李 巍

（秦皇島市婦幼保健院，河北 秦皇島 066000）

0 引言

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是利用互聯(lián)網(wǎng)等專用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的一種形式。醫(yī)療服務(wù)的供需雙方在虛擬網(wǎng)絡(luò)中完成醫(yī)療信息價(jià)值增值和醫(yī)療服務(wù)能力提升，滿足健康需要和醫(yī)療服務(wù)需求[1]。作為一種創(chuàng)新的服務(wù)模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)更多地蘊(yùn)含了服務(wù)的內(nèi)涵，以先進(jìn)的技術(shù)，利用集聚的醫(yī)療服務(wù)資源，不受時(shí)空限制地提供醫(yī)療服務(wù)，為保障服務(wù)對(duì)象的生命與健康提供了一種可行的工具。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式遵循從線上線下服務(wù)配套到醫(yī)療服務(wù)資源合理配置的理念，貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程，覆蓋整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)和患者服務(wù)全過程。

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的核心工作是滿足基層患者的醫(yī)療需求，特別是醫(yī)療資源不足地區(qū)患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療資源共享。在秦皇島市婦幼保健院的項(xiàng)目實(shí)踐中，一方面，面向縣級(jí)婦幼保健院建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，提高縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)將大部分患者留在縣級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)，緩解當(dāng)前日趨緊張的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足問題，將縣級(jí)婦幼保健院發(fā)展成為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，將市級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院從治療常見病、普通病的局面中釋放出來，致力于重大疾病的診治；另一方面，面向廣大縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村衛(wèi)生所和新型農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)的開放性遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，解決基層患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求，真正幫助那些最急需高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基層患者得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，并不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術(shù)水平，從根木上解決我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的矛盾。本文以秦皇島市婦幼保健院覆蓋范圍內(nèi)的婦幼保健院為例，介紹如何進(jìn)行遠(yuǎn)程腦電會(huì)診平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用。

1 會(huì)診平臺(tái)設(shè)計(jì)思路

1.1 架構(gòu)設(shè)計(jì)

平臺(tái)采用分布式存儲(chǔ)架構(gòu)，考慮到以后應(yīng)用的擴(kuò)展以及秦皇島市婦幼保健院與各醫(yī)聯(lián)體下級(jí)單位之間網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通性，秦皇島市婦幼保健院采取基于超融合的數(shù)據(jù)中心，所有合作單位成員在醫(yī)院前端布署前置機(jī)，通過互聯(lián)網(wǎng)連接到數(shù)據(jù)中心，訪問遠(yuǎn)程腦電平臺(tái)，所有腦電圖像上傳至數(shù)據(jù)中心存儲(chǔ)，依托于數(shù)據(jù)虛擬化平臺(tái)。

技術(shù)團(tuán)隊(duì)按照由業(yè)務(wù)到技術(shù)、由核心到邊界、由軟件到硬件的設(shè)計(jì)原則，從遠(yuǎn)程平臺(tái)的需求分析開始，通過構(gòu)建業(yè)務(wù)模型、功能模型和信息模型，在概念和邏輯層次上對(duì)主要業(yè)務(wù)活動(dòng)和總體架構(gòu)進(jìn)行全面的分析和抽象。在需求分析和系統(tǒng)分析基礎(chǔ)上，進(jìn)而提出系統(tǒng)總體架構(gòu)和流程方案?？傮w架構(gòu)如圖1 所示。

圖1 系統(tǒng)總體架構(gòu)

上級(jí)醫(yī)院和各合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過安全加固的互聯(lián)網(wǎng)接入到平臺(tái)系統(tǒng)，合作醫(yī)院在患者做完檢查后及時(shí)上傳腦電圖像至中心平臺(tái)，上級(jí)醫(yī)院從平臺(tái)下載圖像并編寫診斷報(bào)告，提交后上傳至云平臺(tái)系統(tǒng)中，交由合作醫(yī)院打印分發(fā)報(bào)告。具體的流程如圖2 所示。

圖2 遠(yuǎn)程會(huì)診流程

1.2 電生理編碼規(guī)范

1.2.1 接口技術(shù)

