于揚 張波 余揚 喬星 董祥林

[摘要]目的：探討分析聯合組織皮瓣多層次修補重建成人膀胱外翻腹壁缺損的可行性和臨床治療效果，為臨床解決類似問題提供可借鑒的方法。方法：總結2013年6月-2020年1月收治的12例首治成年先天性完全性膀胱外翻患者，腹壁缺損處均采用腹部深筋膜皮瓣聯合腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣分層修補的治療，轉移皮瓣面積為9 cm×11 cm～13 cm×15 cm。結果：臨床治療12例首治成年膀胱外翻患者，轉移皮瓣均成活良好，腹壁重建強度足夠，外形恢復滿意。結論：成年首治先天性完全性膀胱外翻患者采取多種皮瓣多層次修補重建腹壁，強度和外形滿意，效果可靠。

[關鍵詞]成人;膀胱外翻;腹壁缺損;腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣;腹壁重建

[中圖分類號]R628? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）03-0064-03

Effectiveness Analysis of Reconstruction of Absence of Abdominal Wall with Multi-layer Tissue Flaps in Adult Bladder Exstrophy

YU Yang1，ZHANG Bo2，YU Yang1，QIAO Xing1，DONG Xianglin1

（1.Department of Plastic Surgery;2.Department of Burns，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To investigate and analyze the feasibility and clinical effect of multi-layer reconstruction of absence of abdominal wall of adult bladder exstrophy with flaps， and to provide a reference method for clinical treatment of similar problems. Methods To summarize 12 adult patients with congenital complete bladder exstrophy were initial treatment from June 2013 to January 2020， all abdominal wall defect were treated with multi-layer reconstruction of the shallow flap pedicled by the deep abdominal fascia and the deep joint aponeurosis flap composed by anterior sheath of rectus abdominis - aponeurosis of external oblique. The area of transferred flap was 9 cm×11 cm to 13 cm×15 cm. Results Abdominal wall reconstruction of 12 cases cured well with sufficient strength and satisfactory appearance recovery. Conclusion The? multi-layer reconstruction of absence of abdominal wall of congenital complete bladder exstrophy in adults by multiple flaps could get satisfactory appearance， sufficient strength and reliable effect in initial treatment.

Key words： adult; bladder exstrophy; absence of abdominal wall; joint aponeurosis flap composed by anterior sheath of rectus abdominis and aponeurosis of external oblique; reconstruction of abdominal wall

先天性膀胱外翻是一種罕見而嚴重的泌尿系統(tǒng)畸形，主要表現為下腹壁正中皮膚軟組織缺損，雙側腹直肌分離，恥骨聯合分裂，膀胱前壁分裂，膀胱黏膜呈充血水腫的炎癥表現，整個膀胱黏膜外翻并疝出于腹壁，膀胱壁層增厚變硬等。成年的膀胱外翻患者因長期持續(xù)的膀胱炎癥，局部常發(fā)生癌變。標準的膀胱外翻修復方法要求達到：①還納或切除外翻的膀胱;②修復腹壁缺損;③最大程度恢復控尿功能;④防止上尿路返流及感染保全腎功能;⑤腹壁及外生殖器形態(tài)恢復;⑥盡可能恢復性功能[1]。本次主要分析膀胱外翻伴隨的腹壁缺損的修復重建，其中腹壁缺損的修復及外生殖器形態(tài)和功能的恢復是此次臨床治療的主要目標。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以筆者醫(yī)院泌尿外科2013年6月-2020年1月收治的12例先天性完全性膀胱外翻腹壁缺損成人患者作為研究對象。與整形科聯合手術，對12例患者均應用多組腹部深筋膜為蒂皮瓣聯合腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣多層修補的治療方案。男8例，女4例;年齡18～46歲，平均年齡32歲;均為首次手術者，均伴有恥骨型尿道上裂及尿失禁;修復腹壁缺損面積9 cm×11 cm～13 cm×15 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設計：為修復膀胱外翻處切除后腹壁缺損，恢復正常腹壁外形及保護腹部腸管和盆腔臟器的生理功能，故設計多組帶蒂下腹部深筋膜皮瓣聯合腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣。在切口兩側設計兩對深筋膜皮瓣，較大皮瓣9 cm×11 cm～13 cm×15 cm，較小皮瓣3 cm×5 cm～4 cm×6 cm，擬行雙側筋膜組織瓣形成腹壁后鞘，故設計腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜復合體的肌筋膜皮瓣9 cm×11 cm～13 cm×15 cm。

1.2.2 手術主要過程：患者全麻，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。切除病變膀胱、腸代膀胱、腸吻合、腹壁右側造瘺;沿腹壁設計線切開，沿深筋膜深層分離，掀起皮瓣，暴露腹直肌前鞘和部分腹外斜肌腱膜，再次根據腹壁缺損大小，設計雙側筋膜組織瓣大小9 cm×11 cm～13 cm×15 cm，因造瘺口選擇在右側腹壁，左側筋膜組織瓣較右側大，形成腹直肌前鞘連接部分腹外斜肌腱膜、蒂在腹股溝的腱膜前鞘筋膜組織瓣，保留部分腹直肌前鞘，翻轉向外側，與腹外斜肌腱膜斷端縫合重新形成完整的腹外斜肌腱膜;縫合中上腹切口后，將聯合筋膜瓣向內側翻轉重疊縫合于腹壁缺損區(qū)，左側腱膜瓣面積較大先修補缺損，右側腱膜瓣疊加加固，轉移深筋膜皮瓣覆蓋聯合筋膜瓣。女性患者，則轉移下方較小的皮瓣形成陰阜和陰道外上壁;而男性患者，轉移下方較小的皮瓣形成陰莖上皮膚，再縫合陰莖海綿體、包皮瓣及分裂的龜頭形成尿道。

