丁致強(qiáng) 李夢(mèng)婷 張留平 王越

便秘是常見的胃腸道疾病之一，我國(guó)成年人慢性便秘發(fā)病率為3%～11%，女性的患病率比男性高4倍，60歲以上老年人的患病率甚至可以高達(dá)15.0%～37.3%[1]，長(zhǎng)期便秘還容易誘發(fā)心肌梗死、腦卒中等。血液透析(hemodialysis, HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)病人最常見的腎臟替代治療方式。這類病人由于疾病本身以及腸道功能和微環(huán)境改變，發(fā)生便秘后更易引起不良后果[2-3]。有研究顯示，便秘所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀容易造成ESRD病人毒素堆積及軀體不適，間接影響其情緒和日常生活，從而降低生活質(zhì)量。本次研究旨在探索老年HD與PD病人便秘發(fā)生的影響因素，為今后制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取2021年1～6月于我院行HD和PD治療的老年病人300例進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析時(shí)間≥3個(gè)月；(2)年齡≥60歲；(3)按照醫(yī)囑規(guī)律接受透析治療；(4)病情穩(wěn)定，認(rèn)知正常，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并卒中、全身急性感染或其他疾病急性發(fā)作；(2)合并惡性結(jié)、直腸腫瘤或結(jié)腸切除史；(3)先天性胃腸功能發(fā)育不良；(4)臨床資料不完整及不能配合調(diào)查者。

1.2 研究方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法收集病人資料，調(diào)查表由研究者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收。HD病人問(wèn)卷于病人透析當(dāng)日填寫，PD病人問(wèn)卷于病人來(lái)院隨訪時(shí)當(dāng)場(chǎng)填寫。不方便填寫者由家屬或研究者采用交談的方式協(xié)助填寫。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)：2021ZDSYLL139-P01)。

1.2.1 一般資料：采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表收集病人信息，包括性別、年齡、文化程度、透析齡等。

1.2.2 便秘評(píng)估量表(Constipation Assessment Scale, CAS)：便秘的嚴(yán)重程度采用CAS進(jìn)行評(píng)估。CAS評(píng)估了與便秘密切相關(guān)的8種癥狀，包括腹脹或脹氣、排氣量變化、排便次數(shù)減少、稀便、直腸梗阻和壓迫感、排便時(shí)直腸疼痛、糞便量少、 便意急自排不出，總分0～8分。根據(jù)CAS評(píng)分將病人分為便秘組和非便秘組。

1.2.3 便秘病人生存質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)：采用PAC-QOL中文版[2]對(duì)病人生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表共包含4個(gè)維度，即軀體不適、社會(huì)心理不適、擔(dān)憂焦慮和滿意度，共28個(gè)條目，按照0～4分五級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算總分，分值越高，表示病人生存質(zhì)量越低。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：收集病人實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平，包括Hb、透析前血鈣、透析前血磷、甲狀旁腺激素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白、前白蛋白。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本次研究一共發(fā)放300份調(diào)查表，回收300份，回收率為100%，有效調(diào)查問(wèn)卷291份，有效率為97.0%。其中男158例，女133例，HD組平均年齡高于PD組。2組病人一般資料見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 便秘組與非便秘組生存質(zhì)量比較 對(duì)病人進(jìn)行PAC-QOL評(píng)分，結(jié)果顯示，便秘組病人PAC-QOL總分及軀體不適、社會(huì)心理不適、擔(dān)憂焦慮與滿意度得分均高于非便秘組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 便秘組與非便秘組生存質(zhì)量比較分)

2.3 不同透析方式便秘與非便秘病人臨床資料比較 HD病人便秘發(fā)生率為66.92%，PD病人便秘發(fā)生率為89.29%。HD病人便秘組與非便秘組年齡、透析齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PD病人便秘組與非便秘組年齡、血磷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 HD組與PD組便秘與非便秘病人臨床資料比較

