賈金鳳 徐曉 趙紅梅

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)為重病或昏迷的病人提供隔離和設(shè)備，可以提供最佳的護(hù)理和更有針對性的疾病監(jiān)測，以取得良好的治療效果[1-2]。ICU病人治療措施多、治療持續(xù)時間長、長期臥床，加之鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑、呼吸機(jī)的使用極易導(dǎo)致呼吸肌無力，影響病人臟器功能恢復(fù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后極易出現(xiàn)脫機(jī)困難、恢復(fù)緩慢等癥狀，因此無法進(jìn)行早期功能鍛煉[3]。研究表明，ICU長期臥床不起的病人早期不能自主運(yùn)動，可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓力性損傷或四肢癱瘓，嚴(yán)重者可發(fā)生足下垂、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，威脅病人的生命健康[4]。在臨床實(shí)踐中，評價病人生活質(zhì)量的指標(biāo)主要包括肌力和自理能力，一些研究表明，老年ICU病人在發(fā)病或受傷后48 h內(nèi)開始喪失相關(guān)肌力，降低了老年ICU病人的自理能力和生活質(zhì)量[5]。因此, 本文分析早期漸進(jìn)式運(yùn)動訓(xùn)練對ICU老年病人肌力及自理能力的干預(yù)效果，以指導(dǎo)今后的臨床干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究法，對2019年3月至2021年3月期間在我院接受治療的132例ICU老年病人進(jìn)行研究，將病人使用隨機(jī)數(shù)表法分為2組，每組66例。觀察組中男41例，女25例，年齡60～95歲，平均(81.28±5.49)歲。其中骨科術(shù)后19例，呼吸衰竭15例，急性腦梗死12例，感染性休克10例，其他10例。對照組中男38例，女28例，年齡61～96歲，平均(80.96±5.12)歲，其中骨科術(shù)后21例，呼吸衰竭17例，急性腦梗死11例，感染性休克9例，其他8例。2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究已經(jīng)通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，且參加研究的病人及家屬對該研究均已知情且簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)需要給予干預(yù)護(hù)理的ICU老年病人；(2)年齡≥60歲；(3)ICU入住時間>24 h；(4)無感官或意識障礙；(5)血流動力學(xué)穩(wěn)定；(6)急性生理與慢性健康評分Ⅱ>15分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)惡性腫瘤；(2)既往有神經(jīng)肌肉病史或肢體功能障礙；(3)急性心肌梗死、骨盆骨折或顱內(nèi)壓升高；(4)入ICU后生命體征不穩(wěn)定；(5)先天性四肢不全或重要臟器功能障礙；(6)依從性差且不配合治療干預(yù)措施。

1.4 方法 對照組：給予常規(guī)ICU護(hù)理干預(yù)。實(shí)時監(jiān)測病人的生命體征變化，把床頭抬高到30°～45°，根據(jù)病人情況進(jìn)行胸部物理治療，采取措施為吸痰處理，以保持呼吸順暢，15 min/次，2次/d；每隔2 h翻身、叩背1次，以避免壓力性損傷；做好口腔、氣管切開處、會陰等部位的衛(wèi)生護(hù)理工作，確保病人的各導(dǎo)管固定合理且暢通無阻，以避免壓迫、彎曲和脫出；給予病人身體按摩和肢體氣壓治療，每天2次，30 min/次；對病人及其家屬進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理，根據(jù)醫(yī)生的建議提供營養(yǎng)支持和血糖控制干預(yù)。

