劉國(guó)存 鹿時(shí)剛

上頜骨缺損引起面部外形改變，而且口腔完整性遭到破壞，引起語(yǔ)音不清晰，咀嚼吞咽功能降低，極大地影響患者的日常生活，因此頜骨缺損的患者非常需要盡早盡快的進(jìn)行修復(fù)治療，贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損可以有效改善患者的咀嚼和語(yǔ)音功能，及時(shí)恢復(fù)患者腦血流[1]，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和心理健康，是一種經(jīng)濟(jì)、有效、可行的修復(fù)方法[2]。本研究應(yīng)用新方法制作的中空式贗復(fù)體，制作便捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，既可以及時(shí)修復(fù)上頜骨缺損，恢復(fù)口腔功能，又可以減少就診次數(shù)，滿足患者需要，現(xiàn)做如下介紹。

1.資料與方法

1.1 資料 選擇2018年1月至2021年4月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的單側(cè)上頜骨缺損修復(fù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜骨缺損范圍約2 cm×2 cm-5 cm×5 cm；（2）缺損時(shí)間大于兩個(gè)月；（3）余留牙有咬合關(guān)系；（4）口腔黏膜無(wú)潰瘍、紅腫及糜爛；（5）唾液清亮微粘性、口腔粘膜濕潤(rùn)、無(wú)口干癥狀；（6）上頜骨CT，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象；（7）全身狀況良好，無(wú)神經(jīng)精神疾?。唬?）醫(yī)從性良好，配合椅旁操作，方便復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床依從性差，不能完成研究的相關(guān)要求；（2）有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相應(yīng)要求，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并由患者或家屬簽署知情同意書。

符合條件的患者40例，文化程度小學(xué)至大學(xué)，用數(shù)字表法隨機(jī)分兩組，實(shí)驗(yàn)組20例，女性9例，男性11例，年齡24歲到64歲，平均年齡42.3歲；對(duì)照組20例，女性7例，男性13例，年齡25歲到62歲，平均年齡41.8歲，兩組無(wú)明顯差異，有可比性。

所有患者均由同一名口腔修復(fù)醫(yī)師接診，所有贗復(fù)體均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師制作，直至研究結(jié)束。實(shí)驗(yàn)組贗復(fù)體均按照新方法制作，對(duì)照組贗復(fù)體按傳統(tǒng)的方法制作，制作贗復(fù)體主要材料為上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠生產(chǎn)的夏用和常用紅蠟片、熱凝樹脂牙托粉、自凝樹脂牙托粉、紅色打樣膏、普通石膏、超硬石膏，賀利氏古莎齒科有限公司生產(chǎn)的藍(lán)色通用型藻酸鹽印模材料、拜耳牙、玻璃紙、天津圣獅力齒科材料廠U型12μm鍍鋁咬合膜。

1.2 方法

1.2.1 改良中空式贗復(fù)體制作方法 檢查頜骨缺損范圍及開口度，有張口受限時(shí)，鍛煉或手術(shù)使開口度大于2 cm。常規(guī)牙周潔治，拔除殘根，治療齲齒，修整伸長(zhǎng)牙、錯(cuò)位牙，預(yù)備卡環(huán)間隙和支托凹，用藻酸鹽印模材多次取模，逐漸堆出清晰的缺損腔頂端清晰的組織形態(tài)，用圍模灌注法灌制超硬石膏模型，修整模型，填無(wú)需利用的倒凹，除阻塞器側(cè)后方與蝶骨大翼處，缺損腔頂端均勻填1.5 cm石膏。

圖1 恒基托蠟型

圖2 堆積石膏牙槽嵴

在修整后的石膏牙槽嵴上鋪一層玻璃紙，玻璃紙大小要蓋住石膏牙槽嵴，邊緣在石膏邊緣外約2 mm；在玻璃紙上再鋪一層厚約1.5 mm蠟片，邊緣在玻璃紙邊緣外約2 mm，用蠟刀將玻璃紙上蠟邊緣與下層基托蠟小心燙在一起，使石膏塊、玻璃紙、上層蠟固定在蠟基托上，參考對(duì)側(cè)牙弓弧度和下頜牙弓弧度排牙，咬合接觸缺牙區(qū)只恢復(fù)到第一磨牙，基牙條件差的只能恢復(fù)到第二前磨牙[3]，見圖3A、3B。

圖3 A在石膏牙槽嵴上鋪玻璃紙

圖3 B排牙

修整蠟型，用雕刻刀將玻璃紙邊緣的上層蠟小心刮除，取出玻璃紙和石膏塊，義齒蠟牙和恒基托蠟型分離，見圖4A、圖4B。

圖4 A義齒蠟牙和恒基托蠟型分離

圖4 B石膏塊

將蠟牙部分和基托部分分開同時(shí)常規(guī)裝盒，充蠟，熱凝樹脂充填、開盒、拋光。在口內(nèi)牙尖交錯(cuò)位將兩部分正確復(fù)位，自凝樹脂粘接，試戴，檢查固位、穩(wěn)定，調(diào)，見圖5A、圖5B。

