李雯艷 路娜 阮海慧 劉瑾 袁蓉敬 王葉同 蘇慶玲 王艷紅

隨著年齡的增長，肌肉會逐漸減少，甚至發(fā)展為肌少癥[1]。肌少癥病人因全身骨骼肌質(zhì)量、力量和功能下降，削弱了與吞咽功能相關(guān)的肌肉質(zhì)量與力量[2]，進(jìn)而引起吞咽功能下降[3]，最終導(dǎo)致肌少癥性吞咽障礙的發(fā)生。肌少癥性吞咽障礙(sarcopenic dysphagia)由Maeda于2012年首次提出[4]。日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會第19屆年會將其定義為因全身骨骼肌(全身肌肉)和吞咽相關(guān)肌肉的肌少癥引起的吞咽障礙，若無肌少癥則排除[5]。目前，肌少癥性吞咽障礙的流行病學(xué)特征尚不清楚，且不同研究使用測量肌少癥性吞咽障礙的工具不同，所報(bào)道的患病率和危險(xiǎn)因素差異較大。本文通過全面搜集關(guān)于肌少癥性吞咽障礙患病率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的文章，揭示≥60歲的老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率，并分析其危險(xiǎn)因素，以期為臨床識別肌少癥性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素，及時(shí)預(yù)防和改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：橫斷面研究或隊(duì)列研究。(2)研究對象：年齡≥60歲的肌少癥性吞咽障礙的老年人。肌少癥性吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在吞咽障礙；②存在廣泛性肌少癥(骨骼肌質(zhì)量和力量廣泛喪失)；③影像學(xué)檢查(CT、MRI、超聲)結(jié)果與肌肉質(zhì)量的損失一致；④排除肌少癥以外的其他吞咽障礙病因；⑤肌少癥是吞咽障礙的主要病因(可能存在吞咽障礙的其他原因，如腦卒中、腦損傷、神經(jīng)肌肉疾病、頭頸癌和結(jié)締組織疾病)；符合①②③④為明確診斷，①②④或①②⑤為可能診斷。(3)研究內(nèi)容：老年人群肌少癥性吞咽障礙患病率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌少癥以外的吞咽障礙病因。(2)非中文、英文文獻(xiàn)。(3)綜述、會議論文及摘要。(4)重復(fù)發(fā)表和數(shù)據(jù)缺乏的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于老年人肌少癥性吞咽障礙的相關(guān)研究，檢索時(shí)限均為建庫至2020年6月。中文檢索詞包括：肌少癥、肌肉減少癥、少肌癥、肌肉衰減綜合癥、肌肉萎縮、吞咽障礙、吞咽困難；英文檢索詞包括： Sarcopenia、Myopenia Syndrome、Muscle Loss Syndrome、Less Muscle Disease、muscle atrophy、muscle mass、Dysphagia、Swallowing Disorder、Deglutition、Swallowing、Deglutition Disorder、Chewing Disorder、Oropharyngeal Dysphagia、Esophageal Dysphagia、Gastroesophageal Reflux、Esophageal Achalasia、Esophageal Motility Disorder。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、資料提取，并交叉核對。如遇分歧，則與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀文題，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，對于相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀摘要和全文來確定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年限、國家、研究類型、調(diào)查時(shí)間、研究對象來源、平均年齡、性別、肌少癥性吞咽障礙的評估方法、樣本量、肌少癥性吞咽障礙患病率、肌少癥性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。

1.4 納入研究質(zhì)量評價(jià) 采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institutions，JBI)的質(zhì)量評價(jià)工具，對納入的橫斷面研究和隊(duì)列研究進(jìn)行真實(shí)性評價(jià)。評價(jià)結(jié)果采用“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”表示。由2名研究者分別進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，如有分歧，則與第3名研究者討論并達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。對納入研究的性別、年齡和肌少癥性吞咽障礙的評估方法進(jìn)行亞組分析。通過Homogeneity test(Q檢驗(yàn))和Inconsistency test(I2檢驗(yàn))進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.10或I2<50%，則認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，若P<0.10或I2>50%，則認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用亞組分析尋找異質(zhì)性來源。敏感性分析評價(jià)Meta分析的結(jié)果是否穩(wěn)定、可靠。通過Begg’s檢驗(yàn)檢測發(fā)表偏倚。因危險(xiǎn)因素研究數(shù)量較少，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得4264篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)645篇，逐層篩選，最終納入10篇文獻(xiàn)，包括6篇橫斷面研究和4篇隊(duì)列研究，樣本量共4039例。

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入研究的基本情況見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本情況

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析及亞組分析

2.3.1 患病率：將年齡≥60歲的老年人肌少癥性吞咽障礙患病率的研究合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，存在異質(zhì)性(I2=97.9%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，≥60歲的老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率為4.0%(95%CI：3.0%～4.0%)。見圖1。

圖1 老年人肌少癥性吞咽障礙患病率的Meta分析

2.3.2 亞組分析：納入的10項(xiàng)研究，對性別、平均年齡和肌少癥性吞咽障礙的評估方法進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，老年男性肌少癥性吞咽障礙的患病率為5.0%(95%CI：4.0%～6.0%)，低于老年女性的患病率15.0%(95%CI：13.0%～17.0%)；>80歲的老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率為26.0%(95%CI：23.0%～29.0%)，高于年齡60～80歲的老年人[患病率3.0%(95%CI：2.0%～4.0%)]；采用BIA和FOIS評估肌少癥性吞咽障礙所得患病率為23.0%(95%CI：19.0%～27.0%)，低于CC和FILS評估的患病率43.0%(95%CI：36.0%～51.0%)。