觀察組：給予常規(guī)ICU護(hù)理干預(yù)聯(lián)合早期漸進(jìn)性運(yùn)動訓(xùn)練。(1)建立干預(yù)訓(xùn)練小組：1名護(hù)士長和6名護(hù)士為主要成員，ICU醫(yī)生、康復(fù)理療師、物理治療師、呼吸治療師為顧問。每天上午團(tuán)隊成員使用鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)對每位病人的意識、肌力、生命體征和疾病發(fā)展進(jìn)行評估，并制定針對性的干預(yù)計劃，以進(jìn)行早期漸進(jìn)式運(yùn)動訓(xùn)練。確定病人病情是否符合早期漸進(jìn)式運(yùn)動訓(xùn)練的基本標(biāo)準(zhǔn)，確定訓(xùn)練方法；每周召開小組討論會，研究討論病人在實(shí)際操作中遇到的問題和困難，修訂和完善已制定的方案。(2)建立電子檔案：為每位ICU病人建立獨(dú)立的電子檔案，內(nèi)容包括病人的年齡、住址、聯(lián)系電話、主要親屬等基本信息；病人的臨床癥狀、各項檢查指標(biāo)的結(jié)果，以及病人的日常評估和鍛煉計劃。(3)依據(jù)病人的具體情況，制定不同階段的干預(yù)方案。①當(dāng)RASS評分≤-2分或格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤12分，且心電圖無異常時，則給予病人被動運(yùn)動，輔助舉臂(將雙手十指交叉置于胸前上舉)、握拳(幫助病人握拳和展開手指)、踝泵運(yùn)動(握住雙足足尖，向上勾腳，然后足尖向下繃直)和腳踏車被動運(yùn)動(將雙足放在踏車臺板上，設(shè)置舒適的頻率)，以上訓(xùn)練均每日2次，每次15 min。②當(dāng)RASS評分為-2～0分或GCS評分>12分，心電圖無異常，意識清晰，肌力為3級時，開展直腿抬高運(yùn)動(將大腿和小腿伸直，下肢抬高至足尖離地25 cm，維持2 s)；若肌力為3級以上，則首先給予直腿抬高運(yùn)動并開展“8”字拉力器輔助擴(kuò)胸運(yùn)動。③當(dāng)RASS評分為0分或GCS評分為15分，心電圖無異常且意識清晰時，則開展擴(kuò)胸運(yùn)動(雙手握住彈力帶，兩側(cè)伸展)和床邊下床活動(初次活動時首先在床旁垂腿活動10～15 min，然后在床邊站立，如無頭暈、無力等不適方可適當(dāng)床旁活動)。

1.5 觀察指標(biāo) (1)伸肌和屈肌肌力指標(biāo)：使用美國Biodex-System-3型等速肌力測試系統(tǒng)進(jìn)行檢測，計算機(jī)上輸入病人資料，預(yù)設(shè)60°/s和180°/s 2個程序，依據(jù)病人自身情況在60°/s下重復(fù)3次膝關(guān)節(jié)屈、伸運(yùn)動，將最大值作為峰力矩(PT)，在180°/s下重復(fù)3次膝關(guān)節(jié)屈、伸運(yùn)動，計算機(jī)采集肌肉收縮的前0.125 s作功量為爆發(fā)力(TAE)，并由計算機(jī)計算耐力(ER)、相對峰力矩(PT%BW)，自動打印。

(2)自理能力：使用自理能力調(diào)查表對運(yùn)動鍛煉、肢體活動、飲食管理、平衡能力、體力與感官進(jìn)行評價，每個評價均為0～20分，分?jǐn)?shù)越高說明自理能力越佳。

(3)醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)評分：評估雙側(cè)屈肘肌、肩外展肌、伸腕肌等12個肌群情況，無任何肌肉收縮為0分；可收縮但無關(guān)節(jié)運(yùn)動為1分；肢體可開展床面運(yùn)動，但無法抵抗自身重力而抬起為2分；肢體可離開床面但無法抵抗阻力為3分；肢體可完成部分抗阻動作為4分；肌力正常為5分?？偡譃?～60分，分?jǐn)?shù)越高說明四肢功能越佳。

(4)Barthel指數(shù)評分：對病人的進(jìn)食、穿衣、修飾、大小便控制、沐浴、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走45 m進(jìn)行評價，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明自理能力越高。

(5)生活質(zhì)量：采用國際普適生活質(zhì)量量表(SF-36)[7]進(jìn)行評估，包括生理職能(RP)、生理機(jī)能(PF)、一般健康狀況(GH)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、精力(VT)、情感職能(RE)及精神健康(MH)。每個條目采用Likert 1～5級評分。除BP外，分?jǐn)?shù)越高說明該方面的生活質(zhì)量越佳。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組伸肌肌力比較 干預(yù)前2組伸肌和屈肌的肌力指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組和對照組的伸肌和屈肌的肌力指標(biāo)均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組干預(yù)前后伸肌和屈肌的肌力指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后2組自理能力、MRC、Barthel指數(shù)評分比較 干預(yù)前2組的各項自理能力指標(biāo)評分、MRC、Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組的各項自理能力指標(biāo)評分、MRC、Barthel指數(shù)評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)前后自理能力、MRC、Barthel指數(shù)評分比較 分, n=66)