由于長期以來國際國內(nèi)都沒有針對(duì)腦電圖推出標(biāo)準(zhǔn)，使得不同的檢查設(shè)備都具有相對(duì)獨(dú)立的接口方式。在實(shí)施過程中，將不同設(shè)備聯(lián)入網(wǎng)絡(luò)，就要考慮不同設(shè)備聯(lián)網(wǎng)接口與技術(shù)的差異。常見的幾種接口技術(shù)包括藍(lán)牙技術(shù)、串口技術(shù)、RJ-45 接口技術(shù)。建議采用RJ-45 接口技術(shù)。

1.2.2 院內(nèi)設(shè)備存儲(chǔ)格式

對(duì)于存儲(chǔ)格式，采用數(shù)字接口技術(shù)，將數(shù)據(jù)改變成標(biāo)準(zhǔn)國際通用XML 格式數(shù)據(jù)。電生理設(shè)備的數(shù)字化工作流程分為兩種，即具有輸入報(bào)告功能的設(shè)備聯(lián)網(wǎng)流程和只具有數(shù)據(jù)采集記錄不能輸入報(bào)告的設(shè)備聯(lián)網(wǎng)流程。

具有輸入報(bào)告功能的設(shè)備聯(lián)網(wǎng)流程無須配置聯(lián)網(wǎng)工作站，要求設(shè)備接入醫(yī)院局域網(wǎng)到前置服務(wù)器。在服務(wù)器上安裝通用網(wǎng)絡(luò)虛擬輸出服務(wù)軟件，在設(shè)備的操作系統(tǒng)上配置連接此服務(wù)。

設(shè)備原有工作流程（包括數(shù)據(jù)采集與報(bào)告輸入）完全照舊，但要求在輸入病人檢查號(hào)（或住院號(hào)等）時(shí)，此號(hào)碼必須為申請(qǐng)單上病人的唯一ID 號(hào)。在最后生成圖文報(bào)告即將打印輸出時(shí)，指定打印機(jī)為網(wǎng)絡(luò)虛擬打印機(jī)，點(diǎn)擊打印，此圖文報(bào)告自動(dòng)以圖像格式通過虛擬打印機(jī)上傳至電生理服務(wù)器。服務(wù)器端軟件接收到發(fā)送過來的報(bào)告圖像時(shí)，自動(dòng)提取報(bào)告圖像中的唯一ID 號(hào)，并與數(shù)據(jù)庫中與此ID 號(hào)對(duì)應(yīng)的病人條目匹配入庫。平臺(tái)根據(jù)報(bào)告，提供分析功能。

電生理系統(tǒng)具有危急值報(bào)告功能。危急值分為數(shù)據(jù)參數(shù)危急值和臨床危急值兩種。數(shù)據(jù)參數(shù)危急值提醒是指電生理數(shù)據(jù)參數(shù)超出正常標(biāo)準(zhǔn)，電生理系統(tǒng)以一定形式進(jìn)行相關(guān)提醒。如特殊顏色標(biāo)志醫(yī)生針對(duì)這類數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察的準(zhǔn)確程度，然后在診斷報(bào)告中參考使用。臨床危急值報(bào)告是指電生理系統(tǒng)具有自動(dòng)監(jiān)測技術(shù)，可以準(zhǔn)確判斷出危重病人緊急發(fā)病圖像。醫(yī)生在眾多排隊(duì)診斷的病人信息中首先發(fā)現(xiàn)這類病人并優(yōu)先診斷，相關(guān)危急值報(bào)告以醒目方式快速反饋至臨床，實(shí)現(xiàn)對(duì)危急病人的快速有效治療。

1.3 統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼分3 個(gè)部分共12 位，通過大寫英文字母和阿拉伯?dāng)?shù)字按特定順序排列表示。其中，第1 部分是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)碼，第2 部分是行政區(qū)劃代碼，第3 部分是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順序碼。按照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼具有唯一性。

根據(jù)WS363—2011《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》等標(biāo)準(zhǔn)，以居民電子健康卡為核心身份認(rèn)證的主索引信息，包括索引號(hào)、基本信息的管理，包括居民注冊(cè)服務(wù)、交叉索引服務(wù)、居民身份匹配引擎、隱私保護(hù)與安全模塊業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)功能，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)患者主索引在區(qū)域范圍的延伸擴(kuò)展。