2? 結果

本研究共完成12例成年、首治的先天性完全性膀胱外翻病例。其中11例腹壁缺損獲得一期愈合，皮瓣成活良好，外陰外形良好;1例患者出現皮瓣遠端的皮膚壞死，通過換藥后局部延遲愈合。本組12例患者總共隨訪（3～48個月），平均6個月。全部膀胱外翻切除，腸代膀胱順利，腹壁尿道造瘺成功，無切口裂開，腹壁尿道造瘺口尿液流出良好，無尿路梗阻，亦無反復尿路感染報告。部分患者接受二次手術，由泌尿外科進一步解決生殖器外形及改善控尿功能。

3? 典型病例

某女，年齡46歲，主訴：腹壁不完整伴漏尿46年伴異味，診斷：先天性膀胱外翻，膀胱鱗狀細胞癌，治療方法：膀胱全切+回腸代膀胱+尿道重建+腹壁造瘺（BRICKER手術）+腹壁和會陰重建（腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣轉移+腹部深筋膜皮瓣轉移+會陰部筋膜皮瓣轉移），手術順利進行，術后恢復良好。見圖1～3。

4? 討論

4.1 膀胱外翻腹壁缺損修復中的原則：Brian A[2]曾詳細介紹了其治療的116例膀胱外翻腹壁缺損患者。其中采用直接縫合法、Z改形法、以旋髂淺動脈為蒂的髂腹股溝皮瓣法（軸型皮瓣法）[3]、M形皮瓣法、推進皮瓣法及擴張的推進皮瓣法等多種個體化選擇修補腹壁缺損。術后隨訪患者對腹壁形態(tài)的滿意率達96%，得出修復腹壁缺損的最好選擇是采用整形外科手段。文中這12例成年患者，不僅手術修復復雜困難，而且腹壁切口愈合受眾多因素影響，主要是以下5點：①外翻的膀胱黏膜因局部瘢痕組織明顯，直接復位縫合后切口張力較大;②術后的輕微活動即可明顯增加腹壓，進一步增加切口張力;③大部分成年的膀胱外翻病例還伴隨有膀胱黏膜癌變，需要擴大切除范圍的情況;④同時腸代膀胱、腹壁造瘺重建尿路通道，手術復雜創(chuàng)傷較大;⑤腹壁全層缺損，需要盡可能恢復其結構和張力。因此，只有應用血運良好的肌筋膜皮瓣和深筋膜皮瓣進行腹壁缺損的修復，才能良好修復膀胱外翻的腹壁缺損，保證重建后的腹壁有足夠的張力，減少術后腹部切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，多層修補和重建腹壁、外陰，方能達到更加牢固的腹壁缺損修復、較好的腹壁和外陰外形的要求。利用周圍或鄰近具有結構致密、抗拉力強等特點的組織修復，才能杜絕術后的下腹壁切口疝。

4.2 本文手術方式的優(yōu)缺點

4.2.1 優(yōu)點：①腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣聯合多組帶蒂深筋膜皮瓣的手術設計基本符合解剖學復位的要求，同時對原有腹壁無致命性破壞，不易造成供區(qū)和受區(qū)術后腹壁切口疝的發(fā)生[4];②此方案盡可能利用腹部組織，修補腹壁缺損，破壞相對較小，操作難度相對降低，可縮短腹壁缺損的修復時間，減少術中出血，較穿支皮瓣、游離皮瓣等手術時間縮短，同時較人工補片花費少，降低患者及其家庭經濟負擔;③即使失敗，也有利用股前外側肌、闊筋膜張肌、陰股溝皮瓣、人工補片等其他方法修復的機會[5-6];④多組深筋膜皮瓣血運可靠，符合腹壁多層次修復的要求，術后腹壁外形良好;⑤多組皮瓣利于外陰成形，術后女性外形飽滿，恢復效果較好，男性也可重建下腹部外形，不易產生高位漏尿的嚴重并發(fā)癥。

4.2.2 缺點：兒童期膀胱外翻患者可通過拉攏恥骨聯合實現腹壁缺損的修復重建[7-8]，但成人年齡越大，因長期慢性炎癥刺激，局部惡變幾率增大，切除范圍增大，修復越困難、越復雜，部分病例已無根治的可能，此方案可作為姑息性治療方案。

4.3 術中并發(fā)癥原因分析：1例皮瓣遠端發(fā)生表皮壞死，范圍較小，經過換藥后愈合，考慮原因：①與患者男性，腹壁皮膚相對緊張，術中可能損傷筋膜層，筋膜層與脂肪層分離，縫合過緊，影響皮瓣遠端皮膚血運;②術后腹脹等原因導致腹部切口張力增大;③皮瓣下方積血，影響皮瓣遠端血運。

4.4 小結：完全性膀胱外翻是一種罕見、復雜并且嚴重的泌尿生殖系統(tǒng)畸形，可采用多種修復方法修復，各種修復方法均有其優(yōu)缺點，解剖學復位難度很大，腹直肌前鞘-腹外斜肌腱膜瓣聯合深筋膜皮瓣可作為成年、首治完全性膀胱外翻的治療選擇！

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[收稿日期]2020-12-16

本文引用格式：于揚，張波，余揚，等.聯合組織皮瓣多層次修補重建成人膀胱外翻腹壁缺損的效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（3）：64-66.