50%且P≥0.05時,則選用固定效應(yīng)模型。采用Stata 14軟件進(jìn)行基于頻率學(xué)框架的網(wǎng)狀Meta分析,繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖時,若網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中有閉合環(huán)時,應(yīng)進(jìn)行不一致性檢驗,在本研究中各結(jié)局指標(biāo)均未形成閉合環(huán),故未進(jìn)行不一致性檢驗。通過繪制累計排序曲線下面積(SUCRA)對各干預(yù)措施的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序。通過比較-校正的漏斗圖評估納入研究是否存在發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得330篇文獻(xiàn),通過EndNote X9去重后獲得282篇,通過閱讀題目和摘要,排除不符合要求文獻(xiàn)后剩余42篇,閱讀全文后排除17篇,最終納入25篇[10-34]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

本研究共納入25項研究[10-34],均為中文文獻(xiàn),納入研究對象共計1 758例,其中試驗組887例,對照組871例,試驗組總計退出2例,對照組退出3例,基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.3 質(zhì)量評價結(jié)果

使用Cochrane評估工具對納入的25項研究[10-34]進(jìn)行質(zhì)量評價,其中16項[16-31]研究為低風(fēng)險,選用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組；3項[10,32,34]研究為高風(fēng)險,分別為采用脊髓損傷部位平均分配[10]，采用就診順序隨機(jī)分配[32]和按病人病情及意愿分組[34]，6項[11-15,33]研究雖提及隨機(jī)的方法但具體措施不清楚。在隨機(jī)分配方案的隱藏方面,僅2項[23,25]研究采用分配的隱藏,其余23項均未提及。在盲法的實施上,由于艾灸的操作難以實施盲法,25項[10-34]研究均未實施盲法。在數(shù)據(jù)的完整性方面,25項[10-34]研究數(shù)據(jù)均完整。在選擇性報告方面,25項[10-34]研究均為低風(fēng)險。其他偏倚方面均為不清楚。文獻(xiàn)評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險評價圖

2.4 總有效率

2.4.1 總有效率的傳統(tǒng)Meta分析及異質(zhì)性檢驗

對納入研究進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析,異質(zhì)性檢驗I2均<50%,采用固定效應(yīng)模型。在納入的7種艾灸方法中,除雷火灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理對比常規(guī)康復(fù)護(hù)理治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P=0.05),其余6種艾灸方法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的總有效率均明顯高于常規(guī)康復(fù)護(hù)理(P<0.05),見表2。

表2 總有效率的傳統(tǒng)Meta分析及異質(zhì)性檢驗結(jié)果

2.4.2 總有效率的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系

納入的14項研究[12-13,15-16,18-19,21-22,25,29-33]報道了總有效率,共涉及7種艾灸方法,形成7個直接比較,無閉合環(huán)形成。在證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖中,圓點的大小表示使用干預(yù)措施的樣本量大小,線條的粗細(xì)程度表示使用兩種干預(yù)措施的RCT數(shù)量。結(jié)果顯示,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合隔藥灸、聯(lián)合益元灸的研究數(shù)目最多(均為3個RCT),對照組樣本量最多(n=489),其次為隔藥灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理(n=102)?？傆行实木W(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見圖3。

圖3 總有效率的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.4.3 總有效率的網(wǎng)狀Meta分析

將7種不同的艾灸方法進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,共產(chǎn)生28個兩兩比較,其中6個比較有統(tǒng)計學(xué)意義。與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸[OR=7.13,95%CI(2.59,19.64)]、隔藥灸[OR=5.84,95%CI(2.09,16.30)]、隔姜灸[OR=4.50,95%CI(1.09,18.50)]、熱敏灸[OR=3.57,95%CI(1.62,7.88)]、溫灸箱灸[OR=5.18,95%CI(2.20,12.21)]、益元灸[OR=4.05,95%CI(1.85,8.86)]治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的總體有效率明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理,其余兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