1.4 前置服務(wù)器

前置服務(wù)器主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)的基于HL7 的消息交互和集成，通過電子病歷檢索XML Web Services 技術(shù)，實(shí)現(xiàn)異地電子病歷融合。通過電子居民健康卡號(hào)、請(qǐng)求者姓名、請(qǐng)求者機(jī)構(gòu)等信息，上傳電子健康檔案信息（包括門診信息、急診信息、住院病歷檔案以及檢驗(yàn)檢查報(bào)告信息等），并通過基于XML 的簡單響應(yīng)技術(shù)，將信息數(shù)據(jù)返回給查詢主體，各種就診的電子病歷檔案也得 以整合[2]。

1.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)安全方案

針對(duì)醫(yī)院特殊的應(yīng)用環(huán)境，建立全面的安全主動(dòng)防御機(jī)制，覆蓋物理、網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器、應(yīng)用及數(shù)據(jù)等領(lǐng)域[3]。設(shè)計(jì)遵循全方位防病毒思想，按照身份鑒別、安全認(rèn)證、訪問授權(quán)動(dòng)態(tài)化的策略，對(duì)運(yùn)用環(huán)境的安全和診斷中心平臺(tái)進(jìn)行安全防護(hù)。

針對(duì)操作系統(tǒng)安全和前置服務(wù)器，平臺(tái)中心收集終端上各種安全狀態(tài)信息，包括漏洞修復(fù)情況、病毒木馬情況、危險(xiǎn)項(xiàng)情況、配置及終端各種軟硬件信息等。通過集中管控部署下發(fā)的安全策略，終端和服務(wù)器具有漏洞修復(fù)、病毒木馬查殺、黑白名單、安全審計(jì)等多樣化的防護(hù)手段，從防黑加固、軟件和終端行為控制等多個(gè)層次建立防護(hù)網(wǎng)。

2 平臺(tái)協(xié)同功能

結(jié)合腦電診斷平臺(tái)需求，根據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范，研究開發(fā)基于集成思路的遠(yuǎn)程醫(yī)療腦電平臺(tái)，并且通過系統(tǒng)完善優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)目標(biāo)，為居民健康服務(wù)。

2.1 遠(yuǎn)程會(huì)診

遠(yuǎn)程會(huì)診適用于邀請(qǐng)方向受邀方申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診，受邀方接受申請(qǐng)，開展遠(yuǎn)程會(huì)診并出具診斷意見及報(bào)告的過程。主要功能如下。

（1）會(huì)診預(yù)約。若醫(yī)生判斷無法對(duì)當(dāng)前患者進(jìn)行有效診斷，可進(jìn)行會(huì)診預(yù)約，平臺(tái)支持申請(qǐng)單的填寫、會(huì)診申請(qǐng)?zhí)峤慌c修改、患者檔案傳送、會(huì)診申請(qǐng)的查詢等功能。

（2）會(huì)診管理。會(huì)診管理包括會(huì)診流程管理、常見臨床特征知識(shí)庫、會(huì)診服務(wù)效果評(píng)估、會(huì)診監(jiān)控以及會(huì)診報(bào)告模板管理等功能。

（3）會(huì)診服務(wù)。會(huì)診服務(wù)包括兒童健康體檢問詢記錄、體格檢查記錄、實(shí)驗(yàn)室記錄、疾病診斷、醫(yī)師間交互病情討論、醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、專家評(píng)估以及會(huì)診意見書等[4]。

2.2 遠(yuǎn)程腦電圖診斷

遠(yuǎn)程腦電圖診斷適用于邀請(qǐng)方向受邀方申請(qǐng)遠(yuǎn)程腦電診斷，受邀方接受申請(qǐng)，開展遠(yuǎn)程腦電診斷并出具診斷意見及報(bào)告的過程，以及合作內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)組成腦電圖中心對(duì)腦電的集中存儲(chǔ)、集中診斷和管理的過程[5]。基本功能如下。

（1）申請(qǐng)，具備申請(qǐng)單填寫、申請(qǐng)的提交與修改、診斷機(jī)構(gòu)查詢以及申請(qǐng)的查詢等功能。

（2）資料傳送與接收，具備不同資料的傳送與接收功能。

（3）圖像瀏覽、增強(qiáng)與分析，能夠?qū)υ紙D像進(jìn)行瀏覽、對(duì)比度增強(qiáng)、邊緣增強(qiáng)、病理特征提取、病理特征量化分析，能夠進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助診斷、基于圖像特征的圖像檢索等。