2.3.3 危險(xiǎn)因素：由于相關(guān)研究較少，且納入的危險(xiǎn)因素差別較大，無法對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，故采用描述性分析。研究顯示，舌肌力量和唇力[9]、肌肉質(zhì)量[13]、握力[15]、身體狀況[13]、營養(yǎng)狀況[15]、能量攝入[15]、BMI[15]、血清白蛋白[15]、CRP水平[15]可能是老年人發(fā)生肌少癥性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。

2.4 敏感性分析 采用依次剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，Maeda 等[12]的研究對Meta分析的結(jié)果影響較大，可能是Meta分析的異質(zhì)性來源。剔除該研究后，合并效應(yīng)值為17.0%(95%CI：15.0%～19.0%)，與剔除前差異較大。

2.5 發(fā)表偏倚 對納入的10項(xiàng)研究進(jìn)行Begg’s檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Z=1.25，P=0.210，提示無明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究結(jié)果表明，老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率較高。其中，老年女性肌少癥性吞咽障礙的患病率高于男性(15.0% 比5.0%)，提示肌少癥性吞咽障礙可能與激素的影響有關(guān)。與男性相比，女性有更長的壽命，且女性更年期后性激素分泌急劇減少，以雌激素為主，隨著雌激素水平降低，肌肉功能下降[16]，雌激素可能在肌少癥的發(fā)病中起重要作用[17]，從而對肌少癥性吞咽障礙產(chǎn)生影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大，肌少癥性吞咽障礙的患病率越高。年齡作為肌少癥的危險(xiǎn)因素之一，與肌少癥密切相關(guān)，即隨著年齡的增長，肌肉內(nèi)脂肪組織增加，用于能量代謝的肌肉質(zhì)量進(jìn)一步減少[18]，使得肌少癥的患病率增加，進(jìn)而累及吞咽功能相關(guān)的肌肉，導(dǎo)致吞咽障礙[19]，即肌少癥性吞咽障礙的患病率呈增高趨勢。

肌少癥性吞咽障礙的評估工具不同，得到的患病率呈較大差異。本研究發(fā)現(xiàn)采用BIA和FOIS評估肌少癥性吞咽障礙的患病率遠(yuǎn)低于CC和FILS所得患病率(23.0% 比43.0%)。原因可能是：其一，評估工具的準(zhǔn)確度差異。采用CT、MRI、DXA、BIA等測定骨骼肌質(zhì)量，其精確度較高，但受費(fèi)用限制，很難普及。而用CC作為骨骼肌質(zhì)量的替代指標(biāo)，雖然方法簡單、價(jià)格低廉，但其準(zhǔn)確度受性別、腿部水腫等因素的影響[1, 6, 20]，且不同地區(qū)、年齡的人群其截?cái)嘀狄膊煌赡軐ζ湓u估有影響。其二，評估工具的適用人群差異。目前吞咽障礙的篩查工具較多，F(xiàn)ILS和FOIS量表都是根據(jù)觀察病人的飲食情況進(jìn)行評估，信、效度均較好[21]。FILS量表共分10級，嚴(yán)重程度分級更細(xì)致，適用人群較廣泛，而FOIS量表分7級，適用人群較前者受限，主要應(yīng)用于頭頸部手術(shù)病人[22]。此外，也可能與研究對象不同有關(guān)。采用BIA和FOIS評估肌少癥性吞咽障礙的研究，其研究人群多為胃腸道疾病、呼吸道感染和髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的老年病人，而采用CC和FILS評估的研究，其研究對象多為心血管疾病和癌癥病人，前者的研究人群病情較輕，身體狀況相對更佳。

隨著老年肌少癥病人肌肉質(zhì)量和肌力的普遍下降，與吞咽相關(guān)的舌肌強(qiáng)度下降、舌力和唇力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，李博寧等[23]研究歸納指出，慢性疾病、營養(yǎng)不良、年齡、口腔狀況欠佳等多種因素可增加老年人發(fā)生肌少性吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也得出，舌肌力量、唇力、肌肉質(zhì)量、握力、身體狀況、營養(yǎng)狀況、能量攝入、BMI、血清白蛋白、CRP水平是老年人肌少癥性吞咽障礙的可能危險(xiǎn)因素。

本研究Meta分析的異質(zhì)性較大，敏感性分析結(jié)果顯示，Maeda 等[12]的研究對Meta分析的結(jié)果影響較大，可能與該研究的樣本量及研究對象差異有關(guān)。該研究為大樣本的隊(duì)列研究，樣本量較大，且基線人群僅是未出現(xiàn)吞咽障礙的老年住院病人，未表明非住院期間病人的肌少癥性吞咽障礙發(fā)病率。

本研究存在一定的局限性：(1)未檢索灰色文獻(xiàn)，可能漏掉極少部分文獻(xiàn)；(2)肌少癥性吞咽障礙無統(tǒng)一的篩查工具，雖進(jìn)行了亞組分析，但異質(zhì)性仍較大，可能與疾病種類、地區(qū)及經(jīng)濟(jì)狀況等因素有關(guān)；(3)部分亞組納入文獻(xiàn)的樣本量較小，降低了研究結(jié)果的可靠性?？傊?，高齡、女性老年人群肌少癥性吞咽障礙的患病率較高，不同性別、年齡、評估方法所得肌少癥性吞咽障礙的患病率不同。