[摘要]目的：探討前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式對(duì)四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者創(chuàng)面修復(fù)、心理狀況的影響。方法：選取2019年5月-2020年9月期間于筆者醫(yī)院收治的84例四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，依據(jù)奇偶數(shù)法隨機(jī)將入組患者分配為觀察組和對(duì)照組，42例/組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式。對(duì)比兩組患者干預(yù)期間的二次植皮修復(fù)率、三次植皮修復(fù)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，干預(yù)前后的焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分，干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率和干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、二次植皮修復(fù)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者對(duì)臨床護(hù)理的總滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（P<0.05）。結(jié)論：采用前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式護(hù)理四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者可改善患者心理狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短住院時(shí)間，并提高臨床護(hù)理滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞]前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式;四肢;開(kāi)放性骨折;皮膚軟組織缺損;創(chuàng)面修復(fù);心理狀況

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）03-0168-04

Effects of Prospective Active Nursing Mode on Wound Repair and Psychological Status of Patients with Open Limbs Fractures and Soft Tissue Defects

ZHANG Qiong

（Department of Orthopedics，Liaoyang Central Hospital，Liaoyang 111000，Liaoning，China）

Abstract： Objective To explore the effects of prospective active nursing mode on wound repair and psychological status of patients with open limbs fractures and soft tissue defects. Methods A total of 84 patients with open limbs fractures and soft tissue defects admitted to the hospital from May 2019 to September 2020 were enrolled as the research objects. According to odd-even method， they were randomly divided into observation group and control group， 42 cases in each group. The control group was given routine nursing， while observation group was given prospective active nursing mode on basis of control group. The repair rates of the second and third skin graft during intervention， wound healing time， hospitalization time， scores of self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） before and after intervention， incidence of complications during intervention and nursing satisfaction after intervention were compared between the two groups. Results After intervention， SAS and SDS scores， repair rate of the second skin graft， wound healing time and hospitalization time in observation group were all lower than those in control group （P<0.05）， and score of overall satisfaction with clinical nursing was higher than that in control group （P<0.05）. During intervention， incidence of complications in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion The application of prospective active nursing mode in patients with open limbs fractures and soft tissue defects can improve their psychological status， reduce the occurrence of complications， promote wound repair， shorten hospitalization time and improve clinical nursing satisfaction.

Key words： prospective active nursing mode; limbs; open fracture; soft tissue defect; wound repair; psychological status