（4）質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)。包括腦電圖質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、技師評(píng)片、集體評(píng)片、報(bào)告書寫質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、診斷報(bào)告診斷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)等功能。

（5）診斷報(bào)告的發(fā)布、瀏覽與查詢功能。

（6）病例學(xué)習(xí)。為醫(yī)師提供一個(gè)學(xué)習(xí)、提高的平臺(tái)，特別是對(duì)于一些進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生，可以對(duì)其關(guān)心的報(bào)告進(jìn)行查詢?yōu)g覽并進(jìn)行對(duì)比學(xué)習(xí)與借閱。

（7）支持從標(biāo)準(zhǔn)DICOM 3.0 接口的影像設(shè)備或生理電系統(tǒng)獲取患者的腦電圖并存檔。

2.3 遠(yuǎn)程預(yù)約

搭建的平臺(tái)具備遠(yuǎn)程預(yù)約與轉(zhuǎn)診的協(xié)作能力。具體功能包括預(yù)約安排和預(yù)約管理。預(yù)約安排包括預(yù)約申請(qǐng)、患者檔案的提交、預(yù)約結(jié)果反饋，預(yù)約管理包括流程管理、預(yù)約記錄查詢以及預(yù)約服務(wù)評(píng)估等[6]。

2.4 遠(yuǎn)程雙向轉(zhuǎn)診

遠(yuǎn)程雙向轉(zhuǎn)診適用于合作婦幼保健院轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者的管理過程。功能主要包括上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。

2.4.1 上 轉(zhuǎn)

在各合作婦幼保健院建設(shè)有轉(zhuǎn)診模塊。就診者需要向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)師在計(jì)算機(jī)上填寫轉(zhuǎn)診單，信息系統(tǒng)在打印轉(zhuǎn)診單的同時(shí)，向平臺(tái)發(fā)出轉(zhuǎn)診指令，同時(shí)上傳該患者的健康檔案到平臺(tái)，備診醫(yī)療單位接診時(shí)調(diào)用。醫(yī)院接診時(shí)，憑就診者所持的轉(zhuǎn)診單，從平臺(tái)上調(diào)出該就診者的健康檔案備查[7]。

2.4.2 下 轉(zhuǎn)

秦皇島市婦幼保健院對(duì)于已經(jīng)治愈和處于康復(fù)階段的患者，根據(jù)符合的條件進(jìn)行下轉(zhuǎn)診操作?；颊呖梢赞D(zhuǎn)診到所在區(qū)域的婦幼保健院，憑借遠(yuǎn)程監(jiān)控進(jìn)行健康管理[8]。

3 結(jié)語

秦皇島市婦幼保健院遠(yuǎn)程腦電診斷平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目建成后碩果累累，實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)內(nèi)合作婦幼保健資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷、醫(yī)學(xué)電生理的信息共享，實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)婦幼衛(wèi)生單位與三甲醫(yī)院信息的互聯(lián)互通、調(diào)閱與管理[7]。平臺(tái)可以支撐協(xié)同醫(yī)療平臺(tái)范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)診、健康信息共享等，從而在相當(dāng)大程度上推動(dòng)醫(yī)療資源投入與配置的平衡，降低政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資源的重復(fù)投入，同時(shí)，相關(guān)惠民舉措也得以實(shí)施；促進(jìn)了基層?jì)D幼醫(yī)院發(fā)展，力圖通過引導(dǎo)策略逐步平衡醫(yī)療資源，改變大醫(yī)院擁擠不堪的狀況，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鮮有患者的尷尬境地[10]，切實(shí)推動(dòng)解決“看病貴、看病難”問題。

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的構(gòu)建與集成應(yīng)用是以科技促發(fā)展、惠民生的有效措施，是化解我國醫(yī)療資源分布不均的有效戰(zhàn)略途徑，對(duì)于解決我國現(xiàn)存的“看病難、看病貴”等問題具有重要價(jià)值，同時(shí)，也已發(fā)展成為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要抓手。然而，當(dāng)前關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展與應(yīng)用的基礎(chǔ)比較薄弱，特別是基層?jì)D幼保健院缺乏成套技術(shù)和運(yùn)營管理體系的支撐，使得遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)呈現(xiàn)出條塊化、孤島化等特征，影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療在更大范圍內(nèi)的應(yīng)用，制約了遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)的深入健康發(fā)展，因此，未來仍需持續(xù)加大投入和研究力度。