聯(lián)合溫和灸0.82(0.19,3.46)聯(lián)合隔藥灸0.63(0.11,3.59)0.77(0.13,4.42)聯(lián)合隔姜灸0.47(0.10,2.26)0.57(0.12,2.78)0.74(0.12,4.75)聯(lián)合雷火灸0.50(0.14,1.8) 0.61(0.17,2.23)0.79(0.16,4.0) 1.07(0.25,4.53)聯(lián)合熱敏灸0.73(0.19,2.74)0.89(0.23,3.38)1.15(0.22,6.02)1.55(0.35,6.83)1.45(0.45,4.67)聯(lián)合溫灸箱灸0.57(0.16,2.04)0.69(0.19,2.52)0.90(0.18,4.53)1.21(0.29,5.12)1.13(0.37,3.46)0.78(0.24,2.49) 聯(lián)合益元灸7.13(2.59,19.64)5.84(2.09,16.30)4.50(1.09,18.50)3.33(1.00,11.14)3.57(1.62,7.88)5.18(2.20,12.21)4.05(1.85,8.86)常規(guī)康復(fù)護(hù)理

2.4.4 總有效率的累計概率排序

根據(jù)SUCRA值對8種干預(yù)措施排序,根據(jù)累計概率排序結(jié)果可知：在總體有效率方面,溫和灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理成為最佳干預(yù)措施的可能性最大,累計概率排序的結(jié)果依次為：常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸(77.8%)>聯(lián)合隔藥灸(69.0%)>聯(lián)合溫灸箱灸(63.7%)>聯(lián)合隔姜灸(55.8%)>聯(lián)合益元灸(49.1%)>聯(lián)合熱敏灸(42.6%)>聯(lián)合雷火灸(41.3%)>常規(guī)康復(fù)護(hù)理(0.7%)。見圖5。

圖5 各干預(yù)措施總有效率比較的累計概率排序圖

2.4.5 總有效率發(fā)表偏移及小樣本效應(yīng)

本研究的漏斗圖表示,多數(shù)分散點位于漏斗圖的中部偏上區(qū)域,圓點基本呈散在對稱,可能存在一定程度的發(fā)表偏移。7種不同艾灸方法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱總有效率的校正比較漏斗圖見圖6。

圖6 總有效率的校正比較漏斗圖

2.5 膀胱功能平衡狀態(tài)

2.5.1 傳統(tǒng)Meta分析及異質(zhì)性檢驗

對納入研究進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析,異質(zhì)性檢驗I2均<50%,采用固定效應(yīng)模型。在納入的3種艾灸方法中,除益元灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理對比常規(guī)康復(fù)護(hù)理在改善膀胱功能平衡狀態(tài)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P=0.05),其余2種艾灸方法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理在改善膀胱功能平衡狀態(tài)上均明顯高于常規(guī)康復(fù)護(hù)理(P<0.05),見表3。

表3 膀胱功能平衡狀態(tài)的傳統(tǒng)Meta分析及異質(zhì)性檢驗

2.5.2 膀胱功能平衡狀態(tài)證據(jù)關(guān)系

納入的7項[10-11,16,21,26,30,33]研究報道了膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù),共涉及3種不同的艾灸方法,形成了3個直接比較,無閉合環(huán)形成。在證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖中,圓點的大小表示使用干預(yù)措施的樣本量大小,線條的粗細(xì)程度表示使用兩種干預(yù)措施的RCT數(shù)量。結(jié)果顯示,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸的研究數(shù)目最多(4個RCT),對照組樣本量最多(n=239),其次為溫和灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理(n=148)。膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖7。

圖7 膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.5.3 膀胱功能平衡狀態(tài)網(wǎng)狀Meta分析

3種不同的艾灸方法進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,共產(chǎn)生6個兩兩比較,其中與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸[OR=5.92,95%CI(3.45,10.16)]、聯(lián)合溫灸箱灸[OR=7.41,95%CI(2.84,19.35)]具有統(tǒng)計學(xué)意義,其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖8。

2.5.4 膀胱功能平衡狀態(tài)累計概率排序

根據(jù)SUCRA值對4種干預(yù)措施排序,根據(jù)累計概率排序結(jié)果可知：在膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)方面,溫灸箱灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理成為最佳干預(yù)措施的可能性最大,累計概率排序的結(jié)果依次為：常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫灸箱灸(80.4%)>聯(lián)合溫和灸(67.2%)>聯(lián)合益元灸(51.5%)>常規(guī)康復(fù)護(hù)理(0.9%)。見圖9。

圖9 膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)的累計概率排序圖

2.6 殘余尿量

2.6.1 殘余尿量的傳統(tǒng)Meta分析及異質(zhì)性檢驗

對納入研究進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析,對于異質(zhì)性較大的比較(I2>50%),未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。在納入的8種艾灸方法中,在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的殘余尿量方面,8種艾灸方法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理的效果均明顯高于常規(guī)康復(fù)護(hù)理(P<0.05),見表4。

