朱惠璇， 何杏芳， 黃秋雨， 劉滿鳳， 林艷彤

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州（510055）

口腔頜面惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升之勢，有研究顯示2018 年全球唇癌和口腔癌估計有354 864 例。目前臨床的治療方法以手術(shù)為主，輔以放化療及生物治療，口腔頜面惡性腫瘤術(shù)后易引起各種并發(fā)癥，其中術(shù)后便秘是常見的并發(fā)癥之一。便秘可使人體吸收大量腸內(nèi)毒素，引起代謝紊亂，增加腸道負(fù)擔(dān)，長時間的便秘導(dǎo)致患者腹脹、食欲不振、情緒焦慮，甚至胃腸功能紊亂，對患者的心理造成負(fù)擔(dān)，不利于患者術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管疾病。目前國內(nèi)外關(guān)于術(shù)后便秘的研究主要集中于胃腸手術(shù)及骨折手術(shù)患者，而關(guān)于口腔頜面惡性腫瘤術(shù)后患者的便秘研究較少。因此，本研究通過回顧性分析191 例行口腔頜面惡性腫瘤手術(shù)患者的資料，探討引起患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素，擬建立口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生便秘的風(fēng)險預(yù)測模型。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月至2020 年6 月在中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院進(jìn)行口腔頜面惡性腫瘤手術(shù)的191 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果診斷為口腔頜面惡性腫瘤且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②經(jīng)歷全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全麻下行活檢手術(shù)者；②有嚴(yán)重的胃腸道器質(zhì)性疾病患者；③合并系統(tǒng)性疾病如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病等患者；④急危重癥患者。本研究選取191 例患者，術(shù)前無便秘史，根據(jù)術(shù)后是否便秘將患者分為便秘組（52 例）與無便秘組（139 例）。

1.2 方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)，制定《便秘臨床特點及相關(guān)因素調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容包括：①一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、婚姻狀況、文化程度、高血壓、糖尿病、吸煙、喝酒、嚼檳榔、病理類型、TMN 分期、修補(bǔ)方式；②術(shù)前情況：有無便秘史、入院前體重變化、飲食是否規(guī)律；③術(shù)中情況：手術(shù)時長、術(shù)中出血情況；④術(shù)后情況：術(shù)后一周BMI、術(shù)前術(shù)后體重下降、便秘時長、質(zhì)子泵抑制劑的使用、益生菌的使用、氣管切開、臥床時長、進(jìn)食勻漿膳的量、進(jìn)食能全素、一天進(jìn)食的次數(shù)、飲水量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察

便秘診斷以術(shù)后患者1 周排便次數(shù)少于3 次，在不用通便劑的情況下未排便，無便意感或有排便困難，大便干結(jié)。觀察：①每天統(tǒng)計患者從前天12:00 至當(dāng)天12:00 的大便次數(shù)，及有無便意感、排便困難、大便干結(jié)有肛門阻塞感，或便后不盡等癥狀；②觀察從手術(shù)當(dāng)天到術(shù)后第一次排便時間。

1.4 樣本量計算

根據(jù)文獻(xiàn)提到的Logistics 回歸樣本量估算的經(jīng)驗方法，本研究估計有意義的自變量為14 個，樣本量取自變量的5～10 倍。因此，病例樣本量140 人，為保證出現(xiàn)無效問卷時仍能有足夠的樣本量進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，決定擴(kuò)大樣本量為191 人。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

口腔頜面惡性腫瘤患者191 例，其中便秘人數(shù)52 例，發(fā)生率為27.23%。連續(xù)不排便時間平均為（6.69±1.65）d。

2.2 術(shù)后便秘的影響因素

以性別、吸煙、喝酒、術(shù)前便秘、進(jìn)食能全素、氣管切開、手術(shù)時長（h）、出血量（mL）、臥床時間（d）、進(jìn)食勻漿膳（次/d）、進(jìn)食量（mL）、手術(shù)修補(bǔ)方式、使用益生菌、癌癥T 分期為自變量，對便秘組和無便秘組進(jìn)行比較。兩組在術(shù)前便秘史、進(jìn)食能全素、氣管切開、吸煙、喝酒、手術(shù)時長、出血量、臥床時間、進(jìn)食勻漿膳、性別、手術(shù)修補(bǔ)方式、使用益生菌、癌癥T 分期、進(jìn)食量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），詳見表1。

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行二元logistic 回歸分析，以是否便秘為因變量，吸煙、喝酒、術(shù)前便秘史、進(jìn)食能全素、氣管切開、手術(shù)時長、出血量、臥床時間、進(jìn)食勻漿膳、進(jìn)食量、性別、手術(shù)修補(bǔ)方式、使用益生菌、癌癥T 分期作為自變量。結(jié)果顯示，修補(bǔ)方式（腓骨瓣）、臥床時間及性別與術(shù)后便秘顯著相關(guān)（＜0.05），見表2。

