陸雯 李夢(mèng)婷 張留平 王越 謝慶磊 王彬 王麗娟

血液透析(hemodialysis, HD)是終末期腎臟疾病(end stage renal disease, ESRD)的重要腎臟替代治療方式。大量報(bào)道顯示，維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)病人普遍存在認(rèn)知功能障礙[1]，其患病率高達(dá)30%～87%[2]，可表現(xiàn)為記憶力受損，尤其是前瞻性記憶(prospective memory，PM) 受損[3]。PM指“記住在某個(gè)特定時(shí)間完成某件事或者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成某件事”，是一種對(duì)將來(lái)計(jì)劃的記憶，分為基于事件的前瞻性記憶(event based prospective memory，EBPM) 和基于時(shí)間的前瞻性記憶(time based prospective memory，TBPM)[4-5]。MHD病人PM受損會(huì)降低其治療依從性，從而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥增加，不僅影響生活質(zhì)量，而且會(huì)增加住院率、病死率[6]。多項(xiàng)研究表明, 通過康復(fù)治療可以改善認(rèn)知功能障礙的各種臨床表現(xiàn)[7]。因此，本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究，探討康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年MHD病人PM的改善作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2018～2020年進(jìn)行MHD的老年病人為研究對(duì)象。共納入病人100例，其中男53例, 女47例，年齡65～78歲，平均(66.87±4.85)歲；腎小球腎炎38例，高血壓腎病27例，糖尿病腎病26例，多囊腎及其他疾病9例。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)透析時(shí)間≥3個(gè)月；(3)無(wú)視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)障礙；(4)非文盲，MMSE得分≥27分；(5)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病病人；(2)既往有精神疾病史病人；(3)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病后遺癥病人；(4)合并AD、PD等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人。

1.2 研究工具

1.2.1 MMSE：由Folstein等[8]于1975年編制，內(nèi)容包括定向、記憶、計(jì)算和注意、回憶、命名、語(yǔ)言以及視覺空間功能，總分30分，測(cè)試用時(shí)5～10 min。

1.2.2 中文版劍橋前瞻性記憶測(cè)試量表(C-CAMPROMPT)：該量表由我國(guó)學(xué)者竇祖林進(jìn)行漢化，經(jīng)過檢驗(yàn)，該量表的重測(cè)信度和分半信度分別為0.981和0.627，內(nèi)部一致性信度Cronbach’α系數(shù)=0.742。該量表共分為EBPM和TBPM兩個(gè)維度，總分為36分，分?jǐn)?shù)越高，則記憶能力越好[9-10]。

1.2.3 生活質(zhì)量量表(SF-36)：SF-36作為簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，并可歸納為軀體癥狀(PCS)和精神癥狀(MCS)兩個(gè)維度。得分越高表示生活質(zhì)量越高[11]。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 組建研究團(tuán)隊(duì)：由1名主治醫(yī)師、2名護(hù)士長(zhǎng)和5名責(zé)任護(hù)士組成，責(zé)任護(hù)士均在血液凈化?？乒ぷ?年以上，具備豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2 實(shí)施研究方案：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，包括健康宣教、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)等；同時(shí)指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，將常用物品放在相對(duì)固定的位置，使用后放回原位; 對(duì)于與透析相關(guān)的重要事情，如體質(zhì)量、血壓等可以采取用筆記錄的方式，經(jīng)常翻看。

試驗(yàn)組除上述常規(guī)護(hù)理外，對(duì)病人實(shí)施PM康復(fù)訓(xùn)練[12-15]，指導(dǎo)病人在透析過程中有規(guī)律、不間斷地用腦，于每次透析中完成，用時(shí)30～40 min。(1)書寫訓(xùn)練：給病人講述一件事情后提問，讓病人寫下所提問題的答案和一些詞語(yǔ)的含義；(2)注意力及手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練: 進(jìn)行拼圖游戲，將亂序擺放的圖片拼成一副完整的圖; (3)近期事件記憶訓(xùn)練: 鼓勵(lì)病人回憶近期所發(fā)生的事情，并說出事情的經(jīng)過。(4)視覺記憶訓(xùn)練: 與病人共同回憶上一周透析時(shí)做過的事和見過的人; 讓病人回憶親人及所認(rèn)識(shí)的人的外貌特征和人名，形容所見過的某些物品; 讓病人憑記憶敘述看過的電視節(jié)目?jī)?nèi)容。(5)照片辨認(rèn)記憶訓(xùn)練: 提供人物、動(dòng)物、風(fēng)景區(qū)的照片10～20張，每張出示5～10 s后讓病人識(shí)別，可重復(fù)訓(xùn)練。

1.3.3 資料收集：于病人入組當(dāng)日和入組6個(gè)月后對(duì)病人進(jìn)行C-CAMPROMPT量表、SF-36量表調(diào)查。于調(diào)查日同時(shí)收集病人血標(biāo)本，檢測(cè)鈣、磷、血紅蛋白、白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量控制 所有研究人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，確保常規(guī)健康教育及PM康復(fù)訓(xùn)練的一致性。數(shù)據(jù)收集由不參加干預(yù)實(shí)施的人員進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性及客觀性。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組年齡、性別、透析齡、文化程度、原發(fā)病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n, %, n=50)

2.2 2組C-CAMPROMPT評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人的C-CAMPROMPT各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組C-CAMPROMPT各維度評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后的C-CAMPROMPT評(píng)分比較分, n=50)

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組病人的血鈣、血磷、血紅蛋白、白蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組相關(guān)指標(biāo)均有改善，且試驗(yàn)組病人的血鈣、血磷水平低于對(duì)照組，血紅蛋白和白蛋白水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人PCS和MCS維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組病人PCS和MCS得分均顯著高于干預(yù)前和對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分, n=50)

3 討論

本研究通過對(duì)老年MHD病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施PM訓(xùn)練，試驗(yàn)組病人的C-CAMPROMPT各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，充分表明了通過實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施可有效提高老年透析病人的PM功能。結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者血鈣、血磷水平低于對(duì)照組，血紅蛋白及白蛋白水平高于對(duì)照組，這可能是由于PM訓(xùn)練，不僅提升了病人PM功能，而且在改善認(rèn)知的基礎(chǔ)上間接改善了病人的依從性，從而使病人相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善。

MHD 病人生活質(zhì)量評(píng)分越低，死亡率和住院率就越高，尤其是對(duì)于老年病人來(lái)說，透析治療的目的不再局限于生命維持和癥狀緩解，而是要使病人從生理、心理和社會(huì)活動(dòng)等方面得到全面改善和恢復(fù)[15]。本研究對(duì)老年MHD病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施PM訓(xùn)練，試驗(yàn)組病人SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是由于PM的訓(xùn)練，病人的各項(xiàng)生化指標(biāo)得到提高，如血紅蛋白水平上升，病人的食欲增強(qiáng)；鈣磷指標(biāo)的糾正，降低了透析并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)減輕了皮膚瘙癢的癥狀，改善了病人的睡眠質(zhì)量，從而提高了病人的各項(xiàng)生活質(zhì)量。

綜上，PM康復(fù)訓(xùn)練能夠改善老年病人的PM功能，提高認(rèn)知功能和執(zhí)行能力，改善老年透析病人的生活質(zhì)量。