劉子婕 曹勤洪 姚學(xué)權(quán)

30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院是指病人出院后30 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病導(dǎo)致的無(wú)法預(yù)測(cè)的再次入院[1]。作為醫(yī)療質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)，非計(jì)劃再入院正受到越來(lái)越多的關(guān)注?，F(xiàn)有一些研究表明，癌癥病人30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院與其高死亡率、低生活質(zhì)量以及5年總生存期顯著縮短有關(guān)[2]。非計(jì)劃再入院給病人和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，降低出院后早期并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)胃癌根治術(shù)后出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的老年病人的資料進(jìn)行回顧性分析，合理評(píng)估影響早期非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素，以期為有效降低再入院率，改善病人預(yù)后、提高病人生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009～2019年在江蘇省中醫(yī)院消化系腫瘤外科行根治性胃癌切除術(shù)的老年病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因原發(fā)性胃癌而接受根治性胃切除術(shù)(均采用開腹手術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù))的病人；(2)年齡≥70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有其他惡性腫瘤；(2)住院期間或出院30 d內(nèi)死亡；(3)因化療、放療等輔助治療計(jì)劃或其他無(wú)關(guān)疾病再次入院；(4)臨床資料收集不完整、失訪。共收集病例626例，年齡70～94歲，平均(75.2±4.2)歲，其中男457例，女169例，根據(jù)出院后30 d內(nèi)是否發(fā)生非計(jì)劃再入院分為再入院組(19例)和未再入院組(607例)。

1.2 觀察指標(biāo) 收集病人的臨床及手術(shù)相關(guān)資料，包括年齡、性別、BMI、腫瘤分期和轉(zhuǎn)移情況、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、冠心病、腦梗死、高血壓)、其他合并癥；術(shù)前Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分、白蛋白水平及貧血、肺功能、新輔助化療情況；手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總失血量、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度、住院時(shí)間及總住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度采用Clavien-Dindo評(píng)分[3]進(jìn)行分級(jí)，未出現(xiàn)并發(fā)癥及1級(jí)、2級(jí)者定為無(wú)/輕度并發(fā)癥，3級(jí)及以上者定為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法：運(yùn)用Logistic回歸分析影響胃癌根治術(shù)后病人再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院原因 在本研究中，共有19例病人出院30 d內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃再入院，再入院的原因包括腹脹7例(36.84%)、感染6例(31.58%)、吻合口瘺3例(15.79%)、腸梗阻2例(10.53%)和腎功能不全1例(5.26%)。

2.2 2組病人臨床相關(guān)資料比較 2組年齡、性別、BMI、腫瘤分期、基礎(chǔ)慢病、其他合并癥、術(shù)前肺功能情況、術(shù)前貧血狀況、新輔助化療與否及總住院時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與未再入院組相比，再入院組的術(shù)前白蛋白水平、KPS評(píng)分顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人臨床相關(guān)資料比較(n, %)

2.3 2組病人手術(shù)相關(guān)資料比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人手術(shù)相關(guān)資料比較(n, %)

2.4 出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院危險(xiǎn)因素的回歸分析 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前KPS評(píng)分(OR=0.971，95%CI：0.949～0.993，P=0.011)、術(shù)后并發(fā)癥(OR=4.895，95%CI：1.843～12.999，P=0.001)是影響出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

老年胃癌病人常由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、患病后癥狀隱匿等原因?qū)е戮驮\不及時(shí)、治療效果不佳、預(yù)后一般。此外，受生理功能變化、器官功能衰退等因素影響，老年病人的自我照護(hù)能力、疾病管理能力、依從性等也較年輕病人明顯下降，因此其出院后短期再入院的風(fēng)險(xiǎn)也更高。再入院不僅會(huì)給病人和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能影響病人的術(shù)后恢復(fù)、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。明確病人早期再入院的發(fā)生率、原因及危險(xiǎn)因素對(duì)于改善老年病人胃癌術(shù)后預(yù)后至關(guān)重要。

本研究再入院率為3.04%，這一結(jié)果遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家報(bào)道的14.2%～15.4%[5]，這可能與我科積極實(shí)行出院后早期(2周內(nèi))隨訪有關(guān)。早期隨訪能發(fā)現(xiàn)一些潛在的再入院風(fēng)險(xiǎn)，促使病人及時(shí)門診就診解決，避免情況惡化致再入院治療。

本研究表明，術(shù)前KPS評(píng)分較低是影響非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，盡管Logistic回歸分析顯示術(shù)前白蛋白水平不是非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素，但術(shù)前白蛋白水平下降的病人，其再入院率仍呈現(xiàn)一定升高趨勢(shì)。白蛋白水平反映蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存和利用，其減少與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，而較低的KPS評(píng)分也往往代表了病人健康狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況較差。因此我們可以試著得出結(jié)論，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致早期再入院風(fēng)險(xiǎn)增加。目前已有報(bào)道稱，營(yíng)養(yǎng)不良與腹部手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率相關(guān)[6-7]，Zhuang[8]等的研究也證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)不良是影響胃癌病人出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素。

在既往研究中，關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥與早期再入院之間的關(guān)聯(lián)一向存在爭(zhēng)議。Kassin等[9]認(rèn)為術(shù)后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥與較高的30 d再入院率獨(dú)立相關(guān)，但在Asaoka等[10]及其他研究[8，11]中，術(shù)后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，其再入院的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加。我們的研究結(jié)果顯示，與那些術(shù)后出現(xiàn)較輕并發(fā)癥或未出現(xiàn)并發(fā)癥的病人相比，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這可能是由于本研究對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了分層研究，更側(cè)重于分析并發(fā)癥嚴(yán)重程度的不同對(duì)再入院率的影響，而既往的研究更注重術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥對(duì)再入院的影響。

本次研究存在以下不足，首先，這是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，且樣本量相對(duì)較少，因此結(jié)果可能不能推廣到國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，納入的病人只記錄了其再入院的主要原因，所以對(duì)于有多種潛在病因的病人來(lái)說(shuō)，某些危險(xiǎn)因素存在被低估或高估的可能。最后，病人是否再次入院還受到病人個(gè)人意志和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的顯著影響。

綜上所述，我們的回顧性研究結(jié)果顯示，老年病人胃癌根治術(shù)后出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率為3.04%。術(shù)前KPS評(píng)分較低及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是影響早期非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)伴有這些高危因素的胃癌根治術(shù)后老年病人，改善基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)圍手術(shù)期及術(shù)后管理，強(qiáng)化對(duì)病人及家屬的健康教育，完善出院前評(píng)估及出院后早期隨訪，或可降低其再入院風(fēng)險(xiǎn)，使之獲得更大的生存收益。