四肢開(kāi)放性骨折伴皮膚軟組織缺損患者由于皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，局部血運(yùn)異常，極容易發(fā)生創(chuàng)面感染，不但會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響骨折愈合，還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)和身體痛苦，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[1-2]。游離皮片或皮瓣移植修復(fù)術(shù)是四肢皮膚軟組織缺損患者常用的治療方式，但該類(lèi)手術(shù)效果與圍術(shù)期護(hù)理工作密不可分。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)面閉合困難、手術(shù)失敗、全身感染等，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[3]。因此，在臨床治療的同時(shí)實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施很有必要。前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式是依據(jù)患者的臨床問(wèn)題和病情需要，建立的一種以患者為核心的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理管理干預(yù)模式，可根據(jù)患者的病情發(fā)展制定科學(xué)性、針對(duì)性的護(hù)理方案，幫助患者解決臨床問(wèn)題，提高護(hù)理滿(mǎn)意度[4]，該護(hù)理模式已被研究表明在肝硬化和急診內(nèi)科護(hù)理中具有較好的應(yīng)用效果[5]，而在四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道?；诖?，本研究主要探討前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式對(duì)四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者創(chuàng)面修復(fù)、心理狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2019年5月-2020年9月于筆者醫(yī)院收治的84例四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有受試者全部知情且自愿參與該研究。由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字依據(jù)奇偶數(shù)法隨機(jī)將入組患者分配為觀察組和對(duì)照組，42例/組。比較兩組患者年齡、性別、受教育年限、受傷至救治時(shí)間、骨折原因等基線(xiàn)資料數(shù)據(jù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[6]中四肢開(kāi)放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有皮膚軟組織缺損者;②年齡18歲以上，均接受骨折手術(shù)和游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療者;③具備正常意識(shí)、認(rèn)知、溝通交流能力者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者;②有精神及認(rèn)知異常者;③存在肝腎功能異常、惡性腫瘤及腦部器質(zhì)性病變者;④臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理，主要包括健康教育、心理疏導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理以及飲食指導(dǎo)等，囑患者術(shù)后注意臥床休息，保持皮膚修復(fù)部位干燥、清潔，指導(dǎo)患者采取合適的體位，稍抬高患肢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式，方法如下—①前瞻性培訓(xùn)：由相關(guān)人員組織護(hù)理人員進(jìn)行前瞻性主動(dòng)護(hù)理的知識(shí)培訓(xùn)，提高其對(duì)前瞻性主動(dòng)護(hù)理的認(rèn)識(shí);重點(diǎn)講解臨床可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，不合格者重新學(xué)習(xí);②制定護(hù)理方案：依據(jù)臨床四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者臨床常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性分析，并制定可行的前瞻性主動(dòng)護(hù)理措施要點(diǎn)，合理安排護(hù)理人員和工作內(nèi)容;③具體護(hù)理的實(shí)施：皮膚評(píng)估與護(hù)理—護(hù)理人員對(duì)患者的四肢骨折情況和皮膚缺損程度進(jìn)行評(píng)估，預(yù)估術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的臨床問(wèn)題;清除皮膚紋理及組織缺損部位的污垢，剃凈毛發(fā)，確保備皮區(qū)的清潔;常規(guī)消毒和清洗患者缺損創(chuàng)面，避免對(duì)缺損部位進(jìn)行有創(chuàng)操作;心理干預(yù)—四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者往往情緒波動(dòng)較大，易出現(xiàn)較強(qiáng)的緊張、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通交流，給予患者多方面的關(guān)心愛(ài)護(hù)，鼓勵(lì)患者傾述自己的感受，了解患者個(gè)性及對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果的預(yù)期，依據(jù)每位患者的心理特點(diǎn)實(shí)施個(gè)性化心理疏導(dǎo)，對(duì)輕度焦慮、恐懼患者，進(jìn)行耐心地安慰和鼓勵(lì)，針對(duì)性疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒，詳細(xì)介紹皮瓣移植手術(shù)相關(guān)知識(shí)。增強(qiáng)患者治療信心和依從性;對(duì)情緒波動(dòng)較大的患者，鼓勵(lì)患者樂(lè)觀面對(duì)，并著重介紹既往治療成功病例，幫助患者建立術(shù)后恢復(fù)信心。同時(shí)注意關(guān)注患者心理變化，預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，避免患者出現(xiàn)較大情緒波動(dòng)。術(shù)后生活護(hù)理—術(shù)后為患者制定平衡飲食方案，告知患者食用高蛋白、高維生素食物，飲食宜清淡、易消化，注意保持大小便通暢;通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力等減輕患者傷口疼痛感，必要時(shí)使用止痛藥物干預(yù);協(xié)助患者采取正確的的體位，避免影響血液的正常流通，更換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少對(duì)傷口的外力碰撞和壓迫;每日觀察傷口處有無(wú)血運(yùn)障礙情況，加強(qiáng)夜間巡視，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理;并發(fā)癥預(yù)處理—根據(jù)患者的具體情況，護(hù)理人員應(yīng)具備預(yù)見(jiàn)能力，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前做好預(yù)防;如術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)注意對(duì)患者四肢創(chuàng)面的消毒和清潔，觀察皮瓣顏色、壓毛細(xì)血管反應(yīng)、測(cè)皮溫等評(píng)估皮瓣的血液循環(huán)情況，必要時(shí)合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染。同時(shí)協(xié)助患者在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)肢體功能鍛煉，指導(dǎo)患者積極預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)自我保護(hù)，避免傷口出血、再損傷等;及時(shí)處理患者反饋問(wèn)題—護(hù)理期間應(yīng)告知患者在身體異常、不舒服或?qū)ψo(hù)理不滿(mǎn)意的地方可及時(shí)提出，收到患者反饋意見(jiàn)后要立即處理，從“患者”出發(fā)幫助解決臨床問(wèn)題，全面做到“以患者為中心”。兩組干預(yù)時(shí)間均為14 d，術(shù)后通過(guò)電話(huà)或門(mén)診形式對(duì)患者隨訪(fǎng)1個(gè)月，記錄患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面修復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者的二次植皮修復(fù)率、三次植皮修復(fù)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.2 心理狀況：①焦慮：采用焦慮自評(píng)量表[7]（Self-rating anxiety scal， SAS）評(píng)估患者干預(yù)前后焦慮狀態(tài)，SAS包含20個(gè)反映焦慮主觀感受的條目，每項(xiàng)采用1～4級(jí)評(píng)分?？偡衷礁?，表示焦慮越嚴(yán)重;②抑郁：采用抑郁自評(píng)量表[8]（Self-rating depression scale， SDS）評(píng)估患者干預(yù)前后抑郁狀態(tài)，SDS包含20個(gè)反映抑郁主觀感受的條目，得分越高，說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組在護(hù)理期間出現(xiàn)的感染、壓瘡、血管危象、皮瓣水腫、創(chuàng)面滲血等并發(fā)癥例數(shù)，計(jì)算兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.4 護(hù)理滿(mǎn)意度：在干預(yù)后，參考文獻(xiàn)[9]并結(jié)合本院自制的《護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表》對(duì)臨床護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估，該量表評(píng)估內(nèi)容主要包括就醫(yī)環(huán)境（25分）、基礎(chǔ)護(hù)理（25分）、專(zhuān)業(yè)技能（25分）、服務(wù)態(tài)度（25分）四個(gè)方面內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高表示滿(mǎn)意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)指標(biāo)用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分等計(jì)量指標(biāo)采用“xˉ±s”表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面修復(fù)情況對(duì)比：兩組均隨訪(fǎng)1個(gè)月，患者無(wú)失訪(fǎng)情況出現(xiàn)。觀察組患者二次植皮修復(fù)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較：干預(yù)后，兩組患者SAS及SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且干預(yù)后觀察組患者的SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：干預(yù)期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率26.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者的臨床護(hù)理滿(mǎn)意度比較：干預(yù)后，觀察組患者對(duì)臨床護(hù)理的總滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