表4 殘余尿量比較的傳統(tǒng)Meta分析及異質(zhì)性檢驗[SMD(95%CI)]

2.6.2 殘余尿量的證據(jù)關(guān)系

納入的22項[10-11,13-25,27-32，34]研究報道了殘余尿量,共涉及8種不同的艾灸方法,形成了8個直接比較,無閉合環(huán)形成。在證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖中,圓點的大小表示使用干預(yù)措施的樣本量大小,線條的粗細(xì)程度表示使用兩種干預(yù)措施的RCT數(shù)量。結(jié)果顯示,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合隔藥灸的研究數(shù)目最多(5個RCT),其次為常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸、隔姜灸(均為4個RCT)對照組樣本量最多(n=728),其次為隔藥灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理(n=170)?？傆行实木W(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖10。

圖10 殘余尿量的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.6.3 殘余尿量的網(wǎng)狀Meta分析

8種不同的艾灸方法進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,共產(chǎn)生36個兩兩比較,其中4個比較有統(tǒng)計學(xué)意義。與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸[SMD=-2.77,95%CI(-3.90,-1.63)]、聯(lián)合隔姜灸[SMD=-1.26,95%CI(-2.36,-0.16)]治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的殘余尿量明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理。在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的殘余尿量方面,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合隔藥灸[SMD=-1.95,95%CI(-3.45，-0.45)]、常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫灸箱灸[SMD=-2.11,95%CI(-4.04，-0.18)],其余兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖11。

圖11 殘余尿量的網(wǎng)狀Meta分析[SMD(95%CI)]

2.6.4 殘余尿量的累計概率排序

根據(jù)SUCRA值對9種干預(yù)措施排序,根據(jù)累計概率排序結(jié)果可知：在殘余尿量方面,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸成為最佳干預(yù)措施的可能性最大,累計概率排序的結(jié)果依次為：常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸(95.2%)>聯(lián)合雷火灸(64.9%)>聯(lián)合隔姜灸(57.3%)>聯(lián)合熱敏灸(54.2%)=聯(lián)合益元灸(54.2%)>聯(lián)合隔藥灸(40.5%)>聯(lián)合溫針灸(38.7%)>聯(lián)合溫灸箱灸(36.2%)>常規(guī)康復(fù)護(hù)理(8.7%)。見圖12。

圖12 殘余尿量的累計概率排序圖

2.6.5 殘余尿量的發(fā)表偏移及小樣本效應(yīng)

本研究的漏斗圖表示,可能存在較高程度的發(fā)表偏移和小樣本效應(yīng)。8種不同艾灸方法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱殘余尿量的校正比較漏斗圖見圖13。

圖13 殘余尿量的校正比較漏斗圖

3 討論

3.1 艾灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱作用的機(jī)制

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)“癃閉”范疇,尿潴留、尿失禁等均屬于此范疇,基本病機(jī)為膀胱水道受阻,氣化不利,多責(zé)之于腎陽虧虛和肺脾氣虛,膀胱氣化失職,進(jìn)而引起小便不通[35]。相關(guān)研究證明,艾灸對脊髓損傷后引起的一系列并發(fā)癥和后遺癥具有良好的療效[36-37]。這與本研究中傳統(tǒng)Meta分析的結(jié)果一致,傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示,在總有效率方面,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸、隔藥灸、隔姜灸、熱敏灸、溫灸箱灸和益元灸均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理；在膀胱功能平衡狀態(tài)方面,溫和灸和溫灸箱灸明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理；在殘余尿量方面,常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸、隔藥灸、隔姜灸、雷火灸、熱敏灸、溫灸箱灸、益元灸和溫針灸均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理。結(jié)果表明艾灸在改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能方面具有良好的效果。關(guān)于艾灸發(fā)揮治療效果的機(jī)制,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,艾灸通過刺激相應(yīng)穴位,溫通經(jīng)絡(luò),溫腎健脾,促進(jìn)膀胱的氣化功能,以達(dá)到膀胱功能平衡的狀態(tài)[38]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,艾灸的作用機(jī)制可能是通過輻射對體內(nèi)代謝物質(zhì)的功能活動產(chǎn)生影響,提高機(jī)體的調(diào)節(jié)適應(yīng)和免疫防御能力,達(dá)到改善膀胱功能障礙的目的[39]。

3.2 不同艾灸方法對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人排尿功能影響的比較

3.2.1 溫和灸對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人排尿功能的總有效率效果最優(yōu)