圖5 A制作完成的義齒部分和基托部分

圖5 B口內(nèi)正確復(fù)位粘接

1.2.2傳統(tǒng)贗復(fù)體制作方法 練習(xí)開口度、備牙、取模、灌模、制作模型、制作蠟基托、裝盒、制作恒基托，再取模、取咬合關(guān)系、上架、排牙、再裝盒、沖蠟、預(yù)估腭蓋厚度、熱處理、開盒、打磨、拋光、試戴。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 早接觸點(diǎn) 檢查不戴贗復(fù)體的咬合情況，讓患者自然咬合至牙尖交錯(cuò)位，觀察牙齒的位置和上下牙面的接觸情況，在健側(cè)選擇一對(duì)牙，這對(duì)牙可以將12μm厚的薄咬合紙咬緊，這對(duì)牙的接觸狀態(tài)作為檢查贗復(fù)體調(diào)前正中、前伸、側(cè)方早接觸的參考點(diǎn)。把贗復(fù)體正確就位后，將天津圣獅力齒科材料廠U型12μm鍍鋁咬合膜紅色面置向檢測(cè)面上，患者按要求咬合時(shí)，贗復(fù)體側(cè)咬合紙上透亮點(diǎn)為早接觸點(diǎn)。囑患者自然咬合，正中叩齒3下；更換咬合紙，囑患者由牙尖交錯(cuò)位滑向贗復(fù)體對(duì)側(cè)3下；更換咬合紙，囑患者由牙尖交錯(cuò)位滑向贗復(fù)體側(cè)3下；更換咬合紙，囑患者由牙尖交錯(cuò)位滑向前牙切緣向?qū)?下，記錄4張咬合紙上贗復(fù)體側(cè)早接觸點(diǎn)數(shù)。

1.3.2 咀嚼效率 咀嚼效率測(cè)定[4]，咀嚼物為65°恒溫干燥器烘干的花生米5 g（去皮、去胚芽），顆粒大小盡量均勻。測(cè)試者正常咀嚼20s后吐出，用清水漱凈口內(nèi)咀嚼殘?jiān)占谌萜髦?，用緩慢的自?lái)水在篩孔為2 mm直徑的篩子中反復(fù)沖洗，將剩在篩子中的粗花生米渣收集在紙片上，然后將盛著花生米渣的紙片放在65°恒溫干燥器中烘干，用天平稱烘干后花生米渣的重量，計(jì)算咀嚼效率。

1.3.3 語(yǔ)音清晰度判聽[5]在同一間治療室里無(wú)干擾的情況下，患者端坐位，口距麥克風(fēng)10 cm，自然放松，對(duì)普通話語(yǔ)音音節(jié)表逐字朗讀，由男、女各一名電視臺(tái)播音主持錄音。選擇以普通話為日常語(yǔ)言的人員作為判聽者，對(duì)錄音材料進(jìn)行判聽，對(duì)聽到的錄音以拼音形式進(jìn)行記錄，將記錄結(jié)果與普通話語(yǔ)音音節(jié)表逐一核對(duì)，計(jì)算語(yǔ)音清晰度。

1.3.4 戴用全口義齒吞咽功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為吞咽困難亞量表[6]（1）吞咽沒有異常記為0分（；2）吞咽有一定困難，吃飯、飲水緩慢記為2分（；3）進(jìn)食時(shí)明顯緩慢而且僅能吞咽某些特殊的食物記為4分，比如單一的或者攪碎的食物（；4）不能吞咽記為6分。0-2分評(píng)估為飲食正常，4-6分評(píng)估為不正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 13.0軟件，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者戴用贗復(fù)體調(diào)前的早接觸點(diǎn)數(shù)及戴用贗復(fù)體2周后咀嚼效率、語(yǔ)音清晰度值、吞咽功能正常例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料均采用n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

表1 兩組戴贗復(fù)體調(diào)前早接觸點(diǎn)數(shù)及戴贗復(fù)體2周后咀嚼效率、語(yǔ)音清晰度比較（±s）

表1 兩組戴贗復(fù)體調(diào)前早接觸點(diǎn)數(shù)及戴贗復(fù)體2周后咀嚼效率、語(yǔ)音清晰度比較（±s）

注：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，均P＜0.05

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表2 戴贗復(fù)體2周后吞咽功能例數(shù)比較（n，%）