2.3 口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生便秘的風(fēng)險預(yù)測模型

基于訓(xùn)練組中口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生便秘的特征數(shù)據(jù)建立風(fēng)險預(yù)測模型的列線圖，將性別、臥床時間和腓骨瓣修補(bǔ)方式作為獨(dú)立風(fēng)險因素納入預(yù)測模型中，以便秘為臨床結(jié)局事件，構(gòu)建預(yù)測口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生便秘的風(fēng)險列線圖，見圖1，其中列線圖各分值表示，性別（1=男性，2=女性），腓骨瓣（0=非腓骨瓣，1=腓骨瓣），臥床時間按天數(shù)（1 ～15 d）。

2.4 對口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生便秘風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效果的驗證

在訓(xùn)練組中通過校準(zhǔn)曲線檢驗列線圖的預(yù)測效能，可見校準(zhǔn)后的曲線較接近對角線，即預(yù)測值與真實值之間差距較小，模型的預(yù)測性能較好，隨后分別計算訓(xùn)練組與驗證組中預(yù)測模型的C 指數(shù)，結(jié)果提示，列線圖在訓(xùn)練組中的C 指數(shù)為0.882（95%: 0.814～0.950），驗證組中的C 指數(shù)為0.953（95%: 0.902～1.004），見圖2、圖3。進(jìn)一步對訓(xùn)練組中基于性別、臥床時間與腓骨瓣修復(fù)方式變量的多元預(yù)測模型進(jìn)行ROC 的曲線分析，測得訓(xùn)練組的ROC 曲線下面積為0.909（95%: 0.850～0.968），驗證組的ROC 曲線下面積為0.893（95%:0.787～0.999），見圖4、圖5。

3 討論

本研究中口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后較易發(fā)生便秘，是因為口腔頜面惡性腫瘤在臨床上以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式多為原發(fā)灶切除，若缺損范圍大，無法直接拉攏縫合者還需移植皮瓣進(jìn)行修復(fù)重建，如前臂瓣、股前外側(cè)皮瓣、腓骨瓣等。以上手術(shù)患者具有創(chuàng)口部位多、范圍大、麻醉時間及術(shù)后臥床時間長等特點?；颊唢嬍辰Y(jié)構(gòu)也隨之改變，術(shù)后飲食多以流質(zhì)為主。由于流質(zhì)缺乏粗膳食纖維，腸道黏膜缺少應(yīng)有的刺激，吸水性降低，容易發(fā)生便秘。本研究結(jié)果顯示臥床時間及行腓骨修復(fù)重建術(shù)是術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素（OR值為71.011、1.837，＜0.05），為維持頜面部移植皮瓣血運(yùn)，術(shù)后需要頭部制動，臥床5 ～7 d。其中，老年患者、術(shù)后病情不穩(wěn)定患者臥床時間更長，便秘組中術(shù)后臥床時間最長可達(dá)12 d。正常排便時結(jié)腸遠(yuǎn)端的直腸縱行肌收縮，加上腹壁肌用力收縮，腹內(nèi)壓力增大，同時配合重力以達(dá)到順利排便。Li 等研究表明臥床時間久的患者容易引起功能性便秘。臥床患者在床上排便時只能依靠深吸氣增加腹壓，腹內(nèi)壓力不足，而且用力時可能會牽扯傷口導(dǎo)致疼痛，影響排便。此外，臥床時間長可導(dǎo)致胃腸蠕動功能減弱，糞便在腸道內(nèi)滯留時間越長，大便越干結(jié)，排便時用力不當(dāng)增加術(shù)后便秘風(fēng)險。因此，對于術(shù)后臥床時間長的患者除了術(shù)前訓(xùn)練床上大小便外，術(shù)后指導(dǎo)患者盡早床上活動，臥床期間多順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動功能，刺激直腸神經(jīng)，在病情許可的情況下盡早下床活動以減少便秘。