本研究就8種不同的艾灸方法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人排尿功能的影響進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,在總有效率方面,溫和灸聯(lián)合常規(guī)護(hù)理對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人排尿功能的總有效率效果最優(yōu)。這可能由于溫和灸的溫度恒定,無灼痛感,對機(jī)體刺激性小等使其更好地溫通經(jīng)絡(luò)和調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡[16]。同時研究表明,溫和灸可有效地改善病人的生活質(zhì)量,而脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱引起的生活質(zhì)量問題是康復(fù)期病人的主要難題,說明溫和灸改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的癥狀和后遺癥上具有很大的潛力[40]。并且施行溫和灸操作時,簡單方便,可根據(jù)病人的自身耐受程度進(jìn)行調(diào)整,因此病人容易接受性較高。故能在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人排尿功能的總體有效率上體現(xiàn)其優(yōu)勢所在。

3.2.2 常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫和灸減少脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的殘余尿量效果最佳

本研究結(jié)果表明,溫和灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理減少脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的殘余尿量效果最佳。溫和灸最初以治療寒證為主,隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,其范圍不斷擴(kuò)大,逐步應(yīng)用于虛證和實證諸證。大量研究表明,艾灸可以在一定程度上改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能,尤其在減少殘余尿量方面療效明顯[41]。結(jié)合溫和灸有效、簡單、方便等特點[42],使其在減少脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的殘余尿量上具有優(yōu)勢和臨床應(yīng)用價值。

3.2.3 常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫灸箱灸對改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人膀胱功能平衡狀態(tài)的效果最優(yōu)

本研究中涉及溫灸箱灸的文獻(xiàn)共4篇,結(jié)果表明,溫灸箱灸對改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人膀胱功能平衡狀態(tài)的效果最優(yōu)。這可能由于溫灸箱灸通過有效掌控施灸的溫度和時間,多腧穴的同時施灸,使溫?zé)嶂畾饪梢杂杉”韨鬟_(dá)至經(jīng)絡(luò),更好地改善膀胱逼尿肌功能和促進(jìn)膀胱神經(jīng)功能的恢復(fù)[25]。同時張燦芬等[43]通過新型熏灸器對脊髓損傷后排尿功能障礙的病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明使用熏灸器艾灸可有效提高膀胱功能恢復(fù)。此外,溫灸箱灸通過固定裝置,可以增強(qiáng)操作的安全性,提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率[44],因此在改善膀胱功能平衡狀態(tài)上具有獨特的優(yōu)勢。

3.3 本研究的局限性及建議

本研究局限性包括：因納入的研究中缺乏不同艾灸方法之間的直接比較,本研究的3個結(jié)局指標(biāo)均未形成閉合環(huán),所以網(wǎng)狀Meta分析中不同艾灸方法之間的比較均由間接比較所得,可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚；艾灸方面發(fā)表的英文文獻(xiàn)較少,受到檢索范圍的限制,本研究中納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)；干預(yù)措施雖然均為艾灸治療,但干預(yù)介入的時間、干預(yù)的時間、干預(yù)的療程和穴位的選取等方面都不盡相同；在結(jié)局指標(biāo)的測量上,部分文獻(xiàn)未做出完整的報道,存在不穩(wěn)定性。本研究所納入的文獻(xiàn)均為陽性指標(biāo),可能存在未發(fā)表的陰性指標(biāo),對于漏斗圖的解讀具有主觀性,存在一定的潛在偏倚風(fēng)險。

通過對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和本次研究的局限性分析,建議今后在此方向的研究應(yīng)注意：多進(jìn)行大樣本、多中心和高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗,并嚴(yán)格按照隨機(jī)對照試驗的要求進(jìn)行客觀報道；制定標(biāo)準(zhǔn)化的艾灸護(hù)理操作規(guī)范,以客觀數(shù)據(jù)作為評估實施的指標(biāo)；中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治和辨證施護(hù),應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)各種不同證型“癃閉”的艾灸方法研究；尚未見對于艾灸具體療程的研究,不同時長艾灸對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人術(shù)后排尿功能影響方面的研究極少,今后的研究可在此方向上進(jìn)行深入探究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，艾灸在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱上具有較好的效果,其中溫和灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理在總有效率和殘余尿量方面效果最佳,溫灸箱灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理在膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)方面具有優(yōu)勢。由于本次研究的局限性,需要慎重看待研究的排序結(jié)果,今后仍需開展高質(zhì)量的RCT對研究結(jié)果加以論證和補(bǔ)充。