3.討論

頜骨缺損主要由先天性因素如腭裂等和后天性因素如疾病等引起，其不同程度的影響患者的語(yǔ)言、咀嚼、吞咽、社交等功能，需要及時(shí)修復(fù)。目前頜骨缺損的修復(fù)方法主要有贗復(fù)體、骨移植、牽張成骨術(shù)、引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)、組織工程技術(shù)、中醫(yī)中藥和3D打印技術(shù)。骨移植中自體骨適合小面積骨缺損，同種異體移植會(huì)帶來(lái)終身免疫抑制的副作用，牽張成骨術(shù)價(jià)格高，而且用于三維重建困難。組織工程技術(shù)及引導(dǎo)骨組織再生膜技術(shù)尚處于實(shí)驗(yàn)階段，中醫(yī)中藥治療目前研究相對(duì)落后，3D打印技術(shù)的優(yōu)勢(shì)較為突出，正在深刻影響頜面部骨缺損修復(fù)和重建的治療水平，尚未推廣應(yīng)用。

贗復(fù)體是比較常用的修復(fù)上頜骨缺損的方法[7]，起到填充缺損、恢復(fù)面部外形、關(guān)閉口鼻腔交通和咬合重建的作用，對(duì)腭部惡性腫瘤，還可以包埋放射性粒子輔助術(shù)后放療，有效控制局部復(fù)發(fā)率[8]，具有早期、快速、可清潔、簡(jiǎn)便易行、可達(dá)到形態(tài)與顏色的匹配、修復(fù)過(guò)程受放療影響較小以及有利于觀察創(chuàng)面等優(yōu)點(diǎn)[5]。傳統(tǒng)贗復(fù)體的缺點(diǎn)較多，如療程長(zhǎng)、體積較大、舒適度欠佳、自潔作用較差、固位和穩(wěn)定不良等，近年來(lái)新型贗復(fù)體體積小、方便摘戴、固位力強(qiáng)、舒適美觀、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、維護(hù)方便的方向發(fā)展。本研究方法就是贗復(fù)體制作方法的創(chuàng)新，更能滿足患者需要。

研究中，選擇患者頜骨缺損的時(shí)間均大于2個(gè)月，因?yàn)檫^(guò)早不利于創(chuàng)面恢復(fù)，過(guò)晚容易引起瘢痕攣縮，加重面部畸形，不能盡早恢復(fù)生理功能；有張口受限時(shí)，通過(guò)鍛煉或手術(shù)使開口度大于2 cm，因?yàn)殚_口度小于2 cm時(shí)，將影響印模制取和修復(fù)體摘戴[9]。選擇患者頜骨缺損大于2 cm×2 cm，因?yàn)樘〔槐刈鲋锌帐节I復(fù)體[10]；取模時(shí)，利用藻酸鹽印模材，是因?yàn)樵逅猁}印模材取材方便、價(jià)格便宜，而且材料的性能符合需要，小的倒凹可以直接取模，大的倒凹可以先用10 mL空針管將調(diào)拌的流動(dòng)性好的藻酸鹽印模材注入倒凹，再取模；利用鍛絲卡環(huán)固位，是因?yàn)榇祟愙I復(fù)體在力學(xué)角度類似于懸臂梁，對(duì)基牙的負(fù)荷較重，因此應(yīng)首選有彈性的鍛絲卡環(huán)而非鑄造卡環(huán)來(lái)提供固位，以減輕基牙負(fù)擔(dān)[11]。修整模型，填無(wú)需利用的倒凹，除阻塞器側(cè)后方與蝶骨大翼處，缺損腔頂端均勻填1.5 cm石膏，是因?yàn)樾迯?fù)體阻塞器組織面，除在側(cè)后方和蝶骨大翼處保持與組織接觸外，頂端和鼻腔粘膜保持1-1.5 cm的空間，作為氣道和發(fā)音時(shí)的語(yǔ)音共鳴腔，阻塞器的高度一般為2-2.5 cm[3]；石膏牙槽嵴上的玻璃紙邊緣在石膏邊緣外2 mm，是因?yàn)檎辰訒r(shí)有2 mm寬度的粘接面積，既防止阻塞器部分透水透氣，保證了粘接強(qiáng)度又能使贗復(fù)體體積最小；在玻璃紙上再鋪一層蠟片，蠟片的邊緣在玻璃紙邊緣外約2 mm，這既容易使石膏塊、玻璃紙、上層蠟固定在蠟基托上，又方便將石膏塊、玻璃紙、上層蠟與基托蠟分離。

