徐慧芳 劉茵 趙冬梅 羅艷林 陳佩佩 郭珍 賈漫漫 鄭黎陽 張璐瑤 李夢潔 張韶凱

宮頸癌是第二大女性惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率和死亡率均呈升高趨勢[2]。宮頸癌病因明確[3-5]，篩查是常見的宮頸癌防控手段。液基細胞學(xué)檢測(ThinPrep cytologic test，TCT)是目前應(yīng)用較為廣泛的篩查方法，其中未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(Atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US)是介于正常與異常之間的一類結(jié)果[6]。ASC-US在宮頸細胞學(xué)診斷結(jié)果中約占5%，其中，3.2%為宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級及以上(Cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse，CIN2+)[7]。對于ASC-US女性，如果全部轉(zhuǎn)診陰道鏡將出現(xiàn)過度診療，增加受檢者的心理負擔，消耗不必要的醫(yī)療資源，因此，如何科學(xué)管理ASC-US人群是目前的研究熱點之一。

對于ASC-US人群，美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(American Society for colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)等建議進行補充HPV檢測，尤其是高危HPV檢測。鑒于目前高危HPV檢測用于ASC-US人群的分流價值尚缺乏科學(xué)證據(jù)，我國于2015年11月發(fā)布了《HPV核酸檢測及基因分型試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，提出需要以陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，評價HPV檢測技術(shù)用于宮頸癌篩查的應(yīng)用效果。DH2是我國自主研發(fā)的基于雜交捕獲—化學(xué)發(fā)光原理的高危HPV檢測技術(shù)，在普通人群中能夠有效檢出宮頸癌及癌前病變[8]，但尚缺乏該技術(shù)在ASC-US人群中的應(yīng)用效果相關(guān)研究。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究采用橫斷面研究設(shè)計，采用方便抽樣的方法招募研究對象。研究以陰道鏡和組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，評價DH2用于ASC-US人群分流的應(yīng)用效果。研究獲得了河南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會的審批(編號：2016036)。

1.2 研究對象

2016年10月—2018年10月期間，在河南省新密市招募研究對象。研究對象納入標準如下：(1)年齡為21～64歲，宮頸完整；(2)宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US；(3)健康狀況良好，能夠按照要求完成研究程序；(4)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)有臨床懷孕可疑癥狀或產(chǎn)后8周內(nèi)的婦女；(2)有明確的宮頸癌或癌前病變史者；(3)身體或精神上無法接受例行宮頸癌篩查或無法提供知情同意者。所有研究對象均需在參加研究前，簽署知情同意書。

1.3 研究流程及標本收集

在簽署知情同意書后，所有研究對象均需完成病例報告表信息收集，并接受婦科檢查。婦科大夫?qū)⒃谕瓿蓩D科檢查后采集2份宮頸脫落細胞學(xué)標本，分別放入液基細胞學(xué)保存液和杭州德同生物技術(shù)有限公司的HPV樣本保存液中，用于液基細胞學(xué)檢查和HPV檢測。

細胞學(xué)檢測結(jié)果為ASC-US的人群將采用DH2進行HPV檢測。同時，所有ASC-US人群將進行陰道鏡檢查，必要時進行組織活檢用于病理診斷。

1.4 實驗室檢測

細胞學(xué)檢測：所有液基細胞學(xué)標本將在制片后嚴格按照Bethesda2001命名系統(tǒng)進行判讀。

HPV DNA檢測(DH2檢測)：樣本中的HPV DNA經(jīng)變性試劑處理后從細胞中釋放，并分解成單鏈；單鏈DNA與特異性RNA探針結(jié)合形成DNA-RNA雜合體；該DNA-RNA雜合體通過捕獲微孔板上包被的特異性抗體捕獲，將DNA-RNA雜合體固定在捕獲微孔板上；進一步利用偶聯(lián)有堿性磷酸酶的特異性抗體與固定在捕獲微孔板上的DNA-RNA雜合體結(jié)合，酶促底物發(fā)光；通過判讀底物化學(xué)發(fā)光的強弱可確定堿性磷酸酶的含量，從而確定DNA-RNA雜合體的含量，最終確定與特異性RNA探針結(jié)合的HPV的DNA量。

陰道鏡及病理診斷：所有陰道鏡檢查將由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生嚴格按照陰道鏡檢查的步驟進行。鏡下若發(fā)現(xiàn)異常，則需要取活檢標本，在完成制片后由病理醫(yī)生進行診斷，采用宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)命名法記錄診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計分析

運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對于計數(shù)資料，采用率進行統(tǒng)計學(xué)描述，組間比較采用卡方檢驗。以陰道鏡及病理診斷為金標準，計算DH2檢出CIN2+病變和宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級及以上(Cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse，CIN3+)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及其95%可信區(qū)間(95%CI)。統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本信息