2.3 干預(yù)前后2組生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)前各項生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組的BP評分均降低，且觀察組低于對照組，其余各項生活質(zhì)量評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 分, n=66)

3 討論

ICU是醫(yī)院危重病人的集中管理單位，采用先進(jìn)的診斷和監(jiān)測技術(shù)，能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、定量的觀察，關(guān)注疾病病理生理演變過程和治療的完整性，并通過有效干預(yù)對危重病人進(jìn)行積極治療，從而幫助病人擺脫功能障礙和心理壓力，降低感染率，縮短ICU住院時間，降低死亡率[6-7]。為避免下床、非計劃拔管等不良事件的發(fā)生，傳統(tǒng)護(hù)理中對老年ICU住院病人多采用長期臥床休息、定期背部拍打促排痰的護(hù)理方法，限制了病人活動[8]。老年群體較正常群體的身體機(jī)能明顯衰減，而鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用則加重了老年病人身體機(jī)能的衰減速度，人工氣道和各種導(dǎo)管的應(yīng)用大大限制了病人的早期活動，因此增大了各類并發(fā)癥的發(fā)生率，如壓力性損傷、墜積性肺炎、譫妄、獲得性衰弱等，不僅會阻礙病人的康復(fù)進(jìn)程，也會降低病人的自我管理能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9]。

以往有報道稱ICU病人進(jìn)行早期漸進(jìn)性運(yùn)動訓(xùn)練可獲得一定的臨床效果，但缺乏具體的階段性個體指導(dǎo)[10]。本文結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，干預(yù)后觀察組的各項伸肌和屈肌肌力指標(biāo)均升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組的各項自理能力指標(biāo)評分、MRC、Barthel指數(shù)評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，早期進(jìn)行漸進(jìn)性運(yùn)動訓(xùn)練能增加肌肉的主動運(yùn)動和骨骼肌線粒體的數(shù)量，調(diào)節(jié)線粒體的生物學(xué)功能，促進(jìn)肌球蛋白重鏈的轉(zhuǎn)化，抑制骨骼肌蛋白質(zhì)的降解，減少CRP和IL的表達(dá)水平，增加肌肉蛋白質(zhì)和糖原的儲存，改善肌肉的代謝功能，提高肌肉質(zhì)量[11-12]。且早期進(jìn)行漸進(jìn)性運(yùn)動訓(xùn)練可刺激神經(jīng)末梢神經(jīng)沖動，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，有助于恢復(fù)大腦的認(rèn)知功能；骨骼肌的收縮和放松運(yùn)動，還可以使病人保持警覺和清醒，從而實(shí)現(xiàn)對骨骼肌運(yùn)動的獨(dú)立控制，防止肌肉僵硬和肌肉萎縮，提高病人的肌力，改善自我管理能力和生活質(zhì)量[13]。早期漸進(jìn)性運(yùn)動訓(xùn)練由本研究所組建的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行，該團(tuán)隊熟悉病人的情況，由ICU醫(yī)生評估病人病情，負(fù)責(zé)制定護(hù)理計劃，確保病人安全，物理治療師評估病人神經(jīng)肌肉功能并提供相應(yīng)的康復(fù)技術(shù)，呼吸治療師協(xié)助管理呼吸道和呼吸機(jī)。觀察組在康復(fù)過程中進(jìn)行動態(tài)評估，全程監(jiān)測病人病情變化，嚴(yán)格控制病人各個階段的運(yùn)動水平，并依據(jù)病人自身情況的逐步恢復(fù)給予針對性康復(fù)，逐步改善了老年病人的肌肉代謝功能，保證運(yùn)動方案的可行性和科學(xué)性，從而避免或降低干預(yù)風(fēng)險，提高了老年病人對運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)的耐受性和臨床干預(yù)效果[14-15]。

綜上所述，ICU老年病人開展早期漸進(jìn)性運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)能夠有效改善自身肌力，提高自理能力，改善生活質(zhì)量。