2.4 透析病人便秘影響因素分析 將透析方式、年齡、透析齡、血磷、有無(wú)高血壓、有無(wú)糖尿病等項(xiàng)目作為協(xié)變量納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，透析方式(OR=2.28，95%CI: 1.49～3.50，P<0.001)、年齡(OR=1.71，95%CI: 1.21～2.43，P=0.003)、透析齡(OR=0.38，95%CI: 0.15～0.98，P=0.046)、糖尿病(OR=3.23，95%CI：1.88～5.57，P<0.001)是病人發(fā)生便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 老年透析病人便秘發(fā)生現(xiàn)狀 便秘是一種致殘性疾病，具有較高的發(fā)生率，尤其是老年人，其慢性便秘的累積發(fā)病率更高[3]，80歲以上人群患病率甚至可達(dá)37.3%[1]。本研究基于CAS量表對(duì)我中心行HD或PD的老年ESRD病人便秘的患病率進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HD病人便秘發(fā)生率為66.92%，PD病人便秘發(fā)生率為89.29%。有研究提示，HD病人便秘發(fā)生率存在明顯地域差異，我國(guó)報(bào)道的HD病人便秘發(fā)生率為36.3%～71.1%[4-5]。

3.2 影響老年透析病人發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素 本研究發(fā)現(xiàn)，透析方式是老年透析病人發(fā)生便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PD病人便秘發(fā)生率高于HD病人，這與Zhang等[6]報(bào)道的HD病人便秘發(fā)生率高于PD病人，HD病人便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是PD病人的4.2倍不一致。這可能是由于本研究受研究中心限制，PD病人人數(shù)較少，且PD病人平均年齡顯著低于HD病人(P<0.05)。年齡也是影響老年透析病人發(fā)生便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，病人年齡越大，尤其是年齡>80歲的老年人，便秘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。這一結(jié)論與門春翠等[7]的研究結(jié)果一致。這一方面可能與老年人胃腸道功能減弱，食物在胃腸道中停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分被吸收有關(guān)[8]；另一方面，老年人體力以及各項(xiàng)身體機(jī)能逐漸衰退，也容易出現(xiàn)功能性便秘。

有研究證實(shí)，糖尿病是HD病人便秘的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]，與本研究結(jié)果一致。糖尿病病人長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)會(huì)造成神經(jīng)病變，而這種病變會(huì)作用于胃腸道，造成病人胃排空減緩，繼而增加便秘風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 并發(fā)便秘對(duì)老年透析病人生存質(zhì)量的影響 便秘可引起頭暈、疲勞等不適癥狀，還會(huì)伴有食欲下降、惡心反胃、下腹部疼痛等不適, 也有調(diào)查顯示慢性便秘與心腦血管疾病、乳腺疾病和早期老年性癡呆等發(fā)病密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生便秘的病人在軀體不適、社會(huì)心理不適、擔(dān)憂焦慮以及滿意度等方面得分均顯著低于非便秘組病人(P<0.05)。與陳林等[10]研究結(jié)果相似。這可能與老年透析病人由于便秘帶來(lái)的排便困難、下腹部膨脹感，以及伴隨乏力、營(yíng)養(yǎng)吸收不良等問(wèn)題有關(guān)，給病人生理與心理均帶來(lái)較大的影響，繼而影響病人生存質(zhì)量。

本研究存在一定的局限性：(1)由于我中心透析病人限制，HD病人人數(shù)與PD病人人數(shù)相差較大；(2)未同期檢測(cè)其他可能的危險(xiǎn)因素，如透析充分性等。

綜上所述，便秘是老年透析病人常見的并發(fā)癥，在臨床中具有較高的發(fā)生率，而透析方式、年齡、透析年限、有糖尿病是便秘發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而ESRD病人便秘的發(fā)生是一個(gè)涉及多因素的復(fù)雜過(guò)程，本研究結(jié)果還需要進(jìn)一步的前瞻性研究驗(yàn)證。