四肢開(kāi)放性骨折多發(fā)生于交通事故和重大外傷后，常伴有皮膚軟組織缺損情況出現(xiàn)，若不能得到較好的治療和護(hù)理可導(dǎo)致傷口加大、加深，出現(xiàn)感染等，影響骨折和創(chuàng)面修復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此，積極采取有效的護(hù)理措施對(duì)于促進(jìn)皮膚軟組織缺損患者創(chuàng)面修復(fù)和身心健康具有重要的臨床意義。前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，注重以患者為中心，主要依據(jù)患者預(yù)見(jiàn)性的臨床問(wèn)題而制定出全面化、個(gè)性化和專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理方案[11]。前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式可根據(jù)患者的病情發(fā)展和術(shù)后恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案，幫助患者避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提升臨床護(hù)理質(zhì)量和滿(mǎn)意度。但目前，前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式在四肢開(kāi)放性骨折伴皮膚軟組織缺損患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明觀察組前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式的實(shí)施明顯改善了患者的不良心理狀況。由于觀察組采用的前瞻性主動(dòng)護(hù)理對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行前瞻性分析，通過(guò)加強(qiáng)與患者溝通、鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受和密切關(guān)注其心理特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施了預(yù)見(jiàn)性和個(gè)性化的心理干預(yù);其中講解皮瓣移植手術(shù)相關(guān)知識(shí)以提高患者認(rèn)知，介紹手術(shù)成功案例以提高患者治療和恢復(fù)信心，進(jìn)而幫助患者舒緩了心理壓力，使患者焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面心理得以改善[12-13]。

任何手術(shù)都存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，四肢皮膚軟組織缺損患者術(shù)后常容易出現(xiàn)創(chuàng)面感染、血管危象、皮瓣血腫等并發(fā)癥，其中感染和血管危象的預(yù)防尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組;觀察組二次植皮修復(fù)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，臨床護(hù)理總滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，可見(jiàn)觀察組經(jīng)護(hù)理干預(yù)后明顯減少了二次植皮修復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了創(chuàng)面恢復(fù)，且縮短了住院時(shí)間，提高了臨床護(hù)理滿(mǎn)意度。分析其原因主要在于：前瞻性主動(dòng)護(hù)理措施中護(hù)理人員從預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的角度出發(fā)，密切關(guān)注患者的臨床問(wèn)題和特征，通過(guò)全面、綜合的前瞻性分析和判斷，提前預(yù)知血管危象、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，密切關(guān)注患者創(chuàng)面血運(yùn)和感染情況，出現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)和處理，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14];同時(shí)為患者提供了安全、全面、個(gè)體化、有序的護(hù)理服務(wù)，真正做到“以患者為中心”，尤其是飲食干預(yù)及并發(fā)癥預(yù)防措施中對(duì)患者創(chuàng)面的精心護(hù)理，促使其創(chuàng)面閉合，減少了患者再手術(shù)次數(shù)，降低了二次植皮修復(fù)率，提高了患者對(duì)臨床護(hù)理的滿(mǎn)意度[15]。此外，在四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式的臨床實(shí)施過(guò)程中，仍需要注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和健康教育，以此拉近醫(yī)患距離，并提高患者的治療信心和護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，采用前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式護(hù)理四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者可改善患者心理狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短住院時(shí)間，并提高臨床護(hù)理滿(mǎn)意度。

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[12]林惠，姚木蘭，黎揚(yáng)麗，等.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)游離皮瓣移植修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損的效果分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（8）：1050-1052.

[13]武艷云，趙輝.精細(xì)化護(hù)理模式在穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損的應(yīng)用研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（22）：2745-2748.

[14]吉潤(rùn)芷，王艷，王鹿婷，等.前瞻性護(hù)理在高血壓性腦出血偏癱病人中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2020，25（9）：635-636.

[15]張潔，楊李樺，李俊梅，等.醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)皮膚牽張器閉合脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損患者的效果評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué)，2018，30（12）：1864-1868.

[收稿日期]2020-03-12

本文引用格式：張瓊.前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式對(duì)四肢開(kāi)放性骨折并皮膚軟組織缺損患者創(chuàng)面修復(fù)及心理狀況的影響研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（3）：168-171.