Feuvrier 等研究表明，血管化游離腓骨瓣術(shù)后存在疼痛、行走能力限制、步態(tài)調(diào)整等并發(fā)癥。血管化游離腓骨瓣患者由于腿部傷口臥床時間相對更長，且排便時腿部傷口疼痛可影響排便時的用力情況，導(dǎo)致排便困難。同時為減輕術(shù)后創(chuàng)口疼痛，術(shù)后常規(guī)使用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛泵，阿片類藥物與胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的特異性受體結(jié)合，抑制胃腸動力的推進(jìn)及腸液分泌，阻礙胃排空及減慢腸蠕動，易致便秘。為減少術(shù)后便秘的發(fā)生，使用疼痛評分表及時評估患者疼痛強(qiáng)度及耐受性，盡早停用阿片類止痛藥物，教會患者分散注意力來緩解疼痛。Yurtda? 等研究調(diào)查顯示適當(dāng)身體運(yùn)動能保護(hù)胃腸道，改善胃腸道相關(guān)疾病。因此，可鼓勵患者圍手術(shù)期進(jìn)行鍛煉，臥床期間指導(dǎo)及協(xié)助患者在床上行腿部運(yùn)動，促進(jìn)創(chuàng)口愈合并有效改善床上排便困難。此外，口腔頜面惡性腫瘤患者全麻手術(shù)由于禁食時間長、使用麻醉藥物等原因?qū)е挛改c蠕動減少，術(shù)后惡心嘔吐引起胃腸道紊亂，增加便秘風(fēng)險。本研究單因素分析顯示進(jìn)食勻漿膳、使用益生菌、進(jìn)食能全素對便秘可能有影響。因此，術(shù)后加強(qiáng)患者飲食管理也是改善便秘的方法，給予熱量充足、營養(yǎng)均衡飲食，建議食用富含可溶性纖維的營養(yǎng)配方，適量增加水果汁和蔬菜泥，每日飲水量保持在1 500～2 000 mL。術(shù)后常規(guī)給予金雙歧桿菌，調(diào)節(jié)胃腸道微生態(tài)平衡，保證腸道機(jī)能的正常。術(shù)后伴腹脹、排便困難者可適當(dāng)口服乳果糖溶液輔助治療，一天2 次，每次15 mL。

性別是便秘影響因素之一，其中男性患者發(fā)生便秘風(fēng)險較高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，排便時隱私的不足容易影響患者正常排便。臨床上護(hù)理工作者以女性居多，在床上排便時需要暴露隱私部位，且排便時需要護(hù)理人員協(xié)助，男性患者容易有羞恥感，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)，從而影響正常排便，形成習(xí)慣性便秘。因此，術(shù)前做好男性患者的解釋溝通工作，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后需要與家屬共同協(xié)作，尊重和保護(hù)患者個人隱私。便秘組中男性患者吸煙、喝酒占比較高，但未進(jìn)入到回歸方程，然而有研究分析認(rèn)為吸煙患者的便秘風(fēng)險嚴(yán)重高于非吸煙患者；以及長期高濃度的酒精刺激，會直接破壞小腸黏膜，導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙，對大腸上皮細(xì)胞也有顯著的毒性作用，增加胃腸道相關(guān)疾病的風(fēng)險。本研究主要研究術(shù)后患者便秘風(fēng)險因素，與其相關(guān)吸煙、喝酒研究文獻(xiàn)的人群、數(shù)量、研究方向不同，但可以作為風(fēng)險因素指導(dǎo)。因此術(shù)前留意吸煙喝酒男性患者，做好戒煙戒酒宣教指導(dǎo)，減少術(shù)后發(fā)生便秘的風(fēng)險。

根據(jù)列線圖可預(yù)測口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生便秘的風(fēng)險系數(shù)，假設(shè)患者男性，術(shù)中行腓骨瓣修復(fù)，臥床時間為5 d，則其相對應(yīng)的分?jǐn)?shù)分別為17.5，32.5 和30，將3 個分?jǐn)?shù)相加得到總分17.5+32.5+30=80 分，其總分相對應(yīng)的風(fēng)險值為80%～90%，即男性術(shù)中行腓骨瓣修復(fù)患者臥床時間越長，其便秘風(fēng)險越高。本研究模型顯示每個變量集中一起可加強(qiáng)便秘風(fēng)險預(yù)測，對某些因素進(jìn)行盡早干預(yù)，可降低便秘發(fā)生風(fēng)險。

便秘預(yù)測模型預(yù)測效果分析以ROC 曲線進(jìn)行擬合度檢驗。當(dāng)曲線下面積為0.5 ～0.7 時，表示診斷價值低；當(dāng)曲線下面積為0.7 ～0.9 時，表示預(yù)測效果中等，預(yù)測效果可接受；當(dāng)面積＞0.9 時，表示預(yù)測效果極好。本模型訓(xùn)練組的ROC 曲線下面積為0.909（95%: 0.850～0.968），表明本模型可以較好地預(yù)測口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生便秘的風(fēng)險。本研究模型中顯示每個變量集中一起可以加強(qiáng)便秘風(fēng)險預(yù)測，盡早進(jìn)行干預(yù)，降低便秘發(fā)生率。

綜上所述，口腔頜面惡性腫瘤修復(fù)重建術(shù)后患者發(fā)生便秘風(fēng)險高，術(shù)后便秘時間長，患者排便困難、腹脹、腹痛不適，加重患者的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不利于患者康復(fù)。因此，臨床上應(yīng)重視便秘的預(yù)防。本風(fēng)險模型能對便秘風(fēng)險作出判斷，及早制定預(yù)防措施，提高護(hù)理管理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

Zhu HX wrote the article. He XF, Huang QY, Liu MF, Lin YT reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.