傳統(tǒng)方法制作贗復(fù)體，需要就診兩次取兩次模型，先后兩段時(shí)間裝兩次盒，在填膠之前預(yù)估腭蓋的高度，熱處理過(guò)程需要的時(shí)間在8 h以上，制作時(shí)間長(zhǎng)而且難以獲得腭蓋合適高度和均勻一致的基托。本研究新方復(fù)體的設(shè)計(jì)沒有改變，而實(shí)驗(yàn)組人工牙部分與基托部分在口內(nèi)準(zhǔn)確復(fù)位是此制作方法的關(guān)鍵，因此兩組贗復(fù)體在調(diào)前比較咬合關(guān)系作為本研究主要的觀察比較指標(biāo)，咬合早接觸或合干擾會(huì)影響患者咀嚼、情緒、肌肉功能。只有咬合關(guān)系恢復(fù)好，咀嚼效率才會(huì)高，咀嚼效率的高低代表咀嚼功能的大小，是衡量口腔修復(fù)體的修復(fù)效果的重要依據(jù)[12]。Umino等認(rèn)為語(yǔ)言清晰度是評(píng)價(jià)語(yǔ)音功能的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)[13]，吞咽困難評(píng)分可以衡量修復(fù)體恢復(fù)吞咽功能的程度，所以研究中以咀嚼效率、語(yǔ)音清晰度的恢復(fù)和吞咽困難評(píng)分作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者適應(yīng)贗復(fù)體2周后的咀嚼效率、語(yǔ)音清晰度的恢復(fù)和吞咽困難評(píng)分，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一側(cè)上頜骨缺失的患者初戴贗復(fù)體2周后，口內(nèi)組織已基本能適應(yīng)修復(fù)體，語(yǔ)音、咀嚼和吞咽等功能都基本穩(wěn)定。

患者戴用新方法制作的中空式贗復(fù)體和傳統(tǒng)方法制作的贗復(fù)體調(diào)前咬合關(guān)系檢查，記錄咬合早接觸點(diǎn)數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，結(jié)果P＜0.05，說(shuō)明使用新方法制作的中空式贗復(fù)體早接觸點(diǎn)數(shù)少，咬合關(guān)系恢復(fù)好，在制作中尺寸變化小。早接觸點(diǎn)數(shù)少需要的臨床調(diào)時(shí)間短，患者就診體驗(yàn)舒適，滿意度提高；患者適應(yīng)贗復(fù)體2周后，實(shí)驗(yàn)組咀嚼效率，語(yǔ)音清晰度，吞咽功能比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明戴用新方法制作的中空式贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損恢復(fù)口腔組織缺損效果好，口腔功能恢復(fù)快，臨床效果顯著。口腔功能恢復(fù)好，患者滿意度提高。

總之，新方法制作中空式贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損法制作中空式贗復(fù)體只需取一次模型，基托和義齒兩部分可同時(shí)裝盒制作，腭蓋能準(zhǔn)確得到合適高度，基托也能達(dá)到均勻一致的厚度，熱處理只需按照普通可摘義齒熱凝樹脂制作方式即可。新方法明顯簡(jiǎn)化了治療程序，減輕了技師的技術(shù)難度，而且因?yàn)橹恍枰淮螣崽幚?，基托厚度均勻，明顯減少了贗復(fù)體的尺寸變化，最大程度做到了中空，而且口內(nèi)牙尖交錯(cuò)位粘接，咬合關(guān)系恢復(fù)好。新方法制作的贗復(fù)體最大程度上恢復(fù)了解剖組織缺損，也最大程度恢復(fù)了口腔功能。

上頜骨缺損使原有的口鼻腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，口腔封閉性遭到破壞，不能形成完整的語(yǔ)音共鳴腔，主要影響的口腔功能是語(yǔ)音、咀嚼和吞咽功能。兩組贗有以下優(yōu)點(diǎn)：1、在傳統(tǒng)贗復(fù)體的制作流程上更新，減少了治療程序及就診次數(shù)，用新方法制作贗復(fù)體，患者只需就診2次就能佩戴贗復(fù)體，而常規(guī)做法需要4次以上才能佩戴贗復(fù)體，節(jié)省了診療和制作時(shí)間，減輕了技師的技術(shù)程度。2、基托厚薄均勻，不易漏水，不漏氣，較好的封閉口鼻腔，最大程度做到了中空，加強(qiáng)了固位力，提高了舒適度。新方法制作中空式贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損需要余留牙有咬合關(guān)系，臨床上頜骨缺損以余留牙有咬合關(guān)系的患者為主，即以趙銥民上頜骨缺損8分類中V類為主[10]，占85%以上。對(duì)于余留牙無(wú)咬合關(guān)系的患者，應(yīng)用磁性分段式贗復(fù)體更利于取模和固位[14]。在研究中沒有應(yīng)用軟襯，軟襯材料應(yīng)用于贗復(fù)體修復(fù)中可能會(huì)進(jìn)一步改善邊緣封閉及患者的舒適度[15-16]。