本研究共納入302例研究對象，中位年齡為52歲，其中21～29歲組、30～39歲組、40歲及以上組分別有12例、23例和267例。

2.2 HPV檢測及病理結(jié)果分布

在302例研究對象中，49例的DH2檢測結(jié)果為陽性，占比16.2%。病理結(jié)果為正常、CIN1、CIN2、CIN3及以上者分別有276例、9例、3例及14例，占比分別為91.4%、3.0%、1.0%及4.6%(表1)。

2.3 DH2的ASC-US分流效果評價

本研究共發(fā)現(xiàn)17例CIN2+病變，其中14例的DH2檢出結(jié)果為HPV陽性，3例為HPV陰性。以CIN2+為臨床終點時，DH2的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為82.4%、87.7%、28.6%及98.8%。同時，在本研究中，14例被確診為CIN3+病變，其中12例的DH2檢測結(jié)果為HPV陽性，2例為HPV陰性。因此，DH2檢出CIN3+病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為85.7%、87.2%、24.5%及99.2%(表2)。

表2 DH2用于ASC-US人群的分流效果評價(%)

3 討論

本研究嚴格按照我國發(fā)布的《HPV核酸檢測及基因分型試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，納入了302例細胞學(xué)診斷為ASC-US的21～64歲婦女，并采用DH2進行高危HPV檢測及陰道鏡檢查。以CIN2+病變及CIN3+病變?yōu)榕R床終點，探討了DH2用于ASC-US人群分流的實際應(yīng)用效果。

在納入本研究的302例ASC-US女性中，DH2檢測結(jié)果為陽性者有49例(16.2%)，CIN2+者有17例(5.6%)，CIN3+者有14例(4.6%)。雖然本研究中的HPV陽性率低于其他研究[7]，但是高于該技術(shù)在篩查人群中的陽性率(10%)。該研究中ASC-US人群HPV陽性率較低的原因可能與人群中的感染率低以及技術(shù)原理有關(guān)。

在本研究中，DH2檢出CIN2+病變的靈敏度為82.4%，特異性為87.7%。對CIN3+病變的靈敏度和特異度分別為85.7%和87.2%。HC2是與DH2原理相似的HPV檢測技術(shù)，因為其重復(fù)性好，并經(jīng)過大量的臨床樣本驗證，從而成為高危型HPV檢測的“金標準”[9]。有研究顯示，HC2對于ASC-US人群的CIN2+病變的靈敏度和特異度分別為88.8%和55.8%，對CIN3+病變的靈敏度和特異度分別為92.3%和53.3%[10]。我國一項匯總104項研究的分析結(jié)果顯示，在ASC-US人群中，高危HPV檢測篩查CIN2+病變的靈敏度為90.2%，特異度為53.1%[11]。由此可見，以CIN2+病變或CIN3+病變?yōu)榕R床終點時，DH2用于ASC-US分流的靈敏度與現(xiàn)有技術(shù)相當，而且具有更高的特異度。針對CIN2+水平的臨床檢測性能評價，DH2的陽性預(yù)測值為28.6%，陰性預(yù)測值為98.8%。以CIN3+為臨床終點時，DH2的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為24.5%和99.2%。相比之下，Stoler等[10]研究結(jié)果顯示，HC2對于CIN2+病變、CIN3+病變的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為18.7%和8.5%、97.7%和99.3%，研究結(jié)果與本研究基本一致。

2018年5月，世界衛(wèi)生組織向全球發(fā)出了消除宮頸癌的總動員令，70多個國家的政府和國際學(xué)術(shù)機構(gòu)積極響應(yīng)[12-13]。2020年11月17日，WHO正式發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，這是全球194個國家首次共同承諾消除一種癌癥[14]。有效的宮頸癌篩查是全球消除宮頸癌的重要手段之一，鑒于目前醫(yī)療資源比較有限，加強對人群的科學(xué)管理，減少不必要的檢查，提高醫(yī)療資源的利用率意義重大。ASC-US是細胞學(xué)結(jié)果報告中常見的結(jié)果之一，約占5%，加強對ASC-US人群的分流可以減少不必要的陰道鏡檢查，提高檢查效率，為進一步加大我國的宮頸癌篩查覆蓋率提供依據(jù)。

綜上所述，本研究對我國自主研發(fā)的高危HPV檢測技術(shù)DH2用于ASC-US人群分流的效果進行了評價，結(jié)果顯示，DH2是用于ASC-US人群分流的有效方法，具有廣闊應(